袁敏 代蔭梅

子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變(cervical squamous intraepithelial lesion,SIL)是一種與子宮頸浸潤(rùn)癌密切相關(guān)的癌前病變的統(tǒng)稱(chēng),分為低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變、高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變和原位腺癌[1-2]。宮頸錐形切除術(shù)是臨床上常見(jiàn)的診斷和治療手段,包括子宮頸環(huán)形電切術(shù)(loop electrosurgical excision procedure,LEEP)和冷刀錐形切除術(shù)(cold knife conization,CKC)[3],即通過(guò)切除宮頸病變組織以達(dá)到診斷和治療的目的[4-5],同時(shí)又可以保留女性的生育功能,但臨床中常發(fā)現(xiàn)宮頸錐切術(shù)對(duì)生產(chǎn)過(guò)程存在影響。為此,本文將對(duì)宮頸錐切術(shù)后妊娠初產(chǎn)婦的分娩方式進(jìn)行回顧性研究,觀察宮頸錐切術(shù)對(duì)分娩方式的影響,和術(shù)后至開(kāi)始妊娠的時(shí)間間隔對(duì)分娩方式的影響。

資料與方法

1.資料來(lái)源:選擇2016年5月—2018年4月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院建檔的女性,并收集該群體一般資料及臨床信息。制定納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)。本研究共納入有宮頸錐切術(shù)(LEEP術(shù)、CKC術(shù))史初產(chǎn)婦115例為觀察組,年齡范圍26～41歲,平均分娩年齡(32.8±3.7)歲;隨機(jī)納入同期無(wú)宮頸錐切術(shù)史初產(chǎn)婦222人為對(duì)照組,年齡范圍24～40歲,平均分娩年齡(30.9±3.5)歲。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

2.數(shù)據(jù)采集:通過(guò)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院HIS系統(tǒng)查閱孕產(chǎn)婦既往病歷信息,收集其年齡、孕前是否行宮頸錐切術(shù)、孕產(chǎn)次、孕前BMI、孕期增重、分娩孕周、吸煙情況、飲酒情況、胎膜早破、孕期是否行宮頸環(huán)扎術(shù)、是否有宮頸裂傷及產(chǎn)后出血、分娩方式(自然分娩、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、剖宮產(chǎn))、新生兒體重、宮頸錐形切除術(shù)后至開(kāi)始妊娠的時(shí)間間隔、剖宮產(chǎn)指征、產(chǎn)鉗助產(chǎn)指征、出院診斷等數(shù)據(jù)。

3.納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn):入組標(biāo)準(zhǔn)包括(1)2016年5月—2018年4月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)科門(mén)診建檔;(2)年齡20～45歲;(3)初產(chǎn)婦,單胎妊娠;(4)足月妊娠(≥37周,<42周);(5)臨床記錄完整;(6)既往有宮頸錐切術(shù)史(LEEP術(shù)、CKC術(shù))者,手術(shù)記錄及病理資料完整;(7)符合宮頸上皮內(nèi)病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)包括(1)既往有其他子宮、陰道手術(shù)史(如子宮肌瘤剔除術(shù)、宮頸肌瘤切除術(shù)、宮頸息肉切除術(shù)等);(2)子宮、陰道畸形者;(3)合并婦科惡性腫瘤者;(4)心腦血管疾病、腎功能不全、造血系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病等軀體疾病患者。

4.臨床判定方法:宮頸錐形切除術(shù)至開(kāi)始妊娠的時(shí)間間隔,宮頸錐切術(shù)至孕前末次月經(jīng)的時(shí)間間隔,以月為單位計(jì)量。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用相關(guān)因素登記表,建立數(shù)據(jù)庫(kù)。運(yùn)用SPSS 21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示,兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。按分娩方式將產(chǎn)婦分為自然分娩組、產(chǎn)鉗助產(chǎn)組、剖宮產(chǎn)組,由于各組女性宮頸錐切術(shù)至開(kāi)始妊娠的時(shí)間間隔數(shù)據(jù)的集中趨勢(shì)較小,離散趨勢(shì)較大,數(shù)據(jù)呈非正態(tài)分布,故采用四分位數(shù)法對(duì)其進(jìn)行描述,并用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)分析宮頸錐切術(shù)后至開(kāi)始妊娠的時(shí)間間隔對(duì)分娩方式的影響。計(jì)數(shù)資料以“例(%)”表示,采用Pearson卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。所有P值均為雙側(cè)性,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.一般情況及臨床資料情況:觀察組女性的年齡、胎膜早破率、宮頸環(huán)扎術(shù)率、宮頸裂傷率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。兩組女性的孕前BMI、孕期增長(zhǎng)體重、分娩孕周、吸煙情況、飲酒情況、產(chǎn)后出血情況、新生兒體重相比,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表1、表2。

表1 觀察組與對(duì)照組一般情況分析

表2 觀察組與對(duì)照組臨床資料分析

2.宮頸錐形切除術(shù)對(duì)分娩方式的影響:觀察組使用產(chǎn)鉗的比例顯著高于對(duì)照組(12.2% vs 5.9%,P=0.043),而兩組女性自然分娩率及剖宮產(chǎn)率相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表3。

表3 觀察組和對(duì)照組分娩方式的比較

3.宮頸錐形切除術(shù)對(duì)產(chǎn)鉗及剖宮產(chǎn)指征的影響:觀察組為了縮短第二產(chǎn)程而使用產(chǎn)鉗的病例數(shù)顯著高于對(duì)照組(50.0% vs 7.7%,P=0.033),兩組女性在剖宮產(chǎn)指征的比較上,無(wú)顯著差異(P>0.05),見(jiàn)表4。

