韓維靜

（1.菏澤醫(yī)學(xué)專(zhuān)科學(xué)校病理教研室，山東 菏澤 274000；2.菏澤醫(yī)學(xué)專(zhuān)科學(xué)校附屬醫(yī)院病理科，山東 菏澤 274000）

黃色肉芽腫性膽囊炎（xanthogranulomatous cholecystitis，XGC）是慢性膽囊炎的一種特殊類(lèi)型，其通常以膽囊慢性炎癥為基礎(chǔ)，同時(shí)伴有嚴(yán)重增生性纖維化、黃色肉芽腫、泡沫樣組織細(xì)胞等特征。由于該疾病在臨床上較為少見(jiàn)，且病變處極易與膽囊周?chē)M織粘連，因此其在影像學(xué)檢查中及術(shù)中易被誤診為膽囊癌。本文回顧了2016 年1 月至2022 年12 月在菏澤醫(yī)學(xué)專(zhuān)科學(xué)校附屬醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理確診的38 例黃色肉芽腫性膽囊炎患者的臨床資料，選擇其中術(shù)前診斷考慮為膽囊癌或不除外膽囊癌的病例7 例，對(duì)其臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性研究2016 年1 月至2022 年12 月在菏澤醫(yī)學(xué)專(zhuān)科學(xué)校附屬醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理確診的38 例黃色肉芽腫性膽囊炎患者的臨床資料，選擇其中術(shù)前診斷考慮為膽囊癌或不除外膽囊癌的病例7 例作為研究對(duì)象。其中男性5 例，女性2 例；年齡42 ～76 歲，平均61.4 歲?；颊呔杏疑细固弁醇澳懡Y(jié)石病史；其他臨床表現(xiàn)：發(fā)熱4 例，惡心嘔吐2 例，肝區(qū)叩擊痛4 例。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

本組7 例患者的肝功能指標(biāo)均有不同程度的異常，其他異常檢查結(jié)果包括CA19-9 升高3 例（85.92 ～896.48 KU/L）、血脂升高6 例、血糖升高5 例。

1.3 影像學(xué)檢查

7 例患者術(shù)前均行常規(guī)超聲檢查（見(jiàn)圖1-A），均提示膽囊壁不規(guī)則增厚、膽囊結(jié)石，膽囊區(qū)占位性病變。為進(jìn)一步明確診斷，5 例患者行上腹部CT 檢查（見(jiàn)圖1-B）均提示膽囊壁不均勻增厚，其中3 例提示膽囊占位,1 例提示膽囊周?chē)闻K實(shí)質(zhì)內(nèi)異常密度灶，1 例提示胰頭占位性病變；MRI 檢查4 例均提示膽囊占位，膽囊癌可能，其中1 例提示胰頭T1W1 異常信號(hào)。

圖1 超聲和CT 圖像

1.4 治療方法與結(jié)果

本組7 例患者中，術(shù)前診斷考慮膽囊癌4 例，術(shù)前診斷不排除膽囊癌3 例。所有患者均行膽囊切除術(shù)，直接開(kāi)腹4 例，因腹腔廣泛粘連行中轉(zhuǎn)開(kāi)腹3 例，術(shù)中探查膽囊三角區(qū)解剖結(jié)構(gòu)不清，膽囊壁均呈不同程度的僵硬增厚，與周?chē)M織粘連明顯，嚴(yán)重者侵犯肝臟、大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸等。2 例行膽囊切除+ 肝楔形切除術(shù),3 例行膽囊切除+ 肝楔形切除+ 肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)清掃術(shù)，1 例行膽囊切除+ 肝楔形切除+ 膽總管切開(kāi)取石術(shù)，1 例行膽囊切除+ 部分網(wǎng)膜切除+結(jié)腸修補(bǔ)術(shù)。7 例患者術(shù)中均行快速冰凍切片病理檢查，3 例明確診斷為黃色肉芽腫性膽囊炎，4 例提示膽囊炎癥性病變，未見(jiàn)惡性腫瘤。

