李寧，張栩彰，王祎雅，楊小文，李樂(lè)之

（1.中南大學(xué)湘雅護(hù)理學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410013；2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 麻醉手術(shù)部，湖南 長(zhǎng)沙 410008）

壓力性損傷（pressure injury,PI）是指身體局部組織長(zhǎng)期受壓，導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，組織營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死［1］。其中，與手術(shù)有關(guān)的任何壓力導(dǎo)致的壓力性損傷為術(shù)中獲得性壓力性損傷（intraoperatively acquired pressure injury,IAPI），臨床表現(xiàn)為紅斑、淤傷、水泡、組織壞死和皮層缺失等，多發(fā)生于術(shù)后1～3 d，也可能發(fā)生在術(shù)后6 d［2］。IAPI 直接關(guān)系患者的康復(fù)及預(yù)后，不僅延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加醫(yī)療成本，并且會(huì)增加患者的身體、心理負(fù)擔(dān)，降低生活質(zhì)量，甚至提升死亡風(fēng)險(xiǎn)［3-5］。由于骨科患者在術(shù)前即多存在活動(dòng)受限，加之術(shù)中常采取特殊體位，使用錘、鑿等工具致使摩擦力和剪切力不斷增加［6］，骨科成為最易發(fā)生IAPI 的科室之一，IAPI 發(fā)生率高達(dá)22%［7］。對(duì)壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)因素的明確，可以幫助手術(shù)室護(hù)士及時(shí)、快速地識(shí)別高?；颊?，從而實(shí)施IAPI 預(yù)防性措施。近三年，一些流行病學(xué)研究探討了多種影響因素與手術(shù)患者IAPI 的關(guān)聯(lián)［8-12］，但普遍存在研究對(duì)象來(lái)源過(guò)廣、影響因素不全面、研究現(xiàn)場(chǎng)單一等問(wèn)題。因此，本研究系統(tǒng)檢索了有關(guān)骨科IAPI 的影響因素的文章，采用Meta 分析方法對(duì)現(xiàn)有研究的結(jié)果進(jìn)行提取和總結(jié)，以提供可靠的關(guān)聯(lián)性證據(jù)，并總結(jié)現(xiàn)有研究不足之處以為未來(lái)的研究設(shè)計(jì)提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索發(fā)表文獻(xiàn)于中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（SinoMed）、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)（Wanfang Data）、維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、PubMed、Scopus、Web of Science、Embase、Cochrane Library、CINAHL 數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間范圍為建庫(kù)至2022 年7 月25 日。中文檢索詞為“圍手術(shù)期”、“手術(shù)”、“術(shù)中”、“術(shù)后”、“壓力性損傷”、“壓力性潰瘍”、“壓瘡”、“褥瘡”、“皮膚潰瘍”、“壓傷”、“危險(xiǎn)因素”、“影響因素”、“風(fēng)險(xiǎn)”、“骨科”、“骨折”、“關(guān)節(jié)”、“脊柱”、“肢體”。英文檢索詞為“operat*”、“perioperative period”、“surgery”、“pressure injury”、“stress injury”、“crush injury”、“pressure sore”、“bedsore”、“pressure ulcer”、“decubitus ulcer”、“risk factor*”、“influencing factor*”、“orthopedics”、“fracture”、“skeletal”、“articulation”、“spine”、“backbone”。根據(jù)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索規(guī)范修改檢索策略中關(guān)鍵詞的組合語(yǔ)法，灰色文獻(xiàn)在Open Grey 中檢索，并檢索相關(guān)文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究設(shè)計(jì)為觀(guān)察性流行病學(xué)研究，包括橫斷面研究、病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究；②研究人群為經(jīng)骨科手術(shù)治療的患者；③主要結(jié)局為發(fā)生術(shù)中獲得性壓力損傷；④可以直接或通過(guò)計(jì)算間接提取的調(diào)整后的效應(yīng)值，包括比值比（odds ratio,OR）、危險(xiǎn)度比（relative risk,RR）及其95%置信區(qū)間（confidence interval,CI）的文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①I(mǎi)API 定義不明確；②綜述、會(huì)議摘要、評(píng)論等文章類(lèi)型；③存在統(tǒng)計(jì)學(xué)錯(cuò)誤、數(shù)據(jù)不全、數(shù)量不足（n＜3）的文章。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

檢索到的文獻(xiàn)導(dǎo)入Endnote 并去除重復(fù)文獻(xiàn)后，由2 名經(jīng)過(guò)循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的研究人員根據(jù)文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，對(duì)不確定是否納入本研究的文獻(xiàn)時(shí)，由2 人協(xié)商決定，若仍有分歧，與第3 位研究人員討論決定。確定納入文章后，2 人獨(dú)立提取文章資料，包括第一作者姓名、發(fā)表時(shí)間、樣本量、樣本的人口學(xué)特征（年齡和性別比）、手術(shù)類(lèi)型、影響因素（患者因素和手術(shù)因素）及其效應(yīng)值（、和95%CI），交叉核對(duì)后確定最終分析數(shù)據(jù)。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)

