何著剛, 胡秀娟, 黃 金

崇左市人民醫(yī)院 1.輸血科;2.內(nèi)分泌科,廣西 崇左 532200;3.廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院輸血科,廣西 南寧 530000

地中海貧血是臨床常見遺傳性溶血性血液系統(tǒng)疾病,由構(gòu)成紅血球基因失常導(dǎo)致,嚴(yán)重者需要長期輸血治療[1]。但在輸血過程中,受血者與獻(xiàn)血者紅細(xì)胞抗原不同,很有可能發(fā)生紅細(xì)胞同種免疫,即受血者接受獻(xiàn)血者紅細(xì)胞時,機(jī)體免疫系統(tǒng)會識別外來抗原產(chǎn)生針對外來抗原的抗體,如果受血者血液中存在紅細(xì)胞同種抗體,再次輸入表達(dá)相應(yīng)抗原的異體紅細(xì)胞,機(jī)體將發(fā)生補(bǔ)體作用,發(fā)生溶血性輸血反應(yīng),引起受血者休克、急性腎功能衰竭,甚至死亡[2]。為保證輸血安全性和有效性,有必要在輸血前對患者進(jìn)行紅細(xì)胞免疫抗體篩查,如果檢測到同種抗體,就要進(jìn)行交叉配血試驗(yàn),避免輸血不良反應(yīng)。廣西壯族自治區(qū)是遺傳性疾病地中海貧血的高發(fā)區(qū),輸血依賴型患者較多,長期多次輸血引發(fā)的紅細(xì)胞免疫應(yīng)答會導(dǎo)致自身免疫同種抗體和自身抗體出現(xiàn),給患者急救、輸血、配血帶來極大壓力[3]。目前,國內(nèi)外對壯族人群紅細(xì)胞免疫抗體檢出率及檢出類型報道較少。本研究旨在調(diào)查研究壯族輸血依賴型地中海貧血患者的紅細(xì)胞免疫抗體檢出情況及輸血有效性?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取自2021年1月至2022年12月從崇左、南寧、百色、河池等地合作醫(yī)院隨機(jī)抽取的3代以上均是壯族血統(tǒng)的因地中海貧血輸血至少兩次的300例患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18歲;3代以上均是壯族血統(tǒng);輸血次數(shù)兩次(含兩次)以上。排除標(biāo)準(zhǔn):合并骨髓衰竭性疾病及其他影響輸血的疾病;合并嚴(yán)重肝腎疾病。根據(jù)是否檢出紅細(xì)胞免疫抗體將患者分為檢出組(n=33)和非檢出組(n=267);再根據(jù)紅細(xì)胞免疫抗體檢出類型將檢出組患者分為同種抗體組(n=21)和自身抗體組(n=12)?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺?。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 輸血前檢測 輸血前進(jìn)行血常規(guī)檢查,重點(diǎn)檢測血紅蛋白,根據(jù)新型三級甲等醫(yī)院輸血條款要求[4]進(jìn)行輸血過程的觀察、記錄等,輸血不良反應(yīng)按照規(guī)范要求填報。

1.2.2 血液成分 患者輸注的紅細(xì)胞成分均為去白懸浮紅細(xì)胞(離心去除血漿和白膜層),輸注的細(xì)胞為保存約10 d的血液成分,保養(yǎng)液為ACD紅細(xì)胞保存液,血液分別來源于當(dāng)?shù)刂行难尽?/p>

1.2.3 交叉配血、抗體篩查及鑒定 采用微柱凝膠卡檢測,執(zhí)行廠家操作要求,抗體篩選細(xì)胞、抗體鑒定細(xì)胞使用REAGEN公司生產(chǎn)的產(chǎn)品?？乖―、C、c、E、e、JKa、JKb、Lua、Lub、Fya、Fyb、Lea、Leb、K、k、M、N、S、s、Mur、P1、Dia。血清與所有篩選細(xì)胞和鑒定試劑紅細(xì)胞發(fā)生凝聚反應(yīng)且紅細(xì)胞直接抗人球蛋白實(shí)驗(yàn)陽性者視為自身抗體陽性。

1.2.4 輸血后檢測 輸血后進(jìn)行血常規(guī)檢查,按照設(shè)計的輸血效果評價表(包括編號、一般人口學(xué)資料、疾病診斷、既往紅細(xì)胞輸入量、妊娠次數(shù)、輸血后血紅蛋白值、血制品貯存時間等)收集資料。

1.3 紅細(xì)胞輸注效果判斷 按照輸血協(xié)作組提出的實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行紅細(xì)胞輸注效果判斷[5]。輸血后血紅蛋白升高值未達(dá)到預(yù)期值的80%為輸血無效,達(dá)到80%為輸血有效。

