宋捷 陳亮

分娩是否順利，不僅對(duì)產(chǎn)婦日后健康息息相關(guān)，對(duì)新生兒的生理功能也會(huì)存在長(zhǎng)遠(yuǎn)影響。然而，在實(shí)際生產(chǎn)過程中，因各種原因引發(fā)的產(chǎn)癱時(shí)有發(fā)生。什么是產(chǎn)癱？產(chǎn)癱患兒的治療措施有哪些？

產(chǎn)癱的概念

病因

產(chǎn)癱又稱為分娩性臂叢損傷，是指在分娩過程中，胎兒臂叢因受到頭肩分離暴力作用而發(fā)生的牽拉性損傷。臨床上曾長(zhǎng)期盛行保守治療的觀點(diǎn)，但近30年來，隨著顯微神經(jīng)修復(fù)手術(shù)的廣泛開展，使產(chǎn)癱的預(yù)后得到極大的改善，臨床價(jià)值顯著。

發(fā)病機(jī)制和危險(xiǎn)因素

雖然近年來圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)水平不斷提高，但文獻(xiàn)報(bào)道的產(chǎn)癱發(fā)病率仍維持在0.4‰～4‰，并無下降趨勢(shì)。如果在分娩時(shí)，胎兒出現(xiàn)頭先露，且體重超過4 kg，通常會(huì)選擇適當(dāng)?shù)尼t(yī)療設(shè)施進(jìn)行輔助生產(chǎn)，一般以產(chǎn)鉗、吸引器助產(chǎn)等技術(shù)為主。在此過程中，胎兒的頭部與肩部分離，易造成臂叢牽拉傷，從而引起產(chǎn)癱。如果胎兒肩部或臂部先露，在分娩過程中需對(duì)胎兒上肢、頸部進(jìn)行牽拉，同樣會(huì)使臂叢受到牽拉引起產(chǎn)癱。因此，預(yù)防產(chǎn)癱應(yīng)采取綜合性措施，如及時(shí)處理產(chǎn)檢中發(fā)現(xiàn)的巨大兒、規(guī)范使用產(chǎn)鉗和吸引器、正確把握剖宮產(chǎn)適應(yīng)證等。

產(chǎn)癱的臨床分型

傳統(tǒng)上產(chǎn)癱分為3型：（1）Erb型，即C5～C6損傷，主要表現(xiàn)為肩外展、屈肘不能；（2）擴(kuò)展Erb型，即C5-C6-C7損傷，主要表現(xiàn)為肩外展、屈肘、伸腕、伸指不能；（3）全臂叢型，即C5～T1損傷，表現(xiàn)為全上肢癱瘓。自20世紀(jì)90年代起，歐洲一些團(tuán)隊(duì)采用Narakas 4型分類法。1型：C5～C6神經(jīng)根損傷，表現(xiàn)為典型的Erb氏麻痹即肩外展、屈肘不能。通常第一個(gè)月內(nèi)開始恢復(fù)，4～6個(gè)月可完全康復(fù)，但約10%患兒有不同程度的肩關(guān)節(jié)功能障礙。2型：C5-C6-C7損傷，表現(xiàn)為肩外展、屈肘、伸腕伸指不能。大多數(shù)病例從1個(gè)月后開始恢復(fù)，約65%可達(dá)完全正常，剩余病例有不同程度的肩關(guān)節(jié)功能障礙。

3型：C5～T1損傷，表現(xiàn)為全上肢癱瘓，但無Horner氏征。此型僅一半以下的患兒可自行完全恢復(fù)，多數(shù)遺有肩、肘、或前臂旋轉(zhuǎn)障礙，約25%患兒的伸腕伸指功能不恢復(fù)。4型：3型伴Horners征，除全上肢癱瘓外，尚有臉裂變小、瞳孔縮小、半臉無汗等交感神經(jīng)受損表現(xiàn)。該型無自行完全恢復(fù)可能，且2%患兒由于合并脊髓損傷而出現(xiàn)行走發(fā)育延遲、步態(tài)不穩(wěn)及患足變小。臨床上以2型和4型為主。產(chǎn)癱的患肢在發(fā)育過程中可遺有2%～20%的短縮，通常6歲以后明顯。

輔助檢查

（1）影像檢查技術(shù)：包括CT脊髓造影（CTM）、MR脊髓水成像（MRM）和高分辨率MR成像（HRMRI）。三者顯示的假性腦脊膜膨出提示神經(jīng)根撕脫?？紤]到CTM存在需腰椎穿刺鞘內(nèi)注射和輻射劑量大等缺點(diǎn)，目前大多數(shù)醫(yī)院采用HRMRI為產(chǎn)癱首選影像學(xué)檢查。

（2）神經(jīng)電生理檢查（ENP）：包括神經(jīng)傳導(dǎo)研究和肌電圖。既往研究認(rèn)為，ENP對(duì)于產(chǎn)癱的診斷價(jià)值有限，因?yàn)槎鄶?shù)檢查結(jié)果往往優(yōu)于臨床神經(jīng)功能的實(shí)際恢復(fù)水平。但最近有學(xué)者認(rèn)為，神經(jīng)電生理檢查可用于產(chǎn)癱的定性診斷——1月齡時(shí)運(yùn)動(dòng)單位電位可引出，這時(shí)一般提示損傷神經(jīng)根的預(yù)后良好。

診斷與鑒別診斷

高分辨率MR成像（HRMRI）對(duì)神經(jīng)根節(jié)前損傷的診斷有參考價(jià)值。產(chǎn)癱還需與腦癱及骨關(guān)節(jié)損傷等進(jìn)行鑒別。