觀(guān)察性研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表（Newcastle-Ottawa-Scale,NOS）進(jìn)行評(píng)價(jià)。NOS 量表包括3 個(gè)維度，共8 個(gè)條目：即人群選擇4 個(gè)條目、組間可比性1 個(gè)條目、暴露或結(jié)果測(cè)量3 個(gè)條目。組間可比性最高可得2 分外，其余維度中條目均為1 分，量表總得分范圍0～9 分。得分7～9 分為研究質(zhì)量高，5～6 分為研究質(zhì)量中等，≤4 分為研究質(zhì)量低。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用R 軟件4.1.3 的meta 程序包進(jìn)行Meta 分析，采用及其95%CI為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量。按患者因素和手術(shù)因素對(duì)影響因素的類(lèi)型進(jìn)行分層分析，采用Q 檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，當(dāng)I2＜50%且P＞0.10 時(shí)，研究結(jié)果間無(wú)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型作為主要結(jié)果；當(dāng)I2≥50%且P≤0.10時(shí)，研究結(jié)果間有異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型作為主要結(jié)果。采用輪廓增強(qiáng)的漏斗圖評(píng)估是否存在發(fā)表偏倚，按顯著性水平P＜0.01、P＜0.05 和P＜0.1 將漏斗圖劃分成3 個(gè)區(qū)域。當(dāng)影響因素?cái)?shù)量≥10 時(shí)，采用Begg 檢驗(yàn)及Egger 檢驗(yàn)作為漏斗圖不對(duì)稱(chēng)性檢驗(yàn)方法。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)基本情況

初期檢索到非重復(fù)的文獻(xiàn)6 731，其中中文文獻(xiàn)4 684，英文文獻(xiàn)2 047，最終本文納入符合要求的文獻(xiàn)16 篇［8-23］，篩選流程如圖1 所示。骨折手術(shù)5 篇，脊柱手術(shù)5 篇，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)1 篇，未分類(lèi)骨科手術(shù)5 篇，樣本量總計(jì)為8 404 例，其中病例組1 135 例，對(duì)照組7 269 例。研究質(zhì)量得分范圍為5～8 分，中位數(shù)6.5 分，7 分及以上的文章8 篇。見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本情況

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 患者因素與骨科術(shù)中獲得性壓力性損傷的關(guān)聯(lián)

患者因素的Meta 分析結(jié)果表明（圖2），固定效應(yīng)模型中，年齡≥60 歲（=4.14,95%CI：2.60～6.61,P＜0.001）、超重（=1.24，95%CI：1.13～1.35,P＜0.001）、肥胖（=2.99，95%CI：2.30～3.88,P＜0.001）和其他疾病史（=3.60，95%CI：2.87～4.51,P＜0.001）是骨科IAPI 的危險(xiǎn)因素。隨機(jī)效應(yīng)模型中，營(yíng)養(yǎng)不良（=2.75,95%CI：2.03～3.73,P＜0.001）和糖尿病（=4.92,95%CI：1.78～13.62,P=0.001）與骨科IAPI 風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。

圖2 患者因素與骨科術(shù)中獲得性壓力性損傷的關(guān)聯(lián)

2.3 手術(shù)因素與骨科術(shù)中獲得性壓力性損傷的關(guān)聯(lián)

手術(shù)因素的Meta 分析結(jié)果表明（圖3），固定效應(yīng)模型中，術(shù)中低體溫（=4.54,95%CI：3.45～5.97,P＜0.001）、術(shù)中敲擊或牽引（=1.96,95%CI：1.55～2.48,P＜0.001）和非仰臥位（=5.99,95%CI：3.20～11.23,P＜0.001）是骨科IAPI的危險(xiǎn)因素。隨機(jī)效應(yīng)模型中，手術(shù)時(shí)間≥2 h（=10.17,95%CI：1.55～66.88,P=0.017）與IAPI的關(guān)聯(lián)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖3 手術(shù)因素與骨科術(shù)中獲得性壓力性損傷的關(guān)聯(lián)

