顧鍇拓 曹晨曦* 何春華 陳振偉

結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC）是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤。全球范圍內(nèi)，結(jié)直腸癌發(fā)病率居惡性腫瘤第3 位，病死率居第2 位，僅次于肺癌［1］。早期結(jié)直腸癌預(yù)后良好，但部分結(jié)直腸癌患者在初診時已是晚期，給臨床治療帶來挑戰(zhàn)。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，免疫檢查點抑制劑（ICI）因其療效顯著已成為結(jié)直腸癌治療中的研究熱點。ICI 能改善微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI）結(jié)直腸癌患者的療效、生存率和生活質(zhì)量［2］，但MSI 患者僅占全部結(jié)直腸癌患者的5%，而占95%的微衛(wèi)星穩(wěn)定（MSS）患者對于ICI 治療反應(yīng)不佳，這與其腫瘤抗原數(shù)量少和易發(fā)生免疫逃逸的特性有關(guān)［3］。研究證明大多數(shù)MSS 晚期結(jié)直腸患者對免疫單藥治療無反應(yīng)或無持久的臨床反應(yīng)，為提高療效，基于ICI 的聯(lián)合治療值得探索，本文就此問題綜述。

1 微衛(wèi)星穩(wěn)定結(jié)直腸癌患者基于ICI的聯(lián)合治療

1.1 聯(lián)合免疫檢查點抑制劑 CHEN 等開展的CO.26 研究是評估ICI 組合的有效性和安全性的Ⅱ期研究（NCT02870920）。該研究納入180 例轉(zhuǎn)移性難治型結(jié)直腸癌患者，其中MSS 患者166 例，MSI-H 患者2 例以及12 例未知分型患者，分為聯(lián)合治療組度伐魯單抗+曲美木單抗和支持治療組。結(jié)果表明在結(jié)直腸癌患者中聯(lián)合治療組有更長的總生存期（OS）（聯(lián)合治療組 OS 6.6 個月VS.支持治療組OS 4.1 個月，HR：0.66；90% CI：0.49～0.89；P=0.02）。但研究未對MSS 患者進行亞組分析，不能說明聯(lián)合用藥能延長MSS 患者的OS。研究還發(fā)現(xiàn)：MSS 結(jié)直腸癌組中有35 例患者血漿腫瘤突變負荷為每兆堿基對≥28 時具有最大的OS 獲益（HR：0.34，P=0.004）。MSS 結(jié)直腸癌的OS 與血漿腫瘤突變負荷的關(guān)系需進一步研究［4］。

CHALABI 等進行針對CRC 患者進行伊布單抗聯(lián)合納武利單抗加或不加塞來昔布的新輔助免疫治療的臨床研究。研究共納40 例患者，其中20 例MSI 結(jié)直腸癌患者，21 例MSS結(jié)直腸癌患者（1 例患者同時患有MSI 和MSS 結(jié)直腸癌），所有患者新輔助免疫治療后均接受根治性切除手術(shù)。在接受伊布單抗+納武利尤單抗治療的患者中（20 例MSI 患者和15例MSS 患者），35 例可評估療效和轉(zhuǎn)化終點。其中術(shù)后病理在MSS 聯(lián)合治療組中27%觀察到明顯病理緩解（殘余活性腫瘤成分≤10%）及CD8+、PD-1+T 細胞浸潤，這些病理特征或許可預(yù)測MSS 患者的療效。然而該研究樣本量及隨訪時間不足，仍需進一步研究［5］。

GARRALDA等用抗重組全人源抗淋巴細胞活化基因3抗體Favezelimab（MK-4280）和帕博利珠單抗治療MSS CRC患者的 I 期人體臨床研究，研究分為Favezelimab 單藥劑量遞增治療組和 Favezelimab 劑量確定后聯(lián)合帕博利珠單抗治療組。結(jié)果顯示接受 Favezelimab 單藥治療的患者未能出現(xiàn)腫瘤反應(yīng)［包括完全緩解（CR）、部分緩解（PR）和疾病穩(wěn)定（SD）］，而在聯(lián)合治療組分別有1 例CR、3 例PR 和9 例SD，中位反應(yīng)持續(xù)時間為 10.6 個月，且毒性可控［6］。