表4 觀察組與對(duì)照組產(chǎn)鉗和剖宮產(chǎn)指征的比較[例(%)]

4.宮頸錐形切除術(shù)后至開(kāi)始妊娠的時(shí)間間隔對(duì)分娩方式的影響:自然分娩組、產(chǎn)鉗助產(chǎn)組和剖宮產(chǎn)組在宮頸錐形切除術(shù)后至開(kāi)始妊娠的時(shí)間間隔的比較上無(wú)顯著性差異(P=0.445)(表5)。

表5 不同分娩方式在宮頸錐形切除術(shù)后至妊娠時(shí)間間隔的比較

討論

宮頸上皮內(nèi)病變是一組與子宮頸浸潤(rùn)癌密切相關(guān)的癌前病變,常發(fā)生于25～35歲的育齡期女性[6]。若不加以干預(yù),宮頸上皮內(nèi)病變有可能進(jìn)展成為子宮頸癌,嚴(yán)重威脅女性的生命安全。宮頸錐切術(shù)在對(duì)病變宮頸組織進(jìn)行診斷和治療的同時(shí),又可以保留子宮,滿(mǎn)足育齡期女性的生育需求。因此,宮頸錐切術(shù)對(duì)分娩方式的影響越來(lái)越被重視。

宮頸錐切術(shù)后的產(chǎn)婦使用產(chǎn)鉗助產(chǎn)的情況存在爭(zhēng)議。孟然等[7]發(fā)現(xiàn),宮頸錐切術(shù)組女性產(chǎn)鉗助產(chǎn)率顯著高于普通人群(P<0.01);但雷玲玲等[8]發(fā)現(xiàn)宮頸錐切術(shù)與產(chǎn)鉗助產(chǎn)分娩無(wú)關(guān)(P>0.05)。本研究發(fā)現(xiàn),觀察組產(chǎn)鉗率顯著高于對(duì)照組(P=0.043),使用產(chǎn)鉗的主要目的是縮短第二產(chǎn)程(P=0.033),本研究認(rèn)為有以下三點(diǎn)原因,第一,宮頸錐切術(shù)切除了宮頸部分肌肉組織、神經(jīng)組織,缺失的平滑肌和神經(jīng)組織導(dǎo)致產(chǎn)程中子宮收縮不協(xié)調(diào),從而導(dǎo)致子宮收縮整體效能降低;第二,瘢痕宮頸使胎頭下降受阻[9],先露不能緊貼子宮下段及宮頸內(nèi)口,兩者接觸不充分,無(wú)法反射性刺激子宮收縮[6];第三,本研究中有宮頸錐切術(shù)史的女性年齡更大,她們子宮平滑肌、骨骼肌、催產(chǎn)素受體的敏感度隨年齡增長(zhǎng)而老化[10],身體整體機(jī)能降低,并且心理負(fù)擔(dān)較重。以上三個(gè)原因均會(huì)引起第二產(chǎn)程延長(zhǎng),增加了母嬰潛在的風(fēng)險(xiǎn)[11],因此,需要產(chǎn)鉗助產(chǎn)等方法結(jié)束妊娠。

不同國(guó)家、不同地區(qū)、不同研究的宮頸錐切術(shù)后剖宮產(chǎn)率差異較大,為6.4%～59.8%[5,7,12-16]。多數(shù)研究認(rèn)為,宮頸錐切術(shù)與剖宮產(chǎn)無(wú)關(guān)[12-15]。有的研究[7]認(rèn)為宮頸錐切術(shù)可顯著增加剖宮產(chǎn)率,有的文獻(xiàn)[5,16]報(bào)道宮頸錐切術(shù)可顯著降低剖宮產(chǎn)率(P<0.05)。理論上宮頸錐切術(shù)因影響子宮收縮,可能會(huì)增加剖宮產(chǎn)幾率。但和大多數(shù)研究一樣,本研究發(fā)現(xiàn)宮頸錐切術(shù)不影響剖宮產(chǎn)率(P=0.484)。其原因可能是,由于醫(yī)生在評(píng)估分娩方式時(shí),未充分考慮宮頸錐切術(shù)對(duì)分娩方式的影響,將本應(yīng)行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦,納入到陰道試產(chǎn)的隊(duì)列中,導(dǎo)致產(chǎn)鉗使用率增加,剖宮產(chǎn)率無(wú)變化。

理論上,宮頸錐切術(shù)至開(kāi)始妊娠間隔的時(shí)間越長(zhǎng),宮頸修復(fù)的程度越好,對(duì)妊娠的影響越小。但本研究結(jié)果顯示,宮頸錐切術(shù)至開(kāi)始妊娠的時(shí)間間隔對(duì)分娩方式的影響較小,其原因可能是,宮頸錐切術(shù)后的宮頸仍有生長(zhǎng)潛能[17];子宮血供豐富,宮頸修復(fù)所需時(shí)間短;同時(shí),妊娠期間子宮有足夠時(shí)間適應(yīng)妊娠狀態(tài)。

宮頸錐切術(shù)對(duì)分娩方式存在影響。因此,產(chǎn)科醫(yī)生需要對(duì)有宮頸錐切術(shù)史女性進(jìn)行充分的評(píng)估,選擇最適宜的分娩方式。此外,對(duì)有宮頸錐切術(shù)史的女性,醫(yī)生應(yīng)特別關(guān)注產(chǎn)程進(jìn)展,最大程度地保證母嬰安全。