陳代欽，劉 鵬

（邵陽市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，湖南 邵陽 422000）

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是冠心病的嚴重類型，具有高致殘和高致死率，是威脅人類身心健康的主要疾病之一[1]。隨著醫(yī)療理念和科技的不斷更新、發(fā)展，治療心肌梗死的療效日趨漸好。但在醫(yī)療實踐中，仍有較多接受規(guī)范治療的患者出現(xiàn)心室重構(gòu)，導(dǎo)致心功能進行性惡化?，F(xiàn)有研究表明，急性心肌梗死可激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，導(dǎo)致腎素-血管緊張素- 醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的過度激活，從而影響患者的遠期預(yù)后。據(jù)報道，長期使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE) 抑制劑進行治療可有效改善急性心肌梗死患者的預(yù)后[2-3]。咪達普利屬于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）。此藥除具有降血壓作用外，還可以延緩心肌重構(gòu)，減慢心力衰竭的進程。本文通過對咪達普利治療急性心肌梗死的隨機對照試驗進行Meta分析來系統(tǒng)評價咪達普利治療急性心肌梗死后對心功能的影響，為其在臨床中的應(yīng)用提供循證醫(yī)學支持。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

納入標準：（1）研究設(shè)計：隨機對照試驗（RCT）。（2）研究對象：符合急性心肌梗死診斷標準，不限心肌梗死類型、是否行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)、年齡、性別、病程以及療程。（3）干預(yù)措施：對照組給予常規(guī)治療（包括抗凝藥物、抗血小板聚集藥物、他汀類藥物等）加或不加安慰劑治療；試驗組（咪達普利組）給予常規(guī)治療聯(lián)合口服咪達普利片治療。（4）結(jié)局指標：ACE 活性和（或）下列心臟超聲指標：左室舒張末期容積指數(shù)(EDVI)、左室收縮末期容積指數(shù)（ESVI）、左室射血分數(shù)(LVEF)。排除標準：未嚴格按照急性心肌梗死診斷標準納入病例的RCT ；干預(yù)措施中包含與咪達普利作用類似藥物的RCT；其他非RCT 文獻（個案報道、自身對照、綜述等）、動物實驗和（或）基礎(chǔ)研究。

1.2 檢索策略

計算機檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(Wanfang)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、PubMed、EMbase 等數(shù)據(jù)庫，檢索時間為從各數(shù)據(jù)庫創(chuàng)建至2022 年3 月。中文檢索詞：“咪達普利”“急性心肌梗死”。英文檢索詞：“imidapril”“acute myocardial infarction”。

1.3 資料提取

兩位研究員對數(shù)據(jù)資料進行獨立提取并進行交叉檢查后，將其錄入數(shù)據(jù)提取表。提取內(nèi)容含有作者、年限、研究對象、干預(yù)或治療措施、干預(yù)或治療結(jié)局等。如數(shù)據(jù)整理過程中出現(xiàn)爭議，可進行討論或再請第三位研究員協(xié)商。

1.4 統(tǒng)計分析

運用RevMan 5.3 軟件對納入的RCT 進行Meta分析，采用標準均數(shù)差(SMD) 作為連續(xù)變量資料的效應(yīng)量，以95% 置信區(qū)間(95%CI) 表示。對各RCT 出現(xiàn)的異質(zhì)性，采用I2檢驗。若研究間未出現(xiàn)統(tǒng)計學異質(zhì)性(I2＜25%)，則采用固定效應(yīng)模型分析；如若研究間出現(xiàn)明顯異質(zhì)性(I2＞50%)，先仔細分析、查找引起異質(zhì)性的因素，去除明確導(dǎo)致異質(zhì)性的研究，在必要時進行敏感性分析或亞組分析；當異質(zhì)性來源不明或無法消除時，采用隨機效應(yīng)模型或描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

