杜金林 韓越俊 金科濤

結(jié)直腸癌（CRC）是一種常見(jiàn)的惡性腫瘤，早期發(fā)現(xiàn)，通過(guò)手術(shù)治療可以達(dá)到根治目的。據(jù)最新統(tǒng)計(jì)，20%的患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，且有年輕化趨勢(shì)［1］。一旦發(fā)現(xiàn)疾病進(jìn)展，全身治療就成為提高生存率的關(guān)鍵，包括化療、靶向治療及免疫治療。免疫治療目前在CRC治療中仍是一種新的治療方式，并且在過(guò)去的幾年中，取得了很好療效，尤其是在局部進(jìn)展期直腸癌患者中療效顯著。目前免疫治療主要包括免疫檢查點(diǎn)抑制劑、細(xì)胞過(guò)繼療法及腫瘤疫苗，下面作者將免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICIs）在CRC 中的治療進(jìn)展進(jìn)行論述。

1 ICIs治療在CRC的作用發(fā)現(xiàn)

CRC 免疫治療突破主要開(kāi)始于2012 年Bristol-Myers Squibb 公司贊助的一項(xiàng)具有里程碑的研究，39 例惡性腫瘤患者中，1 例高微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI-H）的結(jié)直腸患者，術(shù)后發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，進(jìn)行了多方案的化療（包括FOLFOX，伊立替康）及靶向治療，腫瘤仍進(jìn)展，最后選擇了抗PD-1 治療，9 個(gè)月內(nèi)進(jìn)行了5 次治療后發(fā)現(xiàn)完全緩解，隨訪3 年未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)［2］。自此，ICIs 為CRC 患者帶來(lái)了希望，尤其是進(jìn)展期CRC及轉(zhuǎn)mCRC，在MSI-H/錯(cuò)配修復(fù)基因缺陷（dMMR）分型的腫瘤中，其有效性得到了證實(shí)［3-4］。

根據(jù)突變模式和修復(fù)DNA 微衛(wèi)星損傷的能力，CRC 基因可分為具有較高突變負(fù)荷（每106個(gè)DNA 堿基有＞12 個(gè)突變）的MSI/dMMR 特征及較低突變負(fù)荷（每106個(gè)DNA 堿基有＜8.24 個(gè)突變）的微衛(wèi)星穩(wěn)定（MSS）/無(wú)錯(cuò)配修復(fù)基因缺陷（pMMR）特征［5］。MSI CRC 的腫瘤微環(huán)境（TME）中含有大量的腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞（TLIs），包括T 輔助細(xì)胞1（Th1）CD4+和細(xì)胞毒性CD8+T 細(xì)胞，以及抗原提呈細(xì)胞（APCs）。MSI 腫瘤的高突變負(fù)荷和免疫浸潤(rùn)產(chǎn)生了一種獨(dú)特的表型，其免疫原性高于MSS 腫瘤，支持對(duì)ICIs 的反應(yīng)［6-7］。因此臨床上對(duì)MSI 的檢測(cè)是必須的，雖然CRC 中MSI-H僅占5%～15%，但是其存在對(duì)腫瘤的預(yù)后、預(yù)測(cè)及治療具有重要意義［8］。

