李 璐，趙賽男，焦 妍，朱立春

（華北理工大學(xué)，河北 唐山 063200）

便秘是指糞便秘結(jié)干燥，排便次數(shù)減少或每次排便間隔時(shí)間變長，或大便偏干、硬，便條變粗且排出不暢的病癥。本病包括器質(zhì)性便秘與功能性便秘兩大類，其中90% 以上的為功能性便秘[1]。小兒功能性便秘的患病率為0.5% ～32.2%，平均患病率為9.5%，其中男孩的患病率為8.6%，女孩的患病率為8.9%。近年來，發(fā)生便秘的小兒越來越多。地理位置、飲食習(xí)慣和壓力性事件等與小兒功能性便秘的發(fā)生有關(guān)[2]。小兒具有臟腑嬌嫩、形氣未充的生理特點(diǎn)，五臟六腑發(fā)育不全，尤其是肺脾腎三臟不足。便秘時(shí)間越長對患兒身心健康產(chǎn)生的影響越大，嚴(yán)重的便秘會引起痔瘡、肛裂等并發(fā)癥，也可能引起扁桃體炎、口瘡等疾病，不利于患兒的生長發(fā)育及生活學(xué)習(xí)。西醫(yī)治療小兒便秘多使用胃腸動力藥、瀉劑、通便藥等，這些藥物雖然可在一定程度上改善患兒的便秘癥狀，但停藥后病情易反復(fù)，導(dǎo)致患兒出現(xiàn)藥物依賴性[3]。研究指出，由保和丸化裁而來的保和丸加味方在小兒便秘的治療中能夠取得良好的治療效果。本文報(bào)道了自擬導(dǎo)滯方治療飲食積滯型小兒便秘醫(yī)案2 則，以期為臨床上治療本病提供參考。

1 病機(jī)認(rèn)識

《黃帝內(nèi)經(jīng)》稱便秘為“便不利”“大便難”，《傷寒論》稱之為“陰結(jié)”“陽結(jié)”，而《金匱要略》以“脾約”來描述大便困難的癥狀。小兒便秘是由多種原因引起的，如飲食不節(jié)、情志不暢、熱邪內(nèi)侵、素體虛弱等。臨床上常見的病機(jī)可歸納為五種，即飲食積滯、燥熱內(nèi)結(jié)、氣機(jī)郁滯、氣虛不運(yùn)、血虛腸燥，其病位主要在大腸，與肺、肝、脾、腎密切相關(guān)。脾主運(yùn)化水谷精微，其精微物質(zhì)部分經(jīng)小腸的泌別清濁功能被吸收輸送至全身，滋潤濡養(yǎng)各個(gè)器官，其糟粕廢物向下輸送至大腸。肺與大腸是互為表里的關(guān)系，肺的肅降功能推動大腸向下傳導(dǎo)。肝經(jīng)之氣順暢條達(dá)則氣機(jī)調(diào)暢，大腸排泄功能正常。腎司二便，主水液運(yùn)行，腸道得水分津液的滋潤而使大便順利、正常排出。心主血脈功能正常則血液輸送正常，大腸可得到血液的濡養(yǎng)。肺、肝、脾、腎等臟腑功能失常，最終導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)功能異常而發(fā)生便秘。