血紅蛋白升高預(yù)期值(g/L)=90%×[供者血紅蛋白(g/L)×輸血量(L)/患者體質(zhì)量(kg)×0.085(L/kg)]

(輸血量是以全血量為標(biāo)準(zhǔn),各種紅細(xì)胞制劑折算為對應(yīng)全血量;患者為兒童時需要將公式中的常數(shù)改為0.090 L/kg計;90%為檢驗(yàn)誤差)

2 結(jié)果

2.1 檢出組和非檢出組臨床資料比較 檢出組33例,紅細(xì)胞免疫抗體檢出率為11.00%(33/300)。女性、有妊娠史女性的紅細(xì)胞免疫抗體檢出率高于男性、無妊娠史女性,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。檢出組接受輸血總時間和總輸血次數(shù)高于非檢出組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 檢出組和非檢出組臨床資料比較

2.2 同種抗體組和自身抗體組抗體性質(zhì)鑒定結(jié)果比較 檢出組33例中:Rh血型紅細(xì)胞免疫抗體檢出占比最高,為45.45%(15/33),紅細(xì)胞免疫抗體檢出率為5.00%(15/300);MNS、Duffy、Lutherran血型紅細(xì)胞免疫抗體檢出各占比6.06%(2/33),紅細(xì)胞免疫抗體檢出率均為0.67%(2/300)。IgG性質(zhì)抗體(30例)多于IgM性質(zhì)抗體(3例)。見表2。

表2 同種抗體組和自身抗體組抗體性質(zhì)鑒定結(jié)果比較

2.3 同種抗體組和自身抗體組臨床資料比較 同種抗體組男性7例,女性14例;輸血總量≤40 U 3例(14.3%),輸血總量>40 U 18例(85.6%);總輸血次數(shù)≤2次2例(9.5%),總輸血次數(shù)≥3次19例(90.5%)。自身抗體組男性2例,女性10例;輸血總量≤40 U 6例(50.0%),輸血總量>40 U 6例(50.0%);總輸血次數(shù)≤2次5例(41.7%),總輸血次數(shù)≥3次7例(58.3%)。兩組輸血總量、總輸血次數(shù)比例比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 同種抗體組和自身抗體組輸血有效性分布比較 同種抗體組和自身抗體組有效率分別為95.24%(20/21)和100.00%(12/12),差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 同種抗體組和自身抗體組輸血有效性分布比較

2.5 同種抗體組和自身抗體組輸血安全性比較 同種抗體組和自身抗體組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為9.52%(2/21)和0(0),差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

3 討論

紅細(xì)胞免疫抗體指的是因?yàn)槭艿教囟t細(xì)胞血型抗原的刺激而使機(jī)體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生的抗體,可與相應(yīng)抗原發(fā)生特異性結(jié)合,破壞血紅細(xì)胞膜,產(chǎn)生溶血反應(yīng),危害輸血需求者生命安全。導(dǎo)致出現(xiàn)紅細(xì)胞免疫抗體的原因包括接受輸血治療、妊娠、靜脈注射治療等。輸血依賴型地中海貧血患者需要長期接受輸血治療,反復(fù)輸血易引起同種免疫[6]。妊娠患者因母嬰血型不合產(chǎn)生的免疫性IgG抗體可導(dǎo)致新生兒溶血病的發(fā)生。因此,紅細(xì)胞輸注前對輸血依賴型地中海貧血患者進(jìn)行免疫抗體篩查有助于預(yù)防溶血反應(yīng)的發(fā)生。不同地區(qū)及種族人群的紅細(xì)胞血型抗原表型存在差異,紅細(xì)胞免疫抗體特異性及檢出率也不同。地中海地區(qū)摩洛哥(2009～2018年)輸血依賴型β-地中海貧血患者的紅細(xì)胞同種免疫抗體檢出率為8.75%[7];埃及輸血依賴型地中海貧血患者的同種免疫抗體檢出率為28.40%,自身免疫抗體檢出率為1.10%[8];中東阿拉伯海灣地區(qū)重癥地中海貧血人群的同種抗體陽性率為30.00%,自身抗體檢出率為11.00%[9]。針對2000年1月至2021年5月中國輸血依賴型地中海貧血患者紅細(xì)胞同種免疫調(diào)查的薈萃分析顯示,紅細(xì)胞免疫抗體總體檢出率為11.4%(95%可信區(qū)間7.2%～16.3%)[10]。有調(diào)查報告顯示,香港地中海貧血患者紅細(xì)胞免疫同種抗體檢出率為5.2%～23.5%[11-12]。還有調(diào)查報告顯示,臺灣地區(qū)(2006年)輸血依賴型地中海貧血患者同種免疫檢出率為37.0%[13],(2013年)重型地中海貧血患者同種免疫檢出率為9.4%[14]。本研究結(jié)果顯示,廣西壯族輸血依賴型地中海貧血患者紅細(xì)胞免疫抗體檢出率為11.00%(33/300),其中,同種抗體占7.00%(21/300),遠(yuǎn)低于臺灣地區(qū)(2006年)的37.00%和云南省壯族地中海貧血兒童的35.71%[15]。