1.2 聯(lián)合抗血管生成藥物 （1）聯(lián)合貝伐單抗：2019 年METTU 等發(fā)表了一項II 期隨機、雙盲、多中心的對照研究，旨在研究卡培他濱、貝伐單抗聯(lián)合阿特珠單抗對于難治性轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌（mCRC）的療效。研究分觀察組（卡培他濱+貝伐單抗+阿特珠單抗，n=82）和對照組（卡培他濱+貝伐單抗+安慰劑，n=46），兩組中MSS 患者的比例分別為86%和87%。觀察組無進展生存期（PFS）比對照組延長1.1 個月（4.4 個月VS. 3.3 個月，HR=0.725，P=0.051），然而MSS亞組分析表明兩組間的客觀緩解率（ORR）或PFS 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.5），有待擴大樣本量進一步研究［7］。2021 年由CREMOLINI 等發(fā)表的一項II 期隨機對照研究，旨在探討FOLFOXIRI 方案化療加貝伐單抗聯(lián)合阿特珠單抗治療不可切除轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌（mCRC）患者的療效及安全性。研究納入218 例患者，其中199 例為MSS 患者，觀察組（FOLFOXIRI+貝伐單抗）73 例，其中MSS 67 例，對照組（FOLFOXIRI+貝伐單抗+阿特珠單抗）145 例，其中MSS 132 例。結(jié)果表明在FOLFOXIRI/bev 的基礎(chǔ)上加用阿特珠單抗可延長mCRC 患者的PFS（13.1 個月VS. 11.5 個月，HR=0.69，80%CI：0.56～0.85，P=0.012），但ORR 中未觀察到優(yōu)勢（59%VS. 64%，P=0.412）。在MSS 亞組分其中，觀察組PFS 比對照組稍長（12.9 個月VS.11.4 個月，HR0.78，80%CI：0.62～0.97，P=0.071），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義［8］。（2）抗VEGF 通路的小分子抑制劑：除貝伐單抗外，抗血管生成藥物還包括瑞戈非尼、索拉非尼、舒尼替尼、帕唑帕尼和阿西替尼等抗VEGF 通路的小分子抑制劑。其中瑞戈非尼是一種多酪氨酸激酶抑制劑，可通過減少免疫抑制性腫瘤相關(guān)巨噬細胞向腫瘤床的募集和降低血管通透性使腫瘤微環(huán)境的炎癥反應(yīng)加強，提高瑞戈非尼的抗腫瘤性作用［9］。KIM 等進行一項瑞戈非尼和納武利尤單抗在晚期難治性MSS 結(jié)直腸癌的I/IB 期研究，研究共納入28 例患者，發(fā)現(xiàn)80 mg 瑞戈非尼和240 mg 納武利尤單抗聯(lián)合用藥對MSS結(jié)腸癌具有最佳的抗腫瘤活性，疾病控制率為59%，包括1名部分緩解，9 名疾病穩(wěn)定［10］。WANG 等對接受瑞戈非尼聯(lián)合納武利尤單抗治療的18 例MSS 轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者進行評估，其中5 例患者維持疾病穩(wěn)定達2 個月，且5 例患者中4 例無肝轉(zhuǎn)移病史，且預(yù)后較好［11］。COUSIN 等［12］進行一項瑞戈非尼聯(lián)合阿維魯單抗的單臂Ⅱ期開放臨床研究，共納入43 例MSS 結(jié)直腸癌患者，中位PFS 為3.6 個月，中位OS 為10.8 個月，其中23 例患者對藥物治療反應(yīng)良好，可達疾病穩(wěn)定。另外，研究通過對患者腫瘤組織活檢分析評估治療對腫瘤微環(huán)境的影響，發(fā)現(xiàn)MSS 結(jié)直腸癌患者在第2 周期治療時CD8+ T 細胞的浸潤增加，這與良好的預(yù)后具有相關(guān)性，也是潛在的生物預(yù)測標志物。