2 ICIs在dMMR結(jié)腸癌中的應(yīng)用

目前，ICIs 被推薦用于以下情況的MSI-H/dMMR結(jié)腸癌：（1）局部不能切除或臨床上不能手術(shù)的腫瘤；（2）T4b 腫瘤或可切除同時(shí)性肝肺轉(zhuǎn)移的新輔助治療；（3）初始不可切除的轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的首選治療；（4）用于之前手術(shù)或化療后進(jìn)展及復(fù)發(fā)的腫瘤［9］。由于新輔助給藥的幾個(gè)獨(dú)特的好處，包括術(shù)前腫瘤大小的減小和術(shù)前全身治療的療效評(píng)估，因此值得探討ICIs 對(duì)這一患者群體的新輔助作用。NICHE-2 試驗(yàn)［10］包括112例dMMR CRC 患者接受了一劑量的Ipilimumab 和兩劑量的Nivolumab 治療，其中95%有治療反應(yīng)，67%表現(xiàn)出病理完全緩解（PCR），開(kāi)始新輔助治療后的中位手術(shù)時(shí)間為5 周，在13 個(gè)月的隨訪期結(jié)束時(shí)，未發(fā)現(xiàn)患者復(fù)發(fā)，3～4 級(jí)治療相關(guān)不良事件僅在3%的隊(duì)列中出現(xiàn)，表明短期和定向的新輔助ICIs 療程可能限制毒性，且耐受性相當(dāng)好。

ICIs 為dMMR 轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌患者提供了緩解的機(jī)會(huì)，KEYNOTE-177 研究［11］評(píng)估了Pembrolizumab 與化療的對(duì)比，尤其是在dMMR 轉(zhuǎn)移性CRC 中，與標(biāo)準(zhǔn)化療組相比，Pembrolizumab 具有更高的完全病理緩解率和近一倍的無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間，近50%的患者在24 個(gè)月時(shí)無(wú)進(jìn)展，并且能夠停止治療。同樣，LENZ 等［12］最近發(fā)表了其II 期CheckMate 142 試驗(yàn)的結(jié)果，該試驗(yàn)涉及mCRC 患者，這些患者接受一線Nivolumab 和低劑量Ipilimumab 聯(lián)合治療，在該隊(duì)列中，中位隨訪時(shí)間近2年，13%達(dá)到PCR，緩解率為69%。

3 ICIs在dMMR直腸癌中的應(yīng)用

近年來(lái)，免疫治療在局部進(jìn)展期直腸癌中取得了突破性進(jìn)展，臨床上獲得完全緩解的患者有望避免手術(shù)治療。局部進(jìn)展期直腸癌一般采用包括化療、放療和手術(shù)的多模式治療。全程新輔助治療（化療→同步放化療→手術(shù)）或新輔助放化療（同步放化療→手術(shù)→輔助化療）為目前局部進(jìn)展期直腸癌（LARC）的標(biāo)準(zhǔn)治療模式。全程新輔助治療給36%的局部進(jìn)展期直腸癌患者帶來(lái)了臨床完全緩解（cCR）或20%左右病理完全緩解（pCR）。最終約80%～88%的患者能接受R0 切除的根治性手術(shù)治療［13］。直腸癌根治性手術(shù)會(huì)導(dǎo)致明顯的并發(fā)癥，包括腸道、泌尿和性功能障礙以及不孕不育癥，并降低了大部分患者的生活質(zhì)量，在接受手術(shù)的患者中，切除直腸改變了患者的生活方式，因?yàn)橥ǔＰ枰谰眯缘慕Y(jié)腸轉(zhuǎn)流造口［14］?？紤]到手術(shù)并發(fā)癥和cCR 的高頻率結(jié)果，保留器官的非手術(shù)治療近年來(lái)越來(lái)越受到關(guān)注。

2022 年6 月5 日，2022 ASCO 年會(huì)及New England Journal of Medicine 同步公布了一項(xiàng)PD-1 單抗新輔助治療局部進(jìn)展期dMMR 直腸癌II 期臨床試驗(yàn)結(jié)果。這項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，前14 個(gè)連續(xù)入組并且完成了6 個(gè)月的PD-1 單抗免疫治療的患者均獲得了cCR，即cCR 率達(dá)到100%［15-16］，取得了滿意的療效，讓患者避免了后續(xù)接受傳統(tǒng)的同步放化療和手術(shù)。18 例入組患者中，其中前14 例完成了6 個(gè)月的全程PD-1 單抗新輔助免疫治療。中位隨訪12 個(gè)月。這14 例患者均接受了直腸指檢、直腸磁共振、PET-CT 及腸鏡活檢評(píng)估，結(jié)果顯示所有患者均獲得cCR。這些患者均避免了后續(xù)的放、化療及手術(shù)治療。經(jīng)過(guò)6～25 個(gè)月的隨訪，疾病均無(wú)進(jìn)展或復(fù)發(fā)，且無(wú)患者發(fā)生≥3 級(jí)的不良反應(yīng)。目前隨訪仍在繼續(xù)。該研究結(jié)果提示抗PD-1 單抗免疫治療有望治愈局部進(jìn)展期dMMR 直腸癌患者，并且使其避免放、化療和手術(shù)。