2 結(jié)果

2.1 病理檢查結(jié)果

7 例患者術(shù)后常規(guī)病理檢查均明確診斷為黃色肉芽腫性膽囊炎。大體標(biāo)本（見(jiàn)圖2）見(jiàn)膽囊壁局限性或彌漫性增厚，膽囊壁內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)大小不等的灰白灰黃色結(jié)節(jié)，灰黃區(qū)質(zhì)軟，灰白區(qū)質(zhì)較硬，膽囊漿膜面粗糙，可見(jiàn)致密的纖維粘連，其中6 例累及肝臟，4例累及大網(wǎng)膜，1 例累及結(jié)腸。鏡下于膽囊壁見(jiàn)壞死（見(jiàn)圖3-A）、大量泡沫細(xì)胞、炎細(xì)胞浸潤(rùn)（見(jiàn)圖3-B、C），膽囊壁與肝臟之間見(jiàn)較厚的纖維組織增生條帶（見(jiàn)圖3-D），并向肝臟組織穿插性生長(zhǎng)。免疫組化：CK（-）（見(jiàn)圖3-E），CD68（+）（見(jiàn)圖3-F），證實(shí)膽囊壁內(nèi)大量浸潤(rùn)的細(xì)胞為泡沫細(xì)胞而不是上皮細(xì)胞。

圖2 膽囊大體標(biāo)本

2.2 隨訪(fǎng)情況

7 例患者均恢復(fù)良好，隨訪(fǎng)至今，無(wú)復(fù)發(fā)或癌變。

3 討論

黃色肉芽腫性膽囊炎（XGC）最早被Christensen和Ishak[1]描述為膽囊的良性腫瘤和假性腫瘤。1976年，McCoy 等[2]報(bào)道了兩例罕見(jiàn)且有破壞性的膽囊炎性病變，并首次命名為XGC。有研究指出，XGC 是一種具有模擬膽囊癌侵襲性特征的良性疾病，被稱(chēng)為“偽裝大師”[3]。

XGC 的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，推測(cè)與感染和膽汁流出受阻有關(guān)。膽囊內(nèi)結(jié)石嵌頓、膽汁淤積或膽囊炎的反復(fù)發(fā)作等可導(dǎo)致Rokitansky-Aschoff 竇破裂、黏膜潰瘍和膽汁溢入到膽囊壁，引起組織細(xì)胞反應(yīng)，在膽囊壁形成多個(gè)以泡沫細(xì)胞為特征的肉芽腫結(jié)節(jié)狀病灶，隨著病程進(jìn)展，纖維組織大量增生，膽囊壁內(nèi)形成多個(gè)黃褐色結(jié)節(jié)，致使膽囊壁逐漸增厚。XGC 的炎癥極其嚴(yán)重時(shí)，可能擴(kuò)散到鄰近器官，比如肝臟、網(wǎng)膜、結(jié)腸、胃和十二指腸[4-5]，導(dǎo)致穿孔、粘連、膿腫擴(kuò)散及腸瘺的發(fā)生。經(jīng)顯微鏡檢查顯示患者膽囊壁出現(xiàn)不同程度的破壞，形成結(jié)節(jié)性肉芽腫性結(jié)構(gòu)，中央是炎性壞死組織，夾雜單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞，外部是吞噬了大量脂質(zhì)的泡沫細(xì)胞、增生性纖維母細(xì)胞等，部分患者的病變?nèi)庋磕[并不典型。彌漫型病變可導(dǎo)致膽囊壁全層、周邊組織器官受累，而無(wú)典型的肉芽腫樣結(jié)構(gòu)，均表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞、泡沫細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞彌漫性浸潤(rùn)，纖維母細(xì)胞增生。Kwon等[6]根據(jù)術(shù)后膽囊病變組織的炎癥程度，將XGC 分為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)。林建華等[7]認(rèn)為膽囊壁明顯增厚、與周?chē)M織纖維化粘連嚴(yán)重的XGC 屬于重型，相當(dāng)于Kwon 分級(jí)的Ⅲ級(jí)；炎癥程度相對(duì)較輕的輕-中型XGC 相當(dāng)于Kwon 分級(jí)的Ⅰ～Ⅱ級(jí)。本研究中的7 例患者，術(shù)前診斷考慮為膽囊癌或不除外膽囊癌,術(shù)后常規(guī)病理檢查明確診斷為XGC，病變組織炎癥程度重，纖維粘連緊密，并累及周?chē)M織，均屬于重型XGC。