1.3 聯(lián)合西妥昔單抗 AVETUX 研究是一項由STEIN 等［13］進行的單臂、多中心、Ⅱ期研究，旨在探索阿維魯單抗+西妥昔單抗+化療（FOLFOX 方案）用于先前未接受過治療的RAS/BRAF 野生型mCRC 患者的療效與安全性。研究共納入43 例患者，其中40 例為MSS 患者。結(jié)果表明聯(lián)合治療的疾病控制率為92.3%，其中完全緩解6 例，部分緩解25 例，疾病穩(wěn)定5 例。針對治療時間的分析顯示前8 周的腫瘤反應(yīng)率高。因此，聯(lián)合治療方案表現(xiàn)出一定的抗腫瘤效果，但阿維魯單抗在其中的作用仍需進一步研究。CAVE 研究是在先前接受過至少二線標準治療失敗的RAS 野生型mCRC 患者中應(yīng)用阿維魯單抗聯(lián)合西妥昔單抗治療的一項單臂、多中心的Ⅱ期研究。研究共納入77 例患者，其中71 例為MSS 患者，3 例MSI 患者，及3 例未知腫瘤患者。該研究同樣提供了聯(lián)合治療能給RAS 野生型 mCRC 患者的帶來一定臨床效益的證據(jù)，中位OS 為11.6 個月，中位PFS 為3.6 個月［14］。

1.4 聯(lián)合放療 單獨使用ICI 在mMSS 結(jié)直腸癌中療效差，單純放療也難以帶來較好的全身益處。放療的全身效應(yīng)包括增強免疫反應(yīng)、誘導(dǎo)腫瘤細胞死亡、促進抗原呈遞、細胞毒性T 淋巴細胞募集和激活及炎性因子的上調(diào)等。在臨床前及臨床模型研究中發(fā)現(xiàn)免疫檢查點抑制劑與放療間存有協(xié)同效應(yīng)［15］。PARIKH 等進行的一項旨在探索放射治療聯(lián)合伊匹單抗和納武利單抗治療MSS mCRC 的Ⅱ期研究，將在放療部位以外的遠處轉(zhuǎn)移癌得到控制定義為腫瘤的治療反應(yīng)。結(jié)果顯示放療聯(lián)合伊匹單抗和納武利單抗治療安全可行，疾病控制中位持續(xù)時間為77.5 d，在MSS mCRC 的患者中顯示出持久的腫瘤反應(yīng)［16］。SEGAL 等進行一項度伐魯單抗聯(lián)合曲美木單抗與同步放療應(yīng)用于MSS 轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者中的 Ⅱ期單臂研究。研究共納入24 名MSS 轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者，其中有2 例患者有客觀治療反應(yīng)（ORR=8.3%）。該研究的中位無進展生存期為1.8 個月（95%CI：1.7～1.9），中位總生存期為11.4 個月（95%CI：10.1～17.4）。且觀察到罕見的遠隔效應(yīng)，即遠處未照射的腫瘤消退和全身免疫得到增強。值得注意的是具有客觀反應(yīng)的患者外周循環(huán)中 CD8+T 細胞活化、分化和增殖得到增強，提示更好的預(yù)后［17］。放療聯(lián)合ICI 具有客觀的腫瘤免疫增強作用，但對臨床生存期增長作用不明顯，仍需進一步Ⅲ期研究。