1.1 飲食積滯

《素問·痹論篇》曰：“飲食自倍，腸胃乃傷。”脾胃為“后天之本”，胃是容納水谷之腑，司納谷，以通降為和；脾是氣血生化之源，主運(yùn)化水谷，以升為健。食物進(jìn)入胃內(nèi)，脾胃對水谷等物質(zhì)進(jìn)行運(yùn)輸轉(zhuǎn)化吸收，其中精微物質(zhì)輸送至全身滋養(yǎng)臟腑，糞便等糟粕向下運(yùn)行到大腸，經(jīng)大腸蠕動排出體外。小兒先天脾常不足，食停中焦，食物難以下行，食停時(shí)間過長，積滯而出現(xiàn)熱邪，中焦胃內(nèi)熱邪過盛，向下傳導(dǎo)至大腸，熱邪煎灼津液而致大腸傳導(dǎo)功能異常，大便等糟粕積留于腸內(nèi)，腸內(nèi)不通暢，造成大便干結(jié)難出，最終導(dǎo)致便秘的發(fā)生。小兒若飲食不節(jié)，或進(jìn)食寒性、油膩等食物，會導(dǎo)致胃腸受到刺激，使其運(yùn)化功能失常，食物于胃腸內(nèi)停留時(shí)間過長而蘊(yùn)結(jié)成熱，熱邪壅滯腸道則造成大腸傳導(dǎo)失司，導(dǎo)致大便秘結(jié)，臨床多表現(xiàn)為大便偏干偏硬，不易排出，臍周疼痛，舌質(zhì)紅，苔黃厚，脈沉有力。

1.2 燥熱內(nèi)結(jié)

小兒是純陽之體，陽常有余，陰常不足，且臟腑嬌嫩，發(fā)育不全，素體陰虛，容易受外邪侵襲而化熱。熱邪傳導(dǎo)至大腸，加之小兒食用過多辛辣、甜膩、油膩食物，以至胃內(nèi)熱邪熾盛，產(chǎn)生燥熱之邪，耗傷津液，進(jìn)而導(dǎo)致腸道失于濡潤，出現(xiàn)大便干結(jié)難下[4]。燥熱之邪從體內(nèi)產(chǎn)生，煎灼耗傷津液，大腸之氣不暢，以致腸內(nèi)產(chǎn)生郁熱，久之則失于濡養(yǎng)滋潤，出現(xiàn)大便干結(jié)，甚則干結(jié)堅(jiān)硬如羊屎狀，常伴腹部脹滿不適，口氣臭穢，舌苔黃厚。

1.3 氣機(jī)郁滯

明代兒科醫(yī)家萬全提出小兒“肝常有余，脾常不足”的觀點(diǎn)。小兒的生理特點(diǎn)為肝常有余，生機(jī)勃發(fā)，脾常不足。肝和脾是五行相克之臟，脾土虧虛時(shí)肝木相對旺盛，造成肝火旺盛，肝過旺則愈加攻克脾土，使脾虛加重。另外，“土得木而達(dá)”，脾氣升清與肝氣向上生發(fā)密切相關(guān)。肝主疏泄，可調(diào)暢情志，肝氣順暢則脾臟功能正常?！夺t(yī)學(xué)求是·血證求源論》載：“善血本循絡(luò)而行，人不節(jié)勞則傷脾，脾陽不運(yùn)，則痰濕蘊(yùn)結(jié)，阻木火上行之路，木郁則怒發(fā)，沖擊絡(luò)血，不能循行，是以血見?！睔鈾C(jī)郁滯型便秘以情志不遂、久坐少動、欲便不得、胸脅痞滿、噯氣腹脹、大便干硬不通、舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦為辨證要點(diǎn)。

1.4 氣虛不運(yùn)

元代朱丹溪謂：“脾土之陰受傷，轉(zhuǎn)輸之官失職，胃雖受谷不能運(yùn)化，故陽自升陰自降，而成天地不交之否?！逼馓撊酰荒苓\(yùn)化水谷精微，表現(xiàn)為常常有排便的感覺，大便雖不干燥，但排便仍費(fèi)力困難，用力時(shí)可伴氣短、出汗，排便后疲乏無力，精神倦怠，形體消瘦，面色暗淡無光澤，舌質(zhì)萎黃，苔薄白，脈虛弱。

1.5 血虛腸燥

小兒素體陰血虧虛，且一些患兒因患先天性巨結(jié)腸等疾病需要手術(shù)，以致血虛加重，腸道內(nèi)的血液運(yùn)行緩慢，腸壁失于濡養(yǎng)，導(dǎo)致腸動力減弱，腸道蠕動緩慢，腸內(nèi)未消化的飲食水谷及大便積聚，從而發(fā)生便秘。血虛腸燥型便秘的辨證要點(diǎn)為大便燥結(jié)、堅(jiān)硬，排出不暢，面色發(fā)黃或淡白無光澤，口唇、指甲色淡白，甚或頭暈?zāi)垦?，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。

