包詩(shī)田 ，王翠玲，閆婧 ，李新敏，李開(kāi)智，張仁亞

（1.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院 臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)寧 272067；2.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 病理科，山東 濟(jì)寧 272029；3.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 血液科，山東 濟(jì)寧 272029；4.鄭州市婦幼保健院 病理科，河南 鄭州 450012）

宮頸癌是女性第四大惡性腫瘤，2020 年新發(fā)病例60 余萬(wàn)，死亡人數(shù)高達(dá)34 余萬(wàn)，死亡人數(shù)占每年所有女性癌癥總?cè)藬?shù)的近8%［1］。宮頸癌常見(jiàn)的組織學(xué)亞型包括鱗狀細(xì)胞癌和腺癌，所占比例分別為70%和25%［2］。與宮頸鱗狀細(xì)胞癌不同的是，宮頸腺癌是一種異質(zhì)性更強(qiáng)的惡性腫瘤，約15%病例與人乳頭瘤病毒（HPV）感染無(wú)關(guān)［3］。而且在過(guò)去十幾年中，宮頸腺癌發(fā)病率顯著增加，尤其年輕患者［4-5］。本研究對(duì)濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2012 年至2021 年10 年間的宮頸腺癌進(jìn)行回顧性分析，探討濟(jì)寧地區(qū)宮頸腺癌臨床病理特征及影響預(yù)后相關(guān)因素，為濟(jì)寧地區(qū)宮頸癌防治提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2012 年1 月至2021 年12 月濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的宮頸癌患者1 898 例，其中腺癌323 例，占17.02%，323 例宮頸腺癌中178 例為子宮根治術(shù)，年齡23～81 歲，平均（47±10）歲。本研究中所有患者或者家屬均簽署知情同意書(shū)，并獲得院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（倫理號(hào)ZZFY-LL-2021027）。所有病理切片均由兩名高年資病理學(xué)專家重新閱片。

1.2 研究方法

1.2.1 腺癌的分類標(biāo)準(zhǔn) 按照2020 年第五版WHO 女性生殖道腫瘤［6］宮頸腺癌分類將腺癌分為HPV 相關(guān)性宮頸腺癌和HPV 不相關(guān)性腺癌。其中HPV 相關(guān)腺癌包括普通型、黏液非特指型、黏液腸型、黏液印戒細(xì)胞型、浸潤(rùn)性復(fù)層產(chǎn)生黏液的癌；非HPV 腺癌包括胃型腺癌、子宮內(nèi)膜樣腺癌、透明細(xì)胞癌、漿液性癌。本研究中腫瘤類型分為原位腺癌、普通腺癌、腺鱗癌和特殊類型腺癌，特殊類型腺癌指子宮內(nèi)膜樣腺癌、黏液性腺癌、胃型腺癌、透明細(xì)胞癌、漿液性癌、未分化癌以及癌肉瘤。

1.2.2 生存隨訪 主要分為兩種隨訪方式：①無(wú)電話聯(lián)系方式的或電話聯(lián)系不上的患者按照家庭地址聯(lián)系當(dāng)?shù)卮遽t(yī)或直接下鄉(xiāng)入戶回訪；②有電話聯(lián)系方式并能取得聯(lián)系的患者，直接通過(guò)電話進(jìn)行隨訪。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；生存曲線采用Kaplan-Meier 評(píng)估，差異性采用Log-rank回歸分析，預(yù)后影響因素分析采用Cox 回歸模型。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

178 例宮頸腺癌發(fā)病年齡主要集中在41～50 歲，占41.6%（74/178），其次是40 歲以下；大部分患者為超重或肥胖患者，且以農(nóng)民為主。O 型血患者占35.8%（48/134），之后依次為B、A和AB 型。只有15.2%（27/160）患者罹患高血壓；≤14 歲和＞14 歲初潮年齡患者所占比例分別為45.3%和54.7%，大部分患者在21～25 歲結(jié)婚，懷孕2 次以上患者占77.9%（120/154），48.1%（74/154）患者流產(chǎn)1 次以上。主要以陰道出血［59.0%（105/178）］為主訴就診。見(jiàn)表1。

表1 178 例宮頸腺癌的臨床病理特征Kaplan-Meier生存分析 [n(%)]

2.2 病理特征

普通腺癌占56.7%（101/178），其次為原位腺癌［19.1%（34/178）］、特殊類型腺癌［18.5%（32/178）］和腺鱗癌［6.2%（11/178）］。其中特殊類型腺癌包括15 例子宮內(nèi)膜樣型腺癌、4 例宮頸內(nèi)膜黏液性腺癌、4 例胃型腺癌、3 例透明細(xì)胞癌、3 例漿液性癌、2 例未分化癌和1 例癌肉瘤。70.2%（80/114）患者HPV 陽(yáng)性感染，F(xiàn)IGO Ⅰ期患者占86.0%（153/178），大部分患者宮頸有腫物，浸潤(rùn)深度＞1/2 宮頸肌層占37.6%（67/178）。分化程度高、中、低所占比例分別為29.2%、38.8% 和32.0%，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性率為12.9%（23/178）。