2.4 敏感性分析和發(fā)表偏倚

對(duì)研究數(shù)量≥4 篇的影響因素進(jìn)行敏感性分析，逐一剔除文獻(xiàn)后，剩余文獻(xiàn)的合并值與未剔除文獻(xiàn)的合并值基本一致，營(yíng)養(yǎng)不良、超重、糖尿病、其他疾病史、術(shù)中敲擊或牽引仍是骨科IAPI 的危險(xiǎn)因素。各影響因素的效應(yīng)估計(jì)值在固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型中未發(fā)生明顯改變，表明結(jié)果穩(wěn)定性較好。對(duì)疾病史（包括糖尿?。┮蛩剡M(jìn)行發(fā)表偏倚分析，漏斗圖顯示基本對(duì)稱(chēng)（圖4）。經(jīng)漏斗圖不對(duì)稱(chēng)性檢驗(yàn)不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Begg 檢驗(yàn)和Egger 檢驗(yàn)的P值分別為0.311 和0.843。

圖4 針對(duì)疾病史的漏斗圖

3 討論

3.1 手術(shù)室壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估現(xiàn)狀

目前臨床上常用的術(shù)中獲得性壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具是以Munro 為代表的量表工具［24］。術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后多階段壓力性損傷高危風(fēng)險(xiǎn)因素被納入其中。然而，Munro 量表中的風(fēng)險(xiǎn)因素均基于國(guó)外人群的循證醫(yī)學(xué)研究。為了適應(yīng)我國(guó)的手術(shù)場(chǎng)景，高興蓮等［25］也編制了術(shù)中獲得性壓力性損傷危險(xiǎn)因素評(píng)估量表，能夠較好地提示高危人群，方便醫(yī)護(hù)人員盡早干預(yù)和預(yù)防。但各科室手術(shù)特點(diǎn)不同，全科評(píng)估量表仍然存在局限性。如骨科手術(shù)具有特殊體位占比高，錘、鑿、牽引器、內(nèi)固定器具使用多，患者術(shù)前即存在活動(dòng)受限和感知力下降等特殊性［15］，仍需要更為精準(zhǔn)的研究明確風(fēng)險(xiǎn)因素，為后續(xù)專(zhuān)科量表的改進(jìn)提供參考。

3.2 骨科壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)因素

3.2.1 自身因素 與大量研究一致［26-28］，本研究結(jié)果提示老年人是壓力性損傷的高危人群，這是因?yàn)槔夏耆巳汗菑?qiáng)度降低，骨質(zhì)疏松的患病率較高，跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加，易發(fā)生骨折等骨科疾病［29］，應(yīng)是骨科IAPI 的重點(diǎn)預(yù)防人群。此外，本研究結(jié)果表明營(yíng)養(yǎng)不良，超重和肥胖也是骨科IAPI 的相關(guān)危險(xiǎn)因素。究其原因可能為：①營(yíng)養(yǎng)不良的手術(shù)病人存在消瘦和全身營(yíng)養(yǎng)障礙，造成皮下脂肪減少、肌肉萎縮等現(xiàn)象，術(shù)后恢復(fù)能力較差，不能及時(shí)下床活動(dòng)而臥床時(shí)間增加［30］。②超重和肥胖患者脂肪組織豐富，血運(yùn)阻力大，機(jī)體著力點(diǎn)和受體重壓力大，易致組織嚴(yán)重缺血缺氧，最終導(dǎo)致IAPI 的形成［31］。在本研究中，自身基礎(chǔ)疾病也是IAPI 不可忽略的高風(fēng)險(xiǎn)因素。糖尿病可造成周身皮膚小動(dòng)脈粥樣硬化、周?chē)窠?jīng)變性，導(dǎo)致皮膚正常生理狀態(tài)改變，使糖尿病患者皮膚極易發(fā)生壓力性損傷［32］。貧血患者組織供氧能力差，局部受壓的情況下，更易發(fā)生血液循環(huán)不良，導(dǎo)致皮膚缺血、壞死、破潰。水腫患者因血管內(nèi)液體滲出而在組織間隙形成組織液，組織腫脹后皮膚張力增加，皮膚厚度變薄，骨科手術(shù)器械的敲擊和牽引下，較非水腫患者更易發(fā)生IAPI。尿失禁患者的排泄物會(huì)污染衣服與床褥，引起局部環(huán)境潮濕，進(jìn)而增加IAPI 的風(fēng)險(xiǎn)［33］。