2 辨證施治

小兒便秘的基本治則為滋潤濡養(yǎng)大腸、疏通消導(dǎo)大便。臨床辨證時(shí)應(yīng)按照發(fā)病原因的不同，分別采用消食導(dǎo)滯、清胃泄熱、疏肝理氣、益氣養(yǎng)血等治法。劉芳教授認(rèn)為小兒排便困難多以實(shí)證、熱證居多，故治療上應(yīng)以清泄?jié)駸嵝?、通?dǎo)腸腑為主，先用攻法后用補(bǔ)法，分階段治療[5]。袁斌教授依據(jù)小兒便秘的特性，提出了大便排出困難的治療方法，以健脾助運(yùn)、消食和胃為主要治則，輔以滋陰清熱[6]。韓雪教授結(jié)合自身多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，采用黃芪桂枝五物湯合枳術(shù)姜湯治療小兒便秘，達(dá)到了補(bǔ)氣健脾、調(diào)和營衛(wèi)、調(diào)和陰陽、消除積滯的目的，補(bǔ)虛兼顧瀉實(shí)[7]。劉小渭教授認(rèn)為小兒健脾的重點(diǎn)是助脾運(yùn)化而不是補(bǔ)脾，常用自擬健脾助運(yùn)湯治療乳食積滯型小兒功能性便秘，用白術(shù)、蒼術(shù)健脾以助運(yùn)化為根本[8]。保和丸一方出自《丹溪心法》，是治療輕型飲食積滯證的常用方。

依據(jù)小兒脾常不足、腎常虛的生理特點(diǎn)，在小兒飲食積滯型功能性便秘的治療中，可單獨(dú)使用保和丸或聯(lián)用其他中藥。近年來我院在保和丸原方的基礎(chǔ)上加減化裁出自擬導(dǎo)滯方，用于治療小兒飲食積滯型功能性便秘，取得了較好的治療效果。自擬導(dǎo)滯方是由保和丸﹝山楂（焦）、茯苓、半夏（制）、六神曲（炒）、萊菔子（炒）、陳皮、麥芽（炒）、連翹﹞加白術(shù)、肉蓯蓉、當(dāng)歸、黃連、玄參、蒼術(shù)化裁而來。其中保和丸具有消食化積、理氣和胃之功效。飲食積滯是由于飲食不節(jié)、暴飲暴食引起的。自擬導(dǎo)滯方以山楂為君藥，可消除飲食停積于胃內(nèi)之癥，尤其是過多進(jìn)食油膩食物引起的積滯；六神曲可健脾和胃、消食化積，萊菔子可下氣行滯，白術(shù)可健脾益氣；肉蓯蓉可補(bǔ)益腎氣、潤腸通便，主要用于治療因腎臟虧虛引起的大便不暢；當(dāng)歸具有補(bǔ)血、潤腸通便之功效，可用于治療血虛腸燥導(dǎo)致的便秘，佐以半夏、陳皮，可行氣和胃、止嘔消滯；茯苓可健脾滲濕，飲食日久容易化熱，故又佐以苦寒的連翹，既可消除食積，又可清除食積所產(chǎn)生的熱；黃連可清熱瀉火。全方合用，共奏消食和胃之功效，脾胃調(diào)和，則熱得以清，濕得以化，諸癥可消。需要注意的是，在治療期間要讓患兒保持良好的飲食習(xí)慣，加強(qiáng)運(yùn)動，適當(dāng)飲水，養(yǎng)成按時(shí)排便的習(xí)慣，同時(shí)關(guān)注患兒的情緒及心理波動，及時(shí)疏導(dǎo)。