1.5 聯(lián)合RAS-RAF-MEK-ERK 信號通路靶向藥物 （1）KRAS 抑制劑：索托拉西布SoTorasib 是一種RAS GTPase 家族抑制劑，用于治療KRAS 突變的實體瘤。2021 年5 月被美國FDA 批準用于治療KRAS G12C 突變的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細胞肺癌的患者。動物實驗觀察到SoTorasib（AMG510）與納武利尤單抗的聯(lián)合治療產(chǎn)生了持久的反應(yīng)，這與 CD8+ T細胞浸潤增加、CD3+T 細胞總數(shù)增長以及記憶 T 細胞反應(yīng)的建立有關(guān)。SoTorasib 治療增加了趨化因子的腫瘤內(nèi)濃度，導(dǎo)致 T 細胞和樹突狀細胞的浸潤從而改善免疫監(jiān)視這一機制仍需進一步探索。針對KRAS G12C 突變的患者予以KRAS G12C突變和 PD-1/PD-L1 通路的聯(lián)合抑制治療的臨床研究正在進行中（NCT03600883 和 NCT04699188），我們期待這兩項研究能獲得有臨床價值的結(jié)果［18］。（2）BRAF 抑制劑：Corcoran R進行的一項BRAF 抑制劑（達拉非尼，dabrafenib）+MEK 抑制劑（曲美替尼，trametinib）+PD-1 抑制劑（spartalizumab）三聯(lián)治療的研究共納入21 名BRAFV600E 突變的結(jié)直腸癌患者（其中4 名MSI，17 名MSS）。結(jié)果顯示21 例患者的客觀緩解率（ORR）為35%，疾病控制率（Disease Control Rate，DCR）為75%；其中 12 例既往未接受過 BRAF 抑制劑治療的 MSS 患者的 ORR 為 45%，所有12 例患者的腫瘤均減小，腫瘤活檢顯示T 細胞浸潤增加［19］，提示腫瘤免疫增強，預(yù)后較好。（3）MEK 抑制劑治療：IMblaze370 是一項阿特珠單抗聯(lián)合MEK 抑制劑（考比美替尼）治療實體腫瘤的多中心、開放的隨機對照臨床Ⅰb 期研究，其中84 例mCRC 患者中有7 例出現(xiàn)確診應(yīng)答（其中6 例為MSS，1 例為MSI）［20］。IMBLAZE 370 的III 期研究（COTEZO）共納入363 例化學(xué)難治性CRC 患者，隨機分配至阿特珠單抗和考比美替尼聯(lián)合治療組（n=183）、阿特珠單抗單藥治療組（n=90）或瑞戈非尼單藥治療（n=90）。聯(lián)合用藥組的中位OS 為8.87 個月（95%CI：7.00～10.61），中位PFS 為1.91 個月（95%CI：1.87～1.97）；阿特珠單抗組中位OS 為7.10 個月（95%CI：6.05～10.05），中位PFS 為1.94 個月（95%CI：1.91～2.10）；瑞戈非尼組中位OS 為8.51 個月（95%CI：6.41～10.71），中位PFS 為2.00 個月（95%CI：1.87～3.61）。各治療組OS 和PFS 差異無統(tǒng)計學(xué)意義［21］。

1.6 聯(lián)合雙特異性抗體 雙特異性抗體是一類新的靶向藥物，旨在結(jié)合1 個或2 個抗原上的2 個不同位點。通過靶向2種不同的抗原，同時橋接腫瘤細胞和T 細胞，從而增強腫瘤間T 細胞的活性。CEA-CD3 是第1 個報道的在MSS CRC 中顯示出顯著療效的雙特異性抗體。CEA-CD3-TCB（RG7802，RO6958688）是一種新型的T 細胞雙特異性抗體，靶向腫瘤細胞上的CEA 和T 細胞上的CD3。臨床前研究顯示，CEACD3 TCB 使腫瘤內(nèi)T 細胞浸潤和激活增加，增強T 細胞介導(dǎo)的腫瘤細胞殺傷及上調(diào)PD-L1/PD-1的表達，具有強大的抗腫瘤活［22］。SEGAL 等進行的使用CEA-CD3-TCB（cibisatamab）單藥及聯(lián)合阿特珠單抗治療晚期結(jié)直腸癌患者的研究共納入105 例CRC 患者，其中單藥治療組70 例，聯(lián)合治療組35 例。單藥治療組中2 例患者（均為MSS）、聯(lián)合治療組中3 例患者（2 例MSS，1 例MSI）獲得PR。此外，9 例MSS 患者獲得疾病穩(wěn)定，其中單藥治療組4 例，聯(lián)合治療組5 例［23］?？梢?，CEA-CD3-TCB 單藥對晚期結(jié)直腸具有抗腫瘤活性作用，與阿替唑珠單抗聯(lián)合使用后，抗腫瘤活性增強，安全性可控。