2022 年8 月25 日，中山大學(xué)腫瘤防治中心丁培榮、張曉實(shí)、潘志忠教授領(lǐng)銜的多中心團(tuán)隊(duì)在EJC 上發(fā)表了一項(xiàng)以PD-1單抗為基礎(chǔ)的以治愈為目的的新輔助免疫治療局部進(jìn)展期dMMR/MSI-H 直腸癌的臨床試驗(yàn)結(jié)果［17］，這項(xiàng)回顧性研究納入了19 例局部進(jìn)展期直腸癌患者，其中I 期患者1 例，II 期患者4 例，III 期患者14 例。16 例患者接受抗PD-1 單抗免疫治療作為一線治療，11 例患者接受抗PD-1 單抗單藥治療。從治療開(kāi)始至cCR 的中位時(shí)間為3.8（0.7～6.5）個(gè)月。所有患者接受抗PD-1 單抗免疫治療獲得cCR 后未接受手術(shù)、放療或者化療，僅進(jìn)行密切隨訪1 次/3 個(gè)月，整個(gè)隊(duì)列的兩年期間無(wú)局部復(fù)發(fā)生存率、無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率、無(wú)病生存率和總生存率均為100%。研究結(jié)果表明，對(duì)于在抗PD-1單抗免疫治療期間獲得cCR的dMMR/MSI-H局部進(jìn)展期直腸癌患者，采用免疫治療作為治愈意圖的治療可能是一種替代選擇，當(dāng)然，這一結(jié)論需要更長(zhǎng)的隨訪時(shí)間和更大的隊(duì)列研究來(lái)驗(yàn)證這種創(chuàng)新的治療方法。該研究進(jìn)一步提供了dMMR/MSI-H 直腸癌患者接受抗PD-1 免疫治療后實(shí)現(xiàn)cCR 后保留器官（豁免根治性手術(shù)）的安全性數(shù)據(jù)。

2023 年3 月1 日，中山大學(xué)腫瘤防治中心徐瑞華教授領(lǐng)銜的多中心團(tuán)隊(duì)在Lancet Gastroenterol Hepatol.上發(fā)表了一項(xiàng)以信迪利單抗新輔助免疫治療dMMR/MSI-H局部進(jìn)展期直腸癌的單中心 II期臨床研究結(jié)果。該研究為新輔助免疫治療在dMMR/MSI-H 局部進(jìn)展期直腸癌中的應(yīng)用提供了新的有力的證據(jù)，再一次證明新輔助免疫治療dMMR/MSI-H 局部進(jìn)展期直腸癌或可免除手術(shù)治療［18］。

4 ICIs在pMMR CRC中的現(xiàn)狀和挑戰(zhàn)

CRC 患者中約85%～95%表現(xiàn)為pMMR，在各種臨床試驗(yàn)中，ICIs 單藥或聯(lián)合治療中的使用效果欠佳。大多數(shù)的pMMR CRC 對(duì)ICIs 的治療固有耐藥，主要原因可能是低腫瘤突變負(fù)荷，腫瘤微環(huán)境（TME）中淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)缺失或較少，檢查點(diǎn)蛋白（PD-1，PD-L1，CTLA-4，LAG-3）的低表達(dá)［19］。KEYNOTE-016 研究對(duì)此進(jìn)行了評(píng)估，基因組分析顯示MSI mCRC 中平均有1,782 個(gè)體細(xì)胞突變，而MSS mCRC 中平均有73 個(gè)突變［20］。作者也假設(shè)mCRC 患者在前期通過(guò)一線、二線，乃至三線的化療或靶向治療后，再使用ICIs 治療，出現(xiàn)無(wú)反應(yīng)或低療效，可能與全身免疫系統(tǒng)的崩潰有關(guān)，作者正在進(jìn)行免疫耐受相關(guān)的機(jī)制研究，以期有突破性的結(jié)果。

