時(shí)學(xué)秀,張曉娟,孫利敏,贠文晶,孫同文

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 綜合ICU,河南 鄭州 450052;2.河南省重癥醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,河南 鄭州 450052;3.河南省重癥醫(yī)學(xué)工程研究中心,河南 鄭州 450052;4.鄭州市膿毒癥重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,河南 鄭州 450052)

發(fā)熱伴血小板減少綜合征(severe fever with thrombocytopenia syndrome,SFTS)是由新型布尼亞病毒(severe fever with thrombocytopenia syndrome Bunya virus,SFTSV)感染引起的以發(fā)熱、血小板和白細(xì)胞減少為特征的急性傳染病[1],蜱蟲(chóng)為主要傳播媒介,接觸貓、狗或患者血液體液、氣溶膠也可致病[2-3]。SFTS病死率較高,雖國(guó)內(nèi)近10年已從10.58%降至5.07%[4],但合并多器官功能障礙及中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累者仍高達(dá)44.7%[5]。酶聯(lián)免疫吸附(enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA)和實(shí)時(shí)熒光聚合酶鏈反應(yīng)(polymerase chain reaction,PCR)是目前對(duì)SFTSV常用的檢測(cè)方法,但都是臨床診斷背景已知前提下的驗(yàn)證性檢測(cè),無(wú)法檢測(cè)未知病原體,對(duì)SFTS非高發(fā)地區(qū)不適用。宏基因組高通量測(cè)序(metagenomic next-generation sequencing,mNGS)通過(guò)對(duì)臨床樣本的DNA或RNA進(jìn)行鳥(niǎo)槍法測(cè)序,可無(wú)偏倚地檢測(cè)多種病原微生物(包括細(xì)菌、真菌、病毒、寄生蟲(chóng)),現(xiàn)廣泛應(yīng)用于感染性疾病病原體的檢測(cè)[6],但目前鮮有該技術(shù)在SFTS應(yīng)用中的報(bào)道。本研究對(duì)通過(guò)mNGS技術(shù)診斷的8例SFTS患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析,總結(jié)其臨床特征并探討mNGS在SFTS中的診斷價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

通過(guò)病案檢索查到2010年1月至2022年10月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院共收治SFTS患者10例,排除2例為當(dāng)?shù)蒯t(yī)院用ELISA法診斷且為疾病恢復(fù)期患者,余8例均通過(guò)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院mNGS技術(shù)診斷(鄭州市為非高發(fā)地區(qū),鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院未開(kāi)展診斷SFTS的ELISA及PCR法檢測(cè)),收集該8例患者臨床資料并進(jìn)行回顧性分析。診斷標(biāo)準(zhǔn)按照衛(wèi)生健康委發(fā)布SFTS防治指南2010版[7],除具備典型臨床表現(xiàn)外,同時(shí)具備以下之一者診斷為SFTS:(1)SFTSV核酸檢測(cè)陽(yáng)性;(2)急性期SFTSV的特異性IgM陽(yáng)性;(3)雙份血清SFTSV的特異性IgG抗體水平呈4倍及以上升高。根據(jù)袁義美等[8]的研究將患者的病情分為輕型、重型及危重型,后兩者統(tǒng)稱(chēng)為重癥。其中3例為重型,5例為危重型。

1.2 研究方法

征得患者及家屬知情同意后收集患者的血液或肺泡灌洗液標(biāo)本5 mL,肺泡灌洗液嚴(yán)格按照臨床操作規(guī)范行支氣管鏡檢查并采集,血液用EDTA抗凝管收集,采用mNGS對(duì)樣本中微生物核酸序列進(jìn)行分析,通過(guò)與數(shù)據(jù)庫(kù)中已有微生物的核酸序列進(jìn)行比對(duì),從而對(duì)微生物進(jìn)行鑒定。同時(shí)收集所有患者的臨床資料,包括性別、年齡、居住環(huán)境、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、治療方法及短期預(yù)后。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

8例患者中男4例,女4例,發(fā)病年齡(52.88±9.31)歲,職業(yè)均為農(nóng)民,均為散發(fā)病例,4例居住在河南省駐馬店市,3例居住在河南省信陽(yáng)市,1例居住在安徽省六安市,生活地均為有蜱蟲(chóng)生存的丘陵山區(qū)。基礎(chǔ)病:高血壓病史1例,糖尿病病史1例,冠心病病史1例。