2.3 生存分析

178 例患者中，成功隨訪率為99.4%（177/178），總生存率為87%（154/177），1 年、3 年和5 年生存率為89.3%（158/177）、57.6%（102/177）和37.8%（67/177）。Kaplan-Meier 生存分析顯示診斷年齡（P=0.001,見(jiàn)圖1A）、流產(chǎn)次數(shù)（P=0.007,見(jiàn)圖1B）、HPV 感染（P＜0.001,見(jiàn)圖1C）、FIGO分期（P＜0.001,見(jiàn)圖1D）、腫物大?。≒=0.040,見(jiàn)圖1E）、浸潤(rùn)深度（P＜0.001,見(jiàn)圖1F）、分化程度（P=0.003,見(jiàn)圖1G）和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（P＜0.001,見(jiàn)圖1H）與患者預(yù)后密切相關(guān)，而體重指數(shù)（BMI）（P=0.121）、職業(yè)（P=0.864）、血型（P=0.577）、血壓（P=0.253）、初潮年齡（P=0.069）、結(jié)婚年齡（P=0.220）、懷孕次數(shù)（P=0.305）、臨床癥狀（P=0.350）和病理類型（P=0.103）與患者預(yù)后無(wú)關(guān)，見(jiàn)表1。多因素Cox 回歸顯示浸潤(rùn)深度（χ2=4.538,P=0.033）和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（χ2=8.701,P=0.003）是宮頸腺癌的獨(dú)立預(yù)后因素，見(jiàn)表2。

圖1 宮頸腺癌Kaplan-Meier 生存分析曲線

表2 多因素Cox 回歸分析

3 討論

盡管幾乎所有的子宮頸癌都是由HPV 感染引起的，但是大約5% 的宮頸腫瘤與HPV 感染無(wú)關(guān)［7］，因此這意味著并不是所有宮頸癌都是由HPV 感染引起［8］。宮頸腺癌就是一組異質(zhì)性腫瘤，有獨(dú)特的形態(tài)、病因、發(fā)病機(jī)制和預(yù)后［9］。2020年，WHO 更新了女性生殖器腫瘤分類（第5 版），將宮頸腺癌分為HPV 相關(guān)和HPV 不相關(guān)兩大類［6］。本研究顯示濟(jì)寧地區(qū)主要以普通型腺癌為主，其次是原位腺癌，其他特殊類型腺癌所占比例較低。大多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時(shí)為FIGO Ⅰ期，且子宮頸管有腫物。宮頸腺癌被認(rèn)為起源于轉(zhuǎn)化區(qū)內(nèi)儲(chǔ)備細(xì)胞，更靠近子宮下段，位置比較深，宮頸癌篩查暴露和取樣不容易到位，特別是沒(méi)有形成腫物之前，更容易漏診，導(dǎo)致臨床癥狀比較明顯時(shí)腫瘤的分期已經(jīng)較高，遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)移可能性較大，因此宮頸腺癌的治療方案要不同與宮頸鱗狀細(xì)胞癌［10］。

本研究中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性率高達(dá)12.9%，比宮頸鱗狀細(xì)胞癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的陽(yáng)性率要高［11］。正是因?yàn)楦叩牧馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移率，所以宮頸腺癌的預(yù)后遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于宮頸鱗癌［12］，本研究結(jié)果還顯示宮頸腺癌的總生存率為87%，特別是3 年生存率較低。這與患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，腫瘤浸潤(rùn)深度較深密切相關(guān)。ZHU 等［13］發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是宮頸腺癌重要的預(yù)后因素，淋巴結(jié)陽(yáng)性患者的5 年總生存率明顯低于淋巴結(jié)陰性患者。同時(shí)葉俠等［14］還發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是中晚期宮頸腺癌患者的獨(dú)立預(yù)后因素，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者生存時(shí)間明顯短于無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者。

本研究顯示濟(jì)寧地區(qū)宮頸腺癌具有獨(dú)特的特征，好發(fā)年齡為41～50 歲，以超重或肥胖為主，且大部分為農(nóng)民，并且以陰道出血為首診癥狀。有相關(guān)研究表明臨床容易忽略初次性交年齡、性伴侶數(shù)、生育因素、外源性激素及肥胖等致病因素，而這些因素可能使宮頸腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加［15-16］。LACEY 等［17］發(fā)現(xiàn)了身高、體重、BMI 與腺癌呈正相關(guān)。同時(shí)筆者的研究也提示這些因素為宮頸腺癌的發(fā)生相關(guān)，但與宮頸腺癌患者的預(yù)后無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)有研究表明避孕藥也存在對(duì)宮頸癌的致病因素，如ASTHANA等［18］就提出使用口服避孕藥與宮頸癌（尤其是宮頸腺癌）有明確的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。但本文中未提及使用避孕藥這個(gè)研究因素。

綜上所述，濟(jì)寧地區(qū)宮頸腺癌具有較高發(fā)病率，具有明顯的年齡分布特征，獨(dú)特的臨床病理特征，且腫瘤浸潤(rùn)深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是宮頸腺癌的獨(dú)立預(yù)后因素。