李 亮,張繼偉,孫文浩,王 廣,田 甜,于 淼

機(jī)械取栓術(shù)因其可以快速改善血管閉塞狀態(tài),有效改善傳統(tǒng)靜脈溶栓治療的效果,提高血管再通率,降低病人死亡率和致殘率[1],目前已成為急性缺血性腦卒中的主要外科治療手段。雖然機(jī)械取栓再通率高,安全性佳,但仍可能存在如腦高灌注損傷、血管再閉塞等相關(guān)并發(fā)癥,且隨著時間延長,顱內(nèi)出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也有所增加[2],因此有必要構(gòu)建一個關(guān)于急性腦卒中機(jī)械取栓術(shù)后病人癥狀性腦出血的預(yù)測模型,為腦出血的預(yù)防和治療提供必要的理論支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共納入2017-2020年于我院就診的急性腦卒中行機(jī)械取栓術(shù)的病人156例,根據(jù)術(shù)后22～36 h內(nèi)是否發(fā)生癥狀性腦出血分為出血組(n=17)和未出血組(n=139),并收集所有病人性別、年齡、基礎(chǔ)疾病等臨床資料。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)臨床診斷符合急性缺血性腦卒中[3],且為大動脈閉塞,30歲<年齡<90歲;(2)不符合靜脈溶栓指征直接取栓的病人;(3)發(fā)病到治療時間為:前循環(huán)≤6 h;(4)靜脈溶栓治療效果不明顯者;(5)病人及其家屬知曉本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病,如心腎功能不全、免疫系統(tǒng)疾病、臟器功能衰竭等;(2)入組前2個月內(nèi)存在手術(shù)史;(3)CT示顱內(nèi)出血或大面積新發(fā)腦梗死者;(4)活動性出血或明顯出血傾向者;(5)對造影劑過敏者。

1.3 觀察指標(biāo) (1)臨床一般資料:根據(jù)病例系統(tǒng),收集病人的臨床一般資料,包括病人性別、年齡、既往史、栓塞部位、入院NIHSS評分、機(jī)械取栓的次數(shù)等。(2)隨訪資料:根據(jù)資料收集表收集病人術(shù)后22～36 h內(nèi)隨訪情況,觀察病人是否出現(xiàn)癥狀性腦出血。癥狀性腦出血判定標(biāo)準(zhǔn):術(shù)后22～36 h行頭顱CT檢查,觀察是否發(fā)生癥狀性腦出血,參照ECASS Ⅲ[4]標(biāo)準(zhǔn)將癥狀性腦出血定義為CT檢查示腦出血,NIHSS評分≥4分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和多因素logistic回歸分析,通過MedCalcV18.06.12軟件構(gòu)建受試者工作特征曲線(ROC)并計(jì)算曲線下面積(AUC)進(jìn)行模型分析。

2 結(jié)果

2.1 2組病人臨床一般資料的比較 2組間年齡、空腹血糖、糖化血紅蛋白、心房顫動(房顫)、術(shù)前NIHSS評分、取栓次數(shù)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05～P<0.01),性別、高血壓、糖尿病、高脂血癥、血管閉塞部位、術(shù)前靜脈溶栓治療、術(shù)后ASPECT評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表1 2組病人臨床一般資料的比較

2.2 預(yù)測模型構(gòu)建 將未出血組和出血組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的6個變量納入logistic回歸分析,結(jié)果顯示:空腹血糖、糖化血紅蛋白、房顫、NIHSS評分、取栓次數(shù)為急性腦卒中病人行機(jī)械取術(shù)后22～36 h內(nèi)發(fā)生癥狀性腦出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.01)(見表2)。

表2 逐步多因素二元logistic回歸

2.3 預(yù)測模型分析 根據(jù)二元logistic回歸分析,將5個獨(dú)立危險(xiǎn)因素構(gòu)建ROC曲線,結(jié)果顯示,空腹血糖≥5.55 mmol/L,糖化血紅蛋白≥6.15%,存在房顫,NIHSS評分≥11.50分,取栓次數(shù)≥2.5次時,急性腦卒中機(jī)械取栓后病人22～36 h內(nèi)出現(xiàn)癥狀性腦出血風(fēng)險(xiǎn)增加。此時NIHSS評分的敏感度(94.40%)、取栓次數(shù)的特異度(92.50%)最高(P<0.01)(見圖1、表3)。

表3 急性腦卒中機(jī)械取栓后癥狀性腦出血預(yù)測模型

3 討論

急性缺血性腦卒中因其發(fā)病率高、致殘致死率高,已成為我國成人死亡的最主要原因之一。臨床上的主要治療手段是發(fā)病4.5 h內(nèi)給予靜脈溶栓,盡可能短時間內(nèi)使已閉塞的血管再通,挽救缺血半暗帶組織[5]。但靜脈溶栓存在時間窗較窄,血管再通率低,治療效果不佳,病人獲益率較低等不足[6]。而機(jī)械取栓可以通過影像直接剝離栓子,實(shí)現(xiàn)血管再通,進(jìn)一步擴(kuò)大了病人入院救治的時間窗,為更多病人提供治療機(jī)會,并顯著提升血管再通率,改善病人臨床預(yù)后,目前已逐步得到了廣泛應(yīng)用[7-8]。但相關(guān)研究[9-10]表明,機(jī)械取栓術(shù)有可能會增加急性腦卒中病人出血性轉(zhuǎn)歸不良的風(fēng)險(xiǎn),因此有必要構(gòu)建一個關(guān)于急性腦卒中機(jī)械取栓術(shù)后病人癥狀性腦出血的預(yù)測模型,為腦出血的預(yù)防和治療提供必要的理論支持。