3 案例一

患兒男，4 歲，于2022 年5 月因“便干3 個(gè)月”在門診就診。患兒3 個(gè)月前間斷出現(xiàn)大便干燥、排便費(fèi)力癥狀，2 ～4 d 排便一次，期間間斷口服益生菌治療，癥狀仍反復(fù)?？滔掳Y見：大便3 d 未排，口臭，手心發(fā)熱，無腹痛、嘔吐，無全身發(fā)熱，無便血等不適。平素喜食肉食、油炸食品，不食果蔬，不愛運(yùn)動，食后腹脹，小便調(diào)，面色不華，舌紅苔白膩，脈滑。查體：體重18 kg，神清，精神可，扁桃體無腫大，雙肺呼吸音清，心音有力，腹稍膨隆，腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴音存在。輔助檢查：腹部超聲檢查未見明顯異常。西醫(yī)診斷：功能性便秘；中醫(yī)診斷：便秘，飲食積滯證。治則：消積導(dǎo)滯，健脾補(bǔ)腎。方藥組成：焦山楂10 g，焦六神曲10 g，清半夏10 g，茯苓10 g，陳皮10 g，連翹10 g，萊菔子10 g，白術(shù)10 g，肉蓯蓉10 g，當(dāng)歸12 g，黃連8 g。早晚兩次沖服，共7 劑。期間每周定時(shí)于門診復(fù)查，囑患兒多飲水，多食粗糧、雜糧及水果蔬菜，多運(yùn)動，培養(yǎng)每天按時(shí)排便的習(xí)慣。

按：本例患兒先天稟賦不足，脾腎常不足，平素喜食油炸甜膩食品，損傷脾胃；不食蔬菜及粗糧雜糧，不利于腸道蠕動，大便3 d 未排，且伴有腹部脹滿，飲食積滯于胃腸，因此予消積導(dǎo)滯、健脾補(bǔ)腎的方法進(jìn)行治療。本方中所用的焦山楂、焦神曲能助脾運(yùn)化、消食，焦山楂能消除食物積滯，尤其擅長消除因進(jìn)食油膩肉類食物造成的積滯；萊菔子可消食除脹、下氣化痰、潤腸通便，能治其標(biāo)；白術(shù)可補(bǔ)氣健脾，增強(qiáng)脾臟的運(yùn)化功能；肉蓯蓉具有滋補(bǔ)腎氣、潤腸通便之功效，小兒先天腎氣不足，而肉蓯蓉可治療腎氣虧虛引起的大便不暢；當(dāng)歸具有潤腸通便、補(bǔ)血之功效，可治療便秘兼血?dú)馓澨?；清半夏、陳皮可理氣、健脾、化滯，茯苓可健脾、化濕；連翹、黃連味苦、性微寒，既可消除飲食積滯，又可清除胃腸內(nèi)食物積滯產(chǎn)生的熱邪。各藥合力，共同發(fā)揮消食和胃、健脾補(bǔ)腎的功用，使飲食積滯得以運(yùn)化，脾胃功能平和，熱邪得清、濕得去，從而達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。本例患兒定期于門診復(fù)查及治療，便秘等不適癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，共服藥3周。囑其在服藥的同時(shí)注意調(diào)整飲食、加強(qiáng)運(yùn)動，養(yǎng)成按時(shí)吃飯、不挑食、不偏食的習(xí)慣，盡量每天晨起排便。

