徐鶯歌，張欣星，錢錦芳，張玉明

（1.桂林市人民醫(yī)院 眼科，廣西 桂林 541000；2.中山大學(xué)中山眼科中心，廣東 廣州 510000）

斜視性弱視是指復(fù)視和混淆視，給患者帶來極度不適，視中樞主動(dòng)抑制斜視眼黃斑輸入的視沖動(dòng)，導(dǎo)致弱視發(fā)生。斜視性弱視是視覺發(fā)育敏感期異常視覺經(jīng)驗(yàn)所導(dǎo)致的以空間視力損害為特征的一組視力不良綜合征［1-2］。這種弱視是斜視的后果，屬于功能性、繼發(fā)性，可通過治療干預(yù)被逆轉(zhuǎn)，因此尋找高效可靠的治療方案具有重要的臨床意義［3-4］。促進(jìn)雙眼視功能恢復(fù)、防治弱視復(fù)發(fā)是斜視性弱視治療的最終目的，雖然傳統(tǒng)遮蓋聯(lián)合視覺刺激對(duì)弱視患兒的視力提升效果已經(jīng)不是研究中得到證實(shí)［5-6］，但也有不少患兒的治療效果不理想。虛擬現(xiàn)實(shí)視覺訓(xùn)練是一種“推拉式”知覺學(xué)習(xí)，其在眼科治療領(lǐng)域逐步開展［7］，但在斜視性弱視患兒中的應(yīng)用研究目前尚少。鑒此，本次研究旨在探討虛擬現(xiàn)實(shí)視覺訓(xùn)練在斜視性弱視患兒中的應(yīng)用效果，為臨床治療方案的選擇提供新的思路。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020 年4 月至2021 年4 月桂林市人民醫(yī)院和中山大學(xué)中山眼科中心收治的斜視性弱視患兒80 例為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組（40 例，45 眼）和對(duì)照組（40 例，47眼）。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（20200317），患兒監(jiān)護(hù)人知情同意參與。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《弱視診斷專家共識(shí)（2011 年）》［8］中關(guān)于斜視性弱視的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡3～12 周歲；③均已完成斜視的規(guī)范化治療；④治療依從性好，能全程配合干預(yù)及療效評(píng)估；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他基礎(chǔ)性眼部疾患；②有眼部外傷手術(shù)史；③合并嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙或自身免疫性疾病等；④智力發(fā)育落后、無法配合治療。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 研究對(duì)象均接受臨床斜視性弱視常規(guī)治療，包括配戴合適的眼鏡矯正屈光不正以達(dá)最佳矯正視力，具體根據(jù)患兒的年齡、弱視程度選擇遮蓋“正常眼”的時(shí)間，如輕度弱視患兒遮蓋“正常眼”2～4 h/d、中度弱視患兒遮蓋“正常眼”4～6 h/d、重度弱視患兒遮蓋“正常眼”6 h/d。其他訓(xùn)練內(nèi)容包括視覺精細(xì)刺激（個(gè)體化制定精細(xì)和刺激閾值）、雙眼視功能訓(xùn)練（視力達(dá)0.6 的患兒可實(shí)施，首先使用紅綠閱讀單位脫抑制，其后戴上4D 液晶開關(guān)眼鏡練習(xí)同時(shí)視功能，進(jìn)而練習(xí)融像知覺功能）、動(dòng)態(tài)立體視覺訓(xùn)練和靜態(tài)定量隨機(jī)點(diǎn)立體視覺訓(xùn)練（佩戴4D 液晶開關(guān)眼鏡，目標(biāo)遠(yuǎn)近交替移動(dòng)，動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)、鍛煉患者三維空間的視差感知能力），上述訓(xùn)練單次持續(xù)時(shí)間55 min，每周進(jìn)行3 次及以上，以20 次為1 療程，每訓(xùn)練7 次復(fù)查視力及雙眼三級(jí)視功能情況，根據(jù)具體視力提升情況調(diào)整訓(xùn)練方案?？傊委煏r(shí)間為6 月。

1.3.2 觀察組 在對(duì)照組治療方案基礎(chǔ)上加入虛擬現(xiàn)實(shí)視覺訓(xùn)練，具體如下：將虛擬現(xiàn)實(shí)數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)安裝于手機(jī)，患兒配戴虛擬現(xiàn)實(shí)頭盔進(jìn)行訓(xùn)練，每日早、晚各訓(xùn)練1 次，單次做2 組，每組訓(xùn)練時(shí)間10 min，組間間隔時(shí)間10 min，總治療時(shí)間為6 月。

1.4 觀察指標(biāo)