2.2 臨床特征

8例患者均有發(fā)熱伴乏力、納差、肌肉酸痛,熱峰(39.00±0.63)℃,意識(shí)障礙7例,胸悶5例,頭痛4例,腹瀉3例,腹痛2例,便血2例,咳嗽2例,咯血1例,抽搐1例。查體:淋巴結(jié)腫大伴壓痛8例,皮膚瘀斑2例。多器官功能不全8例,心肌炎并心搏驟停1例,休克3例,呼吸衰竭6例,需機(jī)械通氣5例(見(jiàn)表1、2)。

表1 8例SFTS患者的臨床特征

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

8例患者均存在血小板減少、肝功能不全及肌紅蛋白升高,白細(xì)胞減少4例,尿蛋白陽(yáng)性7例,尿隱血陽(yáng)性6例,鐵蛋白升高7例,腎功能不全者4例,凝血功能異常者6例,G試驗(yàn)陽(yáng)性4例,GM試驗(yàn)陽(yáng)性3例(見(jiàn)表2、3)。

表2 8例SFTS患者的臨床特征、治療及預(yù)后

表3 8例SFTS患者的實(shí)驗(yàn)室檢查

2.4 mNGS結(jié)果

8份mNGS檢測(cè)標(biāo)本中4份為肺泡灌洗液,4份為外周血。病例1肺泡灌洗液mNGS檢出SFTSV序列數(shù)8 444,土曲霉43,煙曲霉45;病例2肺泡灌洗液mNGS檢出SFTSV序列數(shù)848,煙曲霉47,黃曲霉56;病例3血mNGS檢出SFTSV序列數(shù)1 028;病例4血mNGS檢出SFTSV序列數(shù)342;病例5肺泡灌洗液mNGS檢出SFTSV序列數(shù)453;病例6血mNGS檢出SFTSV序列數(shù)71;病例7血mNGS檢出SFTSV序列數(shù)303;病例8肺泡灌洗液mNGS檢出SFTSV序列數(shù)10 204,銅綠假單胞菌序列數(shù)1 032。

2.5 影像學(xué)檢查

8例患者均行胸部CT檢查和淺表淋巴結(jié)超聲檢查,5例有肺部感染,1例頸部淺表淋巴結(jié)腫大,7例腹股溝區(qū)淋巴結(jié)腫大。

2.6 治療及短期預(yù)后

4例患者接受利巴韋林抗病毒,3例患者接受?chē)娢袈屙f抗病毒,1例患者接受更昔洛韋抗病毒,曲霉陽(yáng)性的患者接受伏立康唑抗感染,銅綠假單胞菌陽(yáng)性患者接受比阿培南抗感染,余給予對(duì)癥治療。病例1和病例8發(fā)病后1個(gè)月內(nèi)死亡,余6例預(yù)后良好。

3 討論

SFTS是由SFTSV感染所致的急性疫源性人畜共患病,人群普遍易感,中老年農(nóng)民常見(jiàn)[4],SFTS癥狀不典型,發(fā)熱、乏力、全身酸痛是主要臨床表現(xiàn),也有無(wú)癥狀感染的報(bào)道[9],實(shí)驗(yàn)室檢查主要為白細(xì)胞和血小板減少、肌酶升高、血尿、蛋白尿及多器官功能障礙。總結(jié)本研究收治的8例SFTS患者的臨床特點(diǎn)如下:(1)所有患者均為來(lái)自有蜱蟲(chóng)活動(dòng)山區(qū)的農(nóng)民;(2)所有患者臨床分型均為重癥,均存在多器官功能障礙,發(fā)熱、乏力、肌肉酸痛是共有的臨床表現(xiàn),其次是意識(shí)障礙;(3)所有患者均存在血小板減少、肝功能不全和肌紅蛋白升高,尿蛋白陽(yáng)性、鐵蛋白升高、呼吸機(jī)衰竭亦較常見(jiàn);(4)肺泡灌洗液或血mNGS均檢出SFTSV序列,也有患者同時(shí)檢測(cè)出曲霉和銅綠假單胞菌,2例死亡患者SFTSV序列數(shù)較存活者明顯升高;(5)所有患者均存在淋巴結(jié)腫痛。