本研究共納入年齡、性別、高血壓病史、糖尿病病史等13個因素作為可能的預(yù)測因素。根據(jù)病例系統(tǒng)及隨訪資料,收集病人的臨床資料,以機(jī)械取栓術(shù)后22～36 h內(nèi)出現(xiàn)癥狀性腦出血為結(jié)局。將單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的6個變量納入logistic回歸分析,結(jié)果顯示:空腹血糖、糖化血紅蛋白、房顫、NIHSS評分、取栓次數(shù)為急性腦卒中病人行機(jī)械取術(shù)后22～36 h內(nèi)發(fā)生癥狀性腦出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。通過MedCale軟件構(gòu)建ROC曲線并計(jì)算AUC進(jìn)行模型分析,結(jié)果顯示:空腹血糖≥5.55 mmol/L,糖化血紅蛋白≥6.15%,存在房顫,NIHSS評分≥11.5分,取栓次數(shù)≥2.5次時,急性腦卒中機(jī)械取栓后病人22～36 h內(nèi)出現(xiàn)癥狀性腦出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。其構(gòu)建的模型下面積明顯大于其他5個單獨(dú)變量(P<0.01),說明構(gòu)建的預(yù)測模型具有較好的預(yù)測效果。

本研究通過對156例急性腦卒中性機(jī)械取栓術(shù)后進(jìn)行跟蹤隨訪發(fā)現(xiàn):術(shù)后22～36 h內(nèi)出現(xiàn)癥狀性腦出血者共17例(10.9%),這與王瑞等[11-12]的研究結(jié)果相似。logistic回歸分析結(jié)果顯示:空腹血糖、糖化血紅蛋白、房顫、NIHSS評分、取栓次數(shù)均為急性腦卒中病人行機(jī)械取術(shù)后22～36 h內(nèi)發(fā)生癥狀性腦出血的危險(xiǎn)因素。即病人空腹血糖越高、糖化血紅蛋白越高、出現(xiàn)房顫、NIHSS評分越高、取栓次數(shù)越多,急性腦卒中病人機(jī)械取栓術(shù)后22～36 h內(nèi)出現(xiàn)癥狀性腦出血的概率就越大。

空腹血糖和糖化血紅蛋白均反映病人的血糖情況,當(dāng)大動脈血管閉塞發(fā)生急性腦卒中發(fā)生時,機(jī)體高血糖狀態(tài)促進(jìn)機(jī)體糖原進(jìn)行無氧酵解,乳酸等酸性物質(zhì)堆積,使機(jī)體酸性增加,抑制機(jī)體各種酶的活性,并促進(jìn)線粒體形態(tài)功能改變及其凋亡[13],并通過增加氧自由基加重病灶損傷,導(dǎo)致腦出血風(fēng)險(xiǎn)增加[14]。同時,當(dāng)機(jī)體缺氧時,由于血管內(nèi)膜完整性被破壞,血管通透性增加,紅細(xì)胞外滲也會導(dǎo)致病人空腹血糖、糖化血紅蛋白增加。

附在心房的栓子隨著房顫脫落后可隨體循環(huán)進(jìn)入腦血管導(dǎo)致腦栓塞,造成心源性腦栓塞。血管被栓塞后,血管壁缺氧缺血壞死導(dǎo)致功能障礙,遠(yuǎn)端血供中斷,當(dāng)機(jī)械取栓治療、血供恢復(fù)后,可能會在壞死管壁處出現(xiàn)滲血或出血[15]。同時,隨著取栓后一些微小栓子可隨血液發(fā)生移位,可能導(dǎo)致更大面積的腦梗死,缺氧缺血狀態(tài)進(jìn)一步加重血管內(nèi)膜的損傷,加劇紅細(xì)胞外滲,從而導(dǎo)致腦出血的風(fēng)險(xiǎn)增加[16]。

NIHSS評分表示卒中后神經(jīng)功能缺損,分?jǐn)?shù)越高表示神經(jīng)缺損越嚴(yán)重。入院時NIHSS評分越高,表明急性缺血性卒中大血管閉塞的風(fēng)險(xiǎn)越高,即缺血缺氧癥狀明顯,此時進(jìn)行機(jī)械取栓后,極易引起大腦再灌注損傷,導(dǎo)致氧化應(yīng)激反應(yīng)及炎癥反應(yīng)出現(xiàn),破壞血腦屏障,導(dǎo)致顱內(nèi)出血[17]。

取栓次數(shù)增加有可能進(jìn)一步破壞血管內(nèi)膜,使血管損傷加重,引起繼發(fā)性血栓形成,造成血管出血或再閉塞。當(dāng)取栓恢復(fù)血供后,側(cè)支循環(huán)不良的病人可能出現(xiàn)局部灌注過度,血管壓力增加,導(dǎo)致紅細(xì)胞外滲,引發(fā)出血[18]。

綜上所述,空腹血糖、糖化血紅蛋白、房顫、NIHSS評分、取栓次數(shù)均可作為急性腦卒中病人行機(jī)械取術(shù)后癥狀性腦出血的預(yù)測指標(biāo)?？梢詭椭t(yī)護(hù)人員盡早預(yù)防并識別潛在的顱內(nèi)出血,提高病人生命質(zhì)量。本研究的局限性:本研究作為單中心研究,可能存在一定的結(jié)果偏倚,后期可進(jìn)行多中心研究,增加樣本量,增加結(jié)果的準(zhǔn)確度。