按照上述檢索策略檢索后，獲得咪達普利治療心肌梗死相關(guān)中、英文文獻的篇數(shù)分別為57 篇和16 篇。去除重復(fù)文獻后，中、英文文獻分別為18 篇和7 篇。閱讀全文后，按照上述納入和排除標準，獲得中、英文文獻的篇數(shù)分別為2 篇和3 篇；納入文獻的一般信息見表1。

表1 納入文獻信息表

2.2 納入文獻的方法學質(zhì)量評價

由兩名研究員依據(jù)納排標準獨立閱讀文獻后，對符合要求的文獻進行質(zhì)量評價和資料提取，隨即進行篩選和交叉核對。利用 Cochrane 手冊 5.0 版風險偏倚評估工具中關(guān)于 RCT 的質(zhì)量評價標準進行文獻質(zhì)量評價，評價內(nèi)容包括:（1）是否提及分配隱藏；（2）是否設(shè)定盲法；（3）是否采用隨機數(shù)字表法；（4）研究對象有無失訪或退出。5 篇文獻均被評為B 級。

2.3 有效性

2.3.1 降低ACE 活性 共有2 篇文獻納入ACE 活性，異質(zhì)性檢驗顯示各研究數(shù)據(jù)同質(zhì)性較好（χ2=0.02，P=0.88，I2=0%，宜采用固定效應(yīng)模型進行效應(yīng)值合并）。Meta 分析結(jié)果顯示：在降低ACE 活性方面，咪達普利組與對照組的差異有統(tǒng)計學意義（SMD=-5.65；95%CI ：-6.76，-4.55 ；P＜0.00001）。見 圖1。結(jié)果表明，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用口服咪達普利藥物治療急性心肌梗死，能降低患者體內(nèi)ACE 的活性，發(fā)揮較強的轉(zhuǎn)換酶抑制作用。

圖1 咪達普利對急性心肌梗死患者體內(nèi)ACE 活性影響的森林圖

2.3.2 提高LVEF 共有4 篇文獻納入LVEF，異質(zhì)性檢驗顯示各研究數(shù)據(jù)存在高度異質(zhì)性（χ2=59.52，P＜0.00001，I2=95%，采用隨機效應(yīng)模型）。Meta 分析結(jié)果顯示：在提高LVEF 方面，咪達普利組與對照組的差異有統(tǒng)計學意義（SMD=2.32 ；95%CI ：0.70，3.93；P=0.005）。見圖2。結(jié)果表明，相較于常規(guī)治療，在其基礎(chǔ)上聯(lián)用咪達普利治療急性心肌梗死，能顯著提高患者的LVEF，改善其左心功能。

圖2 咪達普利對急性心肌梗死患者LVEF 影響的森林圖

2.3.3 降低EDVI 共有2 篇文獻納入EDVI，異質(zhì)性檢驗顯示各研究數(shù)據(jù)同質(zhì)性較好（χ2=0.02，P=0.88，I2=0%，宜采用固定效應(yīng)模型進行效應(yīng)值合并）。Meta分析結(jié)果顯示：在降低EDVI 方面，咪達普利組與對照組的差異有統(tǒng)計學意義（SMD=-0.78；95%CI：-1.13，-0.43；P＜0.0001）。見圖3。結(jié)果表明，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用口服咪達普利藥物治療急性心肌梗死，能進一步降低患者的EDVI，改善其左心功能。

圖3 咪達普利對急性心肌梗死患者EDVI 影響的森林圖

2.3.4 降低ESVI 共有2 篇文獻納入ESVI，比較治療前后ESVI 降低值，異質(zhì)性檢驗顯示各研究數(shù)據(jù)存在高度異質(zhì)性（χ2=10.26，P=0.001，I2=90%，宜采用隨機效應(yīng)模型進行效應(yīng)值合并）。Meta 分析結(jié)果顯示：在降低ESVI 方面，咪達普利組與對照組的差異無統(tǒng)計學意義（SMD=-1.20；95%CI：-2.58，0.19；P=0.09）。見圖4。