SFTS發(fā)病機(jī)制尚不明確,SFTSV是單股負(fù)鏈RNA病毒,侵入機(jī)體后首先侵犯蜱蟲(chóng)叮咬傷口最近的淋巴結(jié),引起淋巴結(jié)腫大或壞死,進(jìn)一步激活機(jī)體的免疫系統(tǒng),誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴和嚴(yán)重炎癥反應(yīng)綜合征[10],導(dǎo)致多器官功能障礙。嚴(yán)重的全身反應(yīng)綜合征也會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的血管內(nèi)皮損傷,繼發(fā)凝血功能紊亂、血小板減少甚至彌散性血管內(nèi)凝血[11],脾臟是SFTSV的主要靶器官和復(fù)制場(chǎng)所,脾源性巨噬細(xì)胞可清除部分血小板進(jìn)一步加重血小板減少。噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增生癥、病毒性心肌炎、SFTS相關(guān)腦炎、侵襲性肺曲霉病是重癥SFTS的嚴(yán)重并發(fā)癥[12],具體在本研究中8例患者便有1例因病毒性心肌炎心搏驟停,3例肺泡灌洗液中檢測(cè)出曲霉。侵襲性肺曲霉病發(fā)生率較高,與既往的研究[13]一致。Futagami等[14]曾在長(zhǎng)角血蜱頭部的病原菌檢測(cè)中發(fā)現(xiàn)過(guò)曲霉,提示蜱叮咬可能導(dǎo)致曲霉直接入血而感染,本研究發(fā)現(xiàn)感染曲霉患者多器官功能不全發(fā)生率較高。

重癥SFTS患者病死率較高,故及時(shí)正確地診斷治療對(duì)改善預(yù)后極為重要,研究發(fā)現(xiàn)在高發(fā)流行地區(qū)仍有約8.3%的患者被漏診[9]。SFTS的臨床診斷主要靠流行病學(xué)史、發(fā)熱等表現(xiàn)且外周血血小板和白細(xì)胞減少來(lái)明確,確診需靠SFTSV核酸序列和抗體滴度明確。ELISA和PCR是常用的檢測(cè)手段,在SFTS流行地區(qū)較為適用,但二者均是基于已知病原菌的驗(yàn)證性檢驗(yàn),所能提供的信息有限[15],對(duì)于對(duì)該病存在認(rèn)知、診治、防控工作經(jīng)驗(yàn)不足的地區(qū)不太適用。mNGS因其快速、高效、準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)目前在感染性疾病病原體的檢測(cè)方面廣泛應(yīng)用,無(wú)論是否應(yīng)用過(guò)抗生素,只要微生物的核酸存在于臨床樣本中,mNGS檢測(cè)就可以無(wú)差別的對(duì)樣品內(nèi)DNA或RNA進(jìn)行高通量隨機(jī)測(cè)序,獲取整個(gè)樣品內(nèi)全部信息,包括常見(jiàn)或罕見(jiàn)的病原體、培養(yǎng)學(xué)難以培養(yǎng)的病原體、經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物使用后生長(zhǎng)受抑制的病原體,甚至發(fā)現(xiàn)新的病原體[16-17],且一般可在48～72 h獲得,在臨床中不僅縮短疾病診斷需要的時(shí)間,也可及時(shí)給予針對(duì)性的抗感染藥物應(yīng)用。本研究中的8例患者均來(lái)自SFTS的高發(fā)地市,有發(fā)熱、血小板減少、消化道及呼吸系統(tǒng)癥狀,入院時(shí)抗生素應(yīng)用種類(lèi)較多,行肺泡灌洗液或血的mNGS均檢測(cè)出SFTSV序列明確了診斷,也給予針對(duì)性地抗病毒及對(duì)癥治療,極大地縮短了患者的診治和住院時(shí)間,減少了不必要抗生素的使用。同時(shí)也發(fā)現(xiàn)本研究中2例死亡患者核酸序列明顯高于存活患者,提示病毒復(fù)制活躍著預(yù)后可能性較差,與周麟玲等[18]發(fā)現(xiàn)患者的病毒載量可作為評(píng)估患者死亡風(fēng)險(xiǎn)重要指標(biāo)的研究一致。

4 小結(jié)

mNGS在臨床應(yīng)用中也有一定的缺點(diǎn),價(jià)格昂貴,檢測(cè)流程復(fù)雜,容易受背景核酸干擾,對(duì)環(huán)境、設(shè)備和人員技術(shù)能力要求高,容易受到污染,且RNA極易降解導(dǎo)致結(jié)果假陰性。但是與傳統(tǒng)方法相比在非SFTS高發(fā)地區(qū),mNGS有著明顯的優(yōu)勢(shì),可快速明確病原體,極大地縮短臨床診斷時(shí)間,盡早開(kāi)始給患者針對(duì)性治療,甚至改變預(yù)后?？傊狙芯繛閙NGS在SFTS診斷中的應(yīng)用提供了有益的探索,但鄭州市非SFTS高發(fā)地區(qū),樣本量較少,未來(lái)期待在SFTS高發(fā)流行地區(qū)進(jìn)行更多mNGS應(yīng)用的大樣本、多中心研究。