產(chǎn)癱的非手術(shù)治療

診斷后，醫(yī)護(hù)人員要教會(huì)患兒父母作患肢各關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，有助于預(yù)防各種攣縮的發(fā)生。操作者雙手握住患兒肘部作肩關(guān)節(jié)內(nèi)收位被動(dòng)外旋及上舉，可預(yù)防肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋攣縮；一手將患手上舉，另一手將翹起的肩胛骨下角向下壓，可預(yù)防大圓肌及背闊肌攣縮；一手將患兒患手置于對(duì)側(cè)肩部，另一手將翹起的肩胛骨脊柱緣向肋骨方向推壓，可預(yù)防肩關(guān)節(jié)外旋攣縮。有報(bào)道顯示，電刺激可促進(jìn)神經(jīng)再生，但療效尚未得到公認(rèn)。產(chǎn)癱患兒無論手術(shù)與否，均需在生長(zhǎng)發(fā)育過程中鼓勵(lì)其用患肢主動(dòng)做各項(xiàng)力所能及的事。

產(chǎn)癱神經(jīng)重建指征、方式及效果

神經(jīng)重建手術(shù)指征

約20%的產(chǎn)癱因無法自行恢復(fù)而需進(jìn)行神經(jīng)重建手術(shù)。一般將“3月齡時(shí)無肱二頭肌收縮”作為手術(shù)指征，但以上作為主要目的，并不是僅僅為了恢復(fù)屈肘功能，實(shí)際上被用作判斷全上肢（尤其是肩關(guān)節(jié)）功能預(yù)后的窗口，進(jìn)而為提出針對(duì)性的治療方案提供依據(jù)。

手術(shù)方式

對(duì)產(chǎn)癱手術(shù)中所遇到（即使有術(shù)中電傳導(dǎo)）的臂叢神經(jīng)上干神經(jīng)瘤，目前國(guó)際學(xué)術(shù)界幾乎一致的觀點(diǎn)是切除神經(jīng)瘤及相應(yīng)病灶，行神經(jīng)移植重建。若C5和C6撕脫，則行副神移位到肩胛上神經(jīng)、肋間神經(jīng)移位到肌皮神經(jīng)以重建肩外展和屈肘功能。對(duì)于男孩，常選第3、4、5肋間神經(jīng)，而對(duì)女孩，則選第7、8、9肋間神經(jīng)以保護(hù)乳房感覺。嬰幼兒不能作膈神經(jīng)移位術(shù)，若有一側(cè)膈神經(jīng)損傷，則肋間神經(jīng)移位也應(yīng)十分謹(jǐn)慎。對(duì)于有神經(jīng)探查指征的擴(kuò)展Erb型，其C7神經(jīng)根絕大多數(shù)是撕脫性損傷，而在全臂叢型，除了C7，C8和T1（尤其是前者）也常表現(xiàn)為（或原位）撕脫，因此需要用C5或C6近端重建（見表1）。

表1 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院目前常用的產(chǎn)癱神經(jīng)重建方式

損傷類型 常用術(shù)式

C5～C6斷裂 C5移植至肩胛上神經(jīng)和上干前股，C6移植至上干后股

C5～C6斷裂、C7撕脫 C5移植至肩胛上神經(jīng)和上干前股，C6移植至上干后股和中干

C5斷裂、C6～C7撕脫 C5移植至中干和上干前股，副神經(jīng)移位至肩胛上神經(jīng)，肋間神經(jīng)移位至肌皮神經(jīng)

C5～C6 C5移植至C8，C6移植至C7和上干前股，副神經(jīng)移位至肩胛上神經(jīng)，

肋間神經(jīng)移位至肌皮神經(jīng)

C5～C6斷裂、C7-T1撕脫 C5移植至內(nèi)側(cè)束，C6移植至中干、下干后股和上干前股，副神經(jīng)移位至肩胛上神經(jīng)，肋間神經(jīng)移位至肌皮神經(jīng)

C5斷裂、C6-T1撕脫 C5移植至內(nèi)側(cè)束和正中神經(jīng)外側(cè)頭，副神經(jīng)移位至肩胛上神經(jīng)，肋間神經(jīng)移位至肌皮神經(jīng)

手術(shù)療效

產(chǎn)癱上干神經(jīng)重建（如受損神經(jīng)根近端質(zhì)量可靠）的穩(wěn)定有效性已獲公認(rèn)。有多中心報(bào)道了436例神經(jīng)重建術(shù)療效：Erb型、擴(kuò)展Erb型和全臂叢型肩外展≥90°的分別為80%、60%和77%；屈肘功能幾乎都能恢復(fù)；77%全臂叢型手功能≥Raimondi 3級(jí)。肩外展和屈肘的明顯改善一般始于術(shù)后6～9個(gè)月，伸腕和屈指為術(shù)后12～18個(gè)月，手內(nèi)肌功能不早于術(shù)后18個(gè)月。通常，上中干的最終療效評(píng)定應(yīng)在術(shù)后4年，全臂叢型應(yīng)在術(shù)后8年。

結(jié)束語

患兒出生后，醫(yī)護(hù)人員即應(yīng)教會(huì)父母進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，尤其是肩關(guān)節(jié)的被動(dòng)外旋等活動(dòng)，防止關(guān)節(jié)攣縮后遺癥。有效的綜合治療可將后遺癥降到最低程度，不過手術(shù)對(duì)少數(shù)嚴(yán)重?fù)p傷患兒的療效仍然十分有限。