本研究結(jié)果顯示:女性、有妊娠史女性的紅細(xì)胞免疫抗體檢出率高于男性、無妊娠史女性,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);檢出組接受輸血總時間和總輸血次數(shù)高于非檢出組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這表明,輸血依賴型地中海貧血患者紅細(xì)胞免疫抗體檢出受性別、妊娠史及輸血時間、次數(shù)影響。推測其原因在于,輸血依賴型地中海貧血女性患者除了自身長期輸血需求以外,還會受到自身妊娠、流產(chǎn)等影響,增加輸血次數(shù)和免疫刺激風(fēng)險[16],因此,機(jī)體免疫抗體產(chǎn)生概率高于男性患者。臨床上對壯族輸血依賴型地中海貧血女性患者,尤其是有妊娠史的患者,應(yīng)當(dāng)注意紅細(xì)胞血型免疫抗體的篩查和鑒定,以保障患者輸血安全及妊娠安全。

Rh血型抗體是引起免疫性溶血性輸血反應(yīng)和新生兒溶血癥最常見的不規(guī)則抗體之一。本研究中,Rh血型抗體是在紅細(xì)胞免疫抗體中占比最高的血型系統(tǒng),且以抗-E比例最高、抗-D其次。這提示,抗-E是目前廣西地區(qū)壯族輸血依賴型地中海貧血患者最常見的抗體。可能原因在于,E抗原在我國人群分布率約為43.55%～52.58%,RhE抗原陰性受血者接受RhE抗原陽性血概率更高,機(jī)體產(chǎn)生紅細(xì)胞Rh抗-E頻率更高[17]。有調(diào)查報告顯示,廣西壯族人群RhD陰性率約為0.10%～3.86%[18-19]。MNS、Duffy、Lutherran血型在本次調(diào)查中也有一定占比,與莫秋紅等[20]關(guān)于(2011年)廣西地區(qū)壯族人群稀有血型Mur+頻率(11.29%)、Lub-表型頻率(1.26%)高于國內(nèi)其他地區(qū)的結(jié)果一致。廣西地區(qū)壯族(2014年)稀有血型Fy(a-)表型頻率為0.10%[21],略低于廣西侗族(2013年)人群表型分布頻率的0.21%[22]?？?Lub、抗-Fy、抗-Mur多為免疫產(chǎn)生抗體,能夠減弱紅細(xì)胞輸注效果,引起溶血性輸血反應(yīng)。有研究報道,廣西地區(qū)部分接受輸血患者發(fā)生抗-Mur漏檢,導(dǎo)致溶血性輸血反應(yīng)情況[23]。因此,除了紅細(xì)胞輸注前篩查,通過多重聚合酶鏈反應(yīng)篩選并建立少數(shù)民族稀有血型庫可為臨床配合性輸血提供幫助。

本研究結(jié)果顯示:同種抗體組和自身抗體組輸血總量、總輸血次數(shù)比例比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),而有效率、不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。這提示,輸血量、輸血次數(shù)對輸血依賴型地中海貧血患者檢出紅細(xì)胞免疫類型存在影響,而輸血依賴型地中海貧血患者紅細(xì)胞免疫抗體類型對輸血安全性和有效性卻無影響。因?yàn)槎啻萎愺w抗原輸注易刺激機(jī)體免疫西藥,導(dǎo)致同種抗體產(chǎn)生,影響血象維持時間,降低輸血效果;而多次輸血患者體內(nèi)有不同血型的同種抗體,導(dǎo)致輸血不良反應(yīng)概率增加[24-25]。還有報道顯示,骨髓衰竭性疾病、貧血、急性白血病等需要多次輸血患者的紅細(xì)胞輸血效果受到輸血次數(shù)的影響,且輸血無效呈現(xiàn)上升趨勢[26-27]。

綜上所述,在廣西部分地區(qū)壯族輸血依賴型地中海貧血患者中,女性及有妊娠史患者的紅細(xì)胞免疫抗體檢出率高于男性,檢出血型系統(tǒng)以Rh系統(tǒng)為主,MNS、Duffy、Lutherran血型也占有一定比例,且免疫同種抗體和自身抗體類型受輸血量、輸血次數(shù)影響。因此,對于女性、有妊娠史、輸血量較大、輸血次數(shù)較多的患者,在輸血前需要進(jìn)行不規(guī)則抗體篩查和鑒定,同時,建立少數(shù)民族稀有血型庫,保證少數(shù)民族輸血依賴型地中海貧血患者的輸血及妊娠安全。