4 案例二

患兒女，5 歲，于2022 年6 月因“反復(fù)排便困難3 個(gè)月”在門診就診。患兒3 個(gè)月前反復(fù)出現(xiàn)排便困難癥狀，大便偏干，3 ～4 d 排便一次，于家中自行服用“乳果糖口服溶液、益生菌、開塞露”治療，癥狀稍有減輕，但仍反復(fù)?？滔掳Y見：大便3 d 未排，晨起口氣重，無發(fā)熱，無腹痛、嘔吐，無便血等不適。平素喜食肉食、油炸食品、零食及熱帶水果，偏食、不愛運(yùn)動，食后腹脹，小便調(diào)，面色不華，舌淡紅苔黃膩，脈滑。查體：體重21 kg，神清，精神可，咽無充血，扁桃體無腫大，雙肺呼吸音清，心音有力，腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴音存在。輔助檢查：腹部超聲檢查未見異常；闌尾超聲檢查未見異常；立位腹平片檢查未見異常。西醫(yī)診斷：功能性便秘；中醫(yī)診斷：便秘，飲食積滯證。治則：消積導(dǎo)滯，健脾清熱。方藥組成：焦山楂15 g，焦六神曲12 g，清半夏10 g，茯苓12 g，陳皮12 g，連翹12 g，萊菔子12 g，白術(shù)10 g，蒼術(shù)8 g，黃連10 g，玄參8 g。早晚兩次沖服，共7 劑。期間每周定時(shí)于門診復(fù)查。囑患兒不吃零食及油炸食品，多運(yùn)動，營養(yǎng)均衡搭配。服藥3 周后，患兒晨起口臭癥狀基本消失，繼續(xù)進(jìn)行隨訪。

按：本例患兒挑食、偏食，飲食不規(guī)律，喜食肉食、油炸食品，損傷脾胃。其大便3 d 未排，有晨起口氣重癥狀，歸屬于中醫(yī)飲食積滯型便秘。本方中，焦山楂、焦六神曲具有消食調(diào)中、健脾和胃、消食化積之功效，該患兒愛吃油炸、肉類食物，而焦山楂尤其擅長消除因進(jìn)食油膩、肉類食物而造成的食物積滯；萊菔子可消食除脹、下氣化痰、潤腸通便，能治其標(biāo)；白術(shù)、蒼術(shù)可補(bǔ)氣健脾，增強(qiáng)脾的運(yùn)化功能，能治其本；清半夏、陳皮可調(diào)氣、健脾、化滯；茯苓具有利水滲濕、健脾和胃之功效；連翹、黃連味苦、性微寒，既可消除飲食積滯，又可清除胃腸內(nèi)食物積滯產(chǎn)生的熱邪；輔以玄參滋陰清熱。各藥合力，共同發(fā)揮消食和胃的功用，標(biāo)本兼治，使患兒的癥狀得以緩解。囑患兒在服藥的同時(shí)注意調(diào)整飲食，加強(qiáng)運(yùn)動，養(yǎng)成按時(shí)吃飯、不挑食、不偏食的習(xí)慣，盡量每天晨起排便。

5 小結(jié)

便秘是臨床兒科常見的消化系統(tǒng)疾病。本文中所用的自擬導(dǎo)滯方由保和丸化裁而來，具有消食化積、理氣和胃、健脾補(bǔ)腎之功效。由本文列舉的2 則醫(yī)案可以看出，自擬導(dǎo)滯方治療飲食積滯型小兒便秘療效顯著，安全可靠。此外，中醫(yī)講求“上醫(yī)治未病”，也就是未病先防。在此，針對小兒便秘的預(yù)防提出以下幾點(diǎn)建議：培養(yǎng)兒童每天同一時(shí)間排便的習(xí)慣，建議排便時(shí)間安排在早餐后或上學(xué)前，此時(shí)腸道蠕動加快有利于大便的排出；注意養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，不能偏食或暴飲暴食，多吃蔬菜水果，多喝水，少吃涼食、油膩食物或刺激性食物，少喝飲料，常食粗糧[9]；避免久坐少動，積極參加體育活動；給兒童做正確的如廁示范；對于排便困難或排便時(shí)有心理壓力的患兒，積極給予的心理疏導(dǎo)，盡量減輕患兒的心理壓力和負(fù)擔(dān)[10]，使其放松排便。我們在今后工作中要不斷學(xué)習(xí)、改進(jìn)和完善相關(guān)治療手段，繼續(xù)深入探究小兒便秘這一疾病，以進(jìn)一步指導(dǎo)臨床治療，為廣大便秘患兒帶來福音。