如何克服pMMR CRC 中低腫瘤突變負(fù)荷和TME 中低淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，許多新的療法也在不斷出現(xiàn)，如專門針對(duì)腫瘤抗原的腫瘤疫苗及細(xì)胞過(guò)繼療法，通過(guò)聯(lián)合治療（聯(lián)合化療、靶向、放療等），增加突變負(fù)荷，是TME 中具有有效的免疫浸潤(rùn)，使腫瘤對(duì)ICIs 治療更敏感［21-23］。

當(dāng)然除了檢測(cè)MMR 狀態(tài)外，發(fā)現(xiàn)新的生物標(biāo)志物對(duì)區(qū)分MSS 中對(duì)ICIs 治療有效的患者至關(guān)重要。PD-L1的表達(dá)，被認(rèn)為可以預(yù)測(cè)ICIs 治療反應(yīng)的生物標(biāo)志物，但在CheckMate 142 臨床試驗(yàn)中，nivolumab 組進(jìn)行了亞組分析，在PD-L1 ＜1 和≥1%之間，ORR 無(wú)顯著差異（分別為28%和29%），因此，PD-L1 在CRC 中可能并非是值得信賴的生物標(biāo)志物。腫瘤突變負(fù)荷（tumor mutational burden，TMB）是指腫瘤標(biāo)本中體細(xì)胞突變的數(shù)量，與新抗原表達(dá)升高相關(guān)，并對(duì)ICIs 有較高的反應(yīng)。其存在一定的爭(zhēng)議，目前尚無(wú)共識(shí)。在MyPathway IIa 期研究中［24］，atezolizumab 在TMB ≥10 mut/Mb 的包括mCRC 在內(nèi)的19 種晚期實(shí)體瘤中進(jìn)行了測(cè)試，主要終點(diǎn)為TMB ≥16 mut/Mb 患者的ORR。TMB ≥16 mut/Mb 的ORR 為38.1%，DCR 為61.9%，而TMB＜16 mut/Mb分別為2.1%和22.9%，5 例MSS 腫瘤且TMB ≥16 mut/Mb 的患者中有3 例獲得客觀緩解。因此，TMB 高的患者可能在ICIs 治療中獲益，可以作為一種預(yù)測(cè)的生物標(biāo)志物。免疫評(píng)分是一種預(yù)測(cè)ICIs 治療反應(yīng)的指標(biāo)，研究顯示，Th1 CD4+和細(xì)胞毒性CD8+T 細(xì)胞高表達(dá)的腫瘤的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)與MSI 相比無(wú)顯著差異，但與低表達(dá)的MSS 相比，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著降低（HR=2.1，P=0.03）［25-26］。

總之，CRC 是全球第三大常見(jiàn)惡性腫瘤，近幾年國(guó)家進(jìn)行的大腸癌篩查效果顯著，使得晚期腸癌發(fā)病率下降，但其仍是影響患者生命的主要原因。免疫治療的成功使mCRC 患者獲得了希望，尤其是ICIs 的使用，已被證明在MSI-H/dMMR CRC 中的療效顯著，并使局部進(jìn)展期直腸癌患者有望避免手術(shù)，保留器官，但在MSS/pMMR CRC 中療效欠佳。期望通過(guò)聯(lián)合治療等手段提高M(jìn)SS/pMMR CRC 治療敏感性，或發(fā)現(xiàn)其他生物標(biāo)志物，篩選出對(duì)ICIs 治療敏感的亞群。