圖4 咪達普利對急性心肌梗死患者ESVI 影響的森林圖

2.3.5 亞組分析 對納入LVEF 文獻中的急性心肌梗死患者按中國人群、歐美人群進行亞組分析。中國人群中異質(zhì)性檢驗顯示各研究數(shù)據(jù)同質(zhì)性較好（χ2=0.12，P=0.72，I2=0%，宜采用固定效應(yīng)模型進行效應(yīng)值合并）。SMD 為0.57（95%CI ：0.23，0.91 ；P=0.001）。歐美人群中異質(zhì)性檢驗顯示各研究數(shù)據(jù)同質(zhì)性較好（χ2=0.40，P=0.53，I2=0%，宜采用固定效應(yīng)模型進行效應(yīng)值合并）。SMD 為4.33（95%CI ：3.43，5.22 ；P＜0.001）。故不同人群可能是異質(zhì)性的來源。結(jié)果表明咪達普利治療急性心肌梗死能提升患者的LVEF，差異有統(tǒng)計學意義（見圖5 和圖6）。納入ESVI 文獻結(jié)果的異質(zhì)性較高，考慮可能由不同人群因素影響所致，因文獻較少，無法進行亞組分析。

圖5 咪達普利對中國人群中急性心肌梗死患者LVEF 影響的森林圖

圖6 咪達普利對歐美人群中急性心肌梗死患者LVEF 影響的森林圖

3 討論

3.1 納入研究的質(zhì)量

本研究篩選納入的5 個RCT 中只有1 個采用隨機數(shù)字表法進行隨機分組，5 個RCT 均未提及盲法，5 個RCT 均未描述分配隱藏方案，故存在選擇偏倚、測量偏倚等可能。各研究治療療程不盡相同。上述差異都是導(dǎo)致各研究間出現(xiàn)統(tǒng)計學異質(zhì)性的來源；同時，所有研究均無法排除產(chǎn)生偏倚的可能。本研究納入的文獻數(shù)量偏少，影響了本研究結(jié)果的可信程度。

3.2 本研究的指導(dǎo)意義及局限性

急性心肌梗死是具有高致殘率、高致死率的心血管領(lǐng)域急危重癥，PCI 等手術(shù)干預(yù)治療是目前治療急性心肌梗死的重要技術(shù)手段。迅速、有效地開通血管，挽救病人的生命固然重要，但如何逆轉(zhuǎn)或延緩心室重構(gòu)、避免心功能惡化，改善病人的遠期預(yù)后也十分重要。中國急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）指出，ACEI 類藥物可通過緩解心肌重塑、抑制心室過度擴張來延緩或減少心力衰竭的發(fā)生，降低相關(guān)死亡率。在急性ST 段抬高型心肌梗死發(fā)病后24 h 內(nèi)，對于有心力衰竭證據(jù)、左心室收縮功能不全、糖尿病、前壁心肌梗死，但無低血壓（收縮壓＜90 mmHg）或明確禁忌證者，應(yīng)盡早讓其口服ACEI（Ⅰ，A）；在發(fā)病24 h 后，若無明確禁忌證，所有急性ST 段抬高型心肌梗死患者均應(yīng)給予ACEI 長期治療。有報道稱，早期使用ACE 抑制劑進行治療可以改善急性心肌梗死患者的短期和長期預(yù)后[9-11]。本Meta 分析的結(jié)果顯示，在急性心肌梗死的治療中，咪達普利能有效提高患者的LVEF，降低EDVI。因此，在臨床上，急性心肌梗死患者可選用咪達普利進行治療，以提升其左心室功能，延緩左心室重構(gòu)。但限于咪達普利治療急性心肌梗死的文獻較少，影響了本研究結(jié)果的可信度。這有待于今后開展多中心、隨機、雙盲的大樣本RCT來予以驗證，從而為咪達普利治療急性心肌梗死提供更可靠的循證醫(yī)學證據(jù)。