XGC 僅占所有膽囊炎癥病變的0.7% ～13.2%。菏澤醫(yī)學(xué)專(zhuān)科學(xué)校附屬醫(yī)院于2016 年1 月至2022 年12 月共收治XGC 患者38 例，其中重型7 例（占比18.42%）。現(xiàn)將本研究中7 例重型XGC 病例的特點(diǎn)總結(jié)如下：（1）平均年齡61.4 歲，男女比例為5:2，說(shuō)明老年男性更容易出現(xiàn)重型XGC。（2）血清學(xué)指標(biāo)無(wú)特異性，6 例血脂升高，5 例血糖升高，與患者多為老年人有關(guān)；3 例CA19-9 呈不同程度的升高，4 例CA19-9 正常，說(shuō)明CA19-9 不是鑒別重型XGC 與膽囊癌的特異性指標(biāo)。（3）影像學(xué)表現(xiàn)不具有特征性，7 例患者術(shù)前均行常規(guī)超聲檢查，均提示膽囊區(qū)占位性病變；5 例患者行上腹部CT 檢查，其中3 例提示膽囊占位,1 例提示膽囊周?chē)闻K實(shí)質(zhì)內(nèi)異常密度灶，1 例提示胰頭占位性病變；MRI 檢查4 例均提示膽囊占位，膽囊癌可能，其中1 例提示胰頭T1W1 異常信號(hào)。（4）術(shù)中探查均發(fā)現(xiàn)膽囊三角區(qū)解剖結(jié)構(gòu)不清，膽囊壁呈不同程度的僵硬增厚，與周?chē)鞴僬尺B明顯，嚴(yán)重者侵犯肝臟、大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸等。由此可見(jiàn)，重型XGC 與膽囊癌在臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征及術(shù)中觀察中都具有相似的特點(diǎn)，極易被誤診為膽囊癌。

XGC 長(zhǎng)期慢性進(jìn)展是否會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)槟懩野?XGC和膽囊癌的發(fā)生都被認(rèn)為與膽石癥和膽囊炎的長(zhǎng)期慢性刺激有關(guān)，但相關(guān)確切機(jī)制尚不清楚。XGC 與膽管癌無(wú)關(guān)，但與肝- 胰- 膽系統(tǒng)腫瘤之間存在著聯(lián)系（占5% 的病例）[8]。有研究表明XGC 是膽囊癌的誘發(fā)因素[9-10]。Krishnani 等[11]報(bào) 道 的 病 例 中 有19.6% 的XGC 伴隨著膽囊癌的發(fā)生，兩者之間具有顯著的相關(guān)性。XGC 與膽囊癌可以共存，這使得在術(shù)前作出正確診斷變得更為困難。

XGC 的手術(shù)治療具有挑戰(zhàn)性。良性膽囊疾病首選的治療方法是腹腔鏡手術(shù)，但據(jù)報(bào)道，腹腔鏡治療XGC 的方法有10% ～80% 最終轉(zhuǎn)為開(kāi)腹膽囊切除術(shù)[12-13]，這可能與XGC 患者常伴有過(guò)度的局部炎癥、膽囊與周?chē)M織的嚴(yán)重粘連及伴隨的膽囊癌風(fēng)險(xiǎn)有很大的關(guān)系[14-15]；這說(shuō)明重型XGC 首選的手術(shù)治療方法應(yīng)該是開(kāi)腹手術(shù)。該疾病的最終診斷依賴(lài)于病理學(xué)及免疫組織化學(xué)檢查，對(duì)于可疑惡性的病例，手術(shù)醫(yī)生在檢查和觸診后可將膽囊切除標(biāo)本送快速冰凍切片病理檢查，以避免不必要的擴(kuò)大手術(shù)。

總之，XGC 是一種罕見(jiàn)的特殊類(lèi)型的慢性膽囊炎，術(shù)前影像學(xué)及術(shù)中臨床極易誤診為膽囊癌；對(duì)于術(shù)前考慮為膽囊癌或不除外膽囊癌的重型XGC，術(shù)中應(yīng)進(jìn)行快速冰凍切片病理檢查，避免發(fā)生誤診和誤治。在日常臨床工作中提高對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)，對(duì)于及時(shí)診斷和治療具有重要意義。