3.2.2 手術(shù)因素 手術(shù)持續(xù)時(shí)間是壓力性損傷的主要危險(xiǎn)因素。在臨床上，2 h 的手術(shù)持續(xù)時(shí)間意味著患者需要維持體位6 h 甚至以上的時(shí)間，因?yàn)樵诼樽砘謴?fù)期間，患者并未恢復(fù)正常的皮膚敏感性和活動(dòng)能力，且手術(shù)時(shí)間的增加與壓力性損傷的發(fā)生率存在劑量-反應(yīng)關(guān)系［34］。機(jī)體進(jìn)入麻醉狀態(tài)時(shí)，體溫常受周?chē)h(huán)境溫度改變的影響而波動(dòng)，手術(shù)室低溫環(huán)境使體核溫度低于35℃時(shí)會(huì)引起患者低體溫癥［35］。低體溫引起局部代謝率降低、耗氧量減少、毛細(xì)血管收縮會(huì)增加IAPI 的風(fēng)險(xiǎn)［36］。骨科手術(shù)器械特殊并且敷料較多，并且需要牽引或敲擊，在治療過(guò)程中可能影響正常皮膚，例如脊柱校正和骨折固定工具的使用。從生物力學(xué)和臨床角度分析有關(guān)手術(shù)定位相關(guān)組織損傷風(fēng)險(xiǎn)發(fā)現(xiàn)，非仰臥位被證明是IAPI 的危險(xiǎn)因素，但對(duì)傳統(tǒng)仰臥位姿勢(shì)仍需改良以降低IAPI 的發(fā)生率［37］。

3.3 壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)因素的爭(zhēng)議

在以上風(fēng)險(xiǎn)因素中，體重指數(shù)（BMI）對(duì)于壓力性損傷的影響存在一定爭(zhēng)議。高興蓮等［38］和靳苗苗等［39］的研究提示體重過(guò)重是壓力性損傷的危險(xiǎn)因素，而在陳如婷等［40］的研究中，與BMI 超重及以上的手術(shù)病人相比，BMI 正常及以下的手術(shù)病人更易發(fā)生IAPI。KAYSER 等［41］則表示，BMI過(guò)高或者過(guò)低都與IAPI 的發(fā)生有相關(guān)性。在本研究結(jié)果中，營(yíng)養(yǎng)不良，超重和肥胖均是骨科IAPI的相關(guān)危險(xiǎn)因素。綜合來(lái)看，現(xiàn)有研究中提示的與各類(lèi)壓力性損傷相關(guān)的可能風(fēng)險(xiǎn)因素條目眾多，共有約40 個(gè)大小項(xiàng)，重點(diǎn)不突出，且其適用場(chǎng)景和與手術(shù)室壓力性損傷的直接相關(guān)性存疑，而基于風(fēng)險(xiǎn)因素建立的各類(lèi)評(píng)估工具如量表、模型等，也存在信效度問(wèn)題［42］，需根據(jù)具體的使用場(chǎng)景和適用人群對(duì)納入其中的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行篩選和優(yōu)化。

3.4 本文的局限性和未來(lái)展望

第一，本研究受限于已發(fā)表文章的數(shù)量和質(zhì)量，一些研究數(shù)量不足的影響因素未納入到本研究中，但是在全科IAPI 的研究中發(fā)現(xiàn)了具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的關(guān)聯(lián)，例如高血壓、術(shù)中出血量、麻醉持續(xù)時(shí)間、Braden 評(píng)分以及保護(hù)性因素等［43-44］。此類(lèi)因素可作為骨科IAPI 的潛在影響因素，但其效應(yīng)大小可能不同于全科手術(shù)。

第二，本研究納入的研究特征主要為中老年人群，并發(fā)現(xiàn)年齡≥60 歲是骨科IAPI 的影響因素，針對(duì)這部分人群需要關(guān)注慢性疾病的影響，例如高血壓和糖尿病。年輕的骨科患者受慢性疾病的不良影響較小，更應(yīng)關(guān)注手術(shù)時(shí)間、手術(shù)器械和手術(shù)部位引起的IAPI［45-46］。有研究發(fā)現(xiàn)后入路手術(shù)俯臥位手術(shù)患者受壓部位具有不同的溫度變化趨勢(shì)并影響IAPI 的發(fā)生：壓力性損傷者的顴骨處皮膚溫度在手術(shù)4.5 h 內(nèi)，升速平穩(wěn)（P＞0.05），而髂前上棘處皮膚溫度在手術(shù)0.5～1 h、2.5～3 h、3.5～4 h 升速快（P＜0.05）［47］。IAPI 在不同部位的發(fā)生率受手術(shù)方式的影響，應(yīng)針對(duì)高發(fā)部位進(jìn)行重點(diǎn)保護(hù)。

第三，基于目前研究現(xiàn)狀開(kāi)展的常規(guī)護(hù)理下，仍有部分病人會(huì)發(fā)生IAPI，其原因可能是未考慮到未測(cè)量的影響因素。一些影響因素有零散報(bào)道顯示其可影響壓力性損傷的發(fā)生，如特殊敷料、特殊部位（眼皮）、機(jī)械通氣［48］、術(shù)前是否服用皮質(zhì)類(lèi)固醇類(lèi)藥物［7］、血管活性藥物使用［49］等，但這些影響因素與壓力性損傷的關(guān)系尚不明確，需要今后開(kāi)展大樣本前瞻性隊(duì)列研究以為臨床預(yù)防工作提供更詳細(xì)可靠的參考。