1.7 聯(lián)合癌癥疫苗 治療性癌癥疫苗多種多樣，包括基于細胞的疫苗、蛋白質(zhì)/肽疫苗和基因疫苗。癌癥疫苗分為腫瘤相關(guān)抗原疫苗和腫瘤特異性抗原疫苗，可以刺激機體產(chǎn)生特定的免疫反應(yīng)。YARCHOAN 等進行GVAX 結(jié)直腸癌疫苗（含環(huán)磷酰胺）聯(lián)合帕博利珠單抗治療MSS 結(jié)直腸癌患者的Ⅱ期研究（NCT02981524），入選的17 例患者均達到SD，且在41%的患者中觀察到帕博利珠單抗單藥治療未出現(xiàn)的生化反應(yīng)（CEA 下降≥30%），這表明GVAX 結(jié)直腸癌疫苗可與帕博利珠單抗起到協(xié)同抗腫瘤作用［24］。

1.8 其他治療策略及發(fā)現(xiàn) 溶瘤病毒可導(dǎo)致腫瘤細胞直接裂解，并通過誘導(dǎo)免疫原性細胞死亡來促進抗腫瘤免疫反應(yīng)。由于溶瘤病毒感染可使腫瘤由“冷”轉(zhuǎn)為“熱”，可增強ICI的抗腫瘤能力［25］。一項用Nadenotucirev（一種嵌合腺病毒）聯(lián)合納武利尤單抗治療包括CRC 在內(nèi)的實體瘤的I 期臨床研究正在進行中，期待該研究能夠獲得有臨床價值的結(jié)果。

腸道菌群在人體各種病理、生理過程中發(fā)揮著重要作用，腸道菌群及其代謝產(chǎn)物影響宿主免疫且與宿主的腫瘤微環(huán)境有關(guān)［26］。研究顯示腸道菌群對改善腫瘤免疫治療療效具有潛在效益，能對ICI 治療中的預(yù)后和毒性起到一定的預(yù)測功能。然而腸道菌群的結(jié)構(gòu)易受較多因素如飲食、抗生素的影響，尚未發(fā)現(xiàn)一個微生物物種可作為通用的生物標記物［27］。ICI聯(lián)合腸道菌群的調(diào)控為MSS 結(jié)直腸癌患者的治療提供新的方向，但仍需進一步探索。

2 小結(jié)

對于MSS 轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌，單一ICI 療效差，且尚無與ICI 聯(lián)合治療的標準方案，與ICI 聯(lián)合治療的策略主要包括聯(lián)合放療、化療、靶向治療及雙特異性抗體、癌癥疫苗、腫瘤內(nèi)治療等。現(xiàn)階段已有一些研究證明聯(lián)合治療能在較為安全的情況下具有抗腫瘤活性，雖未顯示出令人滿意的效果，但仍可為晚期MSS 結(jié)直腸癌患者的治療帶來希望，也為免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)的預(yù)防和管理帶來更多經(jīng)驗，未來需進行大樣本的臨床隨機對照研究，獲得更有說服力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，使MSS 結(jié)直腸癌患者的治療更加多樣和規(guī)范。