①最佳矯正視力及立體視情況。于治療前、治療后6 個(gè)月進(jìn)行最佳矯正視力及立體視檢查。視力采用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表進(jìn)行評(píng)估，數(shù)值越高代表視力越好。立體視銳度≤60＂為正常立體視，80＂～200＂為黃斑立體視，400＂～800＂為周邊立體視，僅能識(shí)別立體蒼蠅者或全部不能識(shí)別者，其立體視計(jì)為3000＂。②療效情況。于治療6 個(gè)月后參考《弱視診斷專家共識(shí)（2011 年）》［8］評(píng)估患兒的療效情況?；局斡阂暳μ岣咧痢?.9，立體視檢查正常；有效：視力增長(zhǎng)≥2 行，立體視檢查由重度缺損減輕至中度或輕度缺損，或由中度缺損減輕至輕度缺損；無效：視力減退或提高≤1 行，立體視治療前后無變化或減退?？傆行?［（基本治愈眼數(shù)＋有效眼數(shù)）/總眼數(shù)］×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后最佳矯正視力比較

兩組治療前的最佳矯正視力差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組不同弱視程度患兒治療后的最佳矯正視力均優(yōu)于同層別的對(duì)照組患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后最佳矯正視力比較（）

表2 兩組治療前后最佳矯正視力比較（）

注：?與同組治療前比較，P＜0.05。

2.2 兩組治療前后立體視情況比較

兩組治療前的立體視比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組不同弱視程度患兒治療后的立體視情況均優(yōu)于同層別的對(duì)照組患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后立體視情況比較（,＂）

表3 兩組治療前后立體視情況比較（,＂）

注：?與同組治療前比較，P＜0.05。

2.3 兩組療效比較

不同弱視程度患兒中，觀察組患兒的治療總有效率分別高于對(duì)照組患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者的整體療效比較（眼數(shù)）

3 討論

斜視患兒出現(xiàn)弱視的機(jī)制可能如下：斜視引起復(fù)視和視覺紊亂使患者感到極度不適，大腦視皮質(zhì)主動(dòng)抑制由斜眼黃斑傳入的視覺沖動(dòng)，該眼黃斑部功能長(zhǎng)期被抑制，形成了弱視［9-10］。傳統(tǒng)弱視高度依賴視覺發(fā)育的關(guān)鍵期，最新研究［11-13］指出視覺發(fā)育關(guān)鍵期結(jié)束后視覺系統(tǒng)仍然保持較高程度的可塑性，此時(shí)使用視覺訓(xùn)練、藥物、豐富的環(huán)境等均可促使視覺系統(tǒng)產(chǎn)生可塑性改變。研究［14-15］指出視覺學(xué)習(xí)可改善有視覺缺陷患者的視力情況，目前臨床斜視性弱視患兒使用最多的治療方法包括遮蓋法、精細(xì)訓(xùn)練、壓抑療法等，但是其模式相對(duì)單一、患兒難以在整個(gè)訓(xùn)練過程中長(zhǎng)時(shí)間保持專注。虛擬現(xiàn)實(shí)視覺訓(xùn)練可激發(fā)弱視眼的興奮、完全抑制優(yōu)勢(shì)眼的視線，最終重新調(diào)節(jié)興奮性、抑制性相互作用的眼間平衡。已有研究［16-17］發(fā)現(xiàn)虛擬現(xiàn)實(shí)視覺訓(xùn)練可產(chǎn)生強(qiáng)大的多維立體空間視覺效應(yīng)、量化弱視兒童視覺信息加工的缺損和發(fā)展?fàn)顟B(tài)，長(zhǎng)期訓(xùn)練可推動(dòng)永久性神經(jīng)修復(fù)過程。

文中首先發(fā)現(xiàn)兩組患兒不同弱視程度者治療后最佳矯正視力分別出現(xiàn)提升，其中觀察組患兒的提升更為顯著。上述結(jié)果的獲得與虛擬現(xiàn)實(shí)視覺訓(xùn)練的作用機(jī)制密切相關(guān)，視覺訓(xùn)練的最終目的是對(duì)眼睛產(chǎn)生刺激、增加其敏感度并建立立體視覺、提升視力，而虛擬現(xiàn)實(shí)視覺訓(xùn)練充分利用神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性，依據(jù)雙眼視覺理論、神經(jīng)生物學(xué)理論、心理物理學(xué)理論等激活視覺信號(hào)攝取和傳導(dǎo)通路，具體訓(xùn)練媒介包括立體電影、動(dòng)畫游戲等智趣化、與幼兒心理相符的內(nèi)容；同時(shí)該方法可在訓(xùn)練過程中實(shí)時(shí)調(diào)整患兒的個(gè)體化訓(xùn)練方案，積極提升視覺質(zhì)量，這可能也是上述結(jié)果出現(xiàn)的重要原因之一。

斜視性弱視患兒可存在不同程度的視功能損害并對(duì)整體運(yùn)動(dòng)知覺、立體視覺、視敏度等均造成負(fù)面影響。斜視性弱視患兒一般可隨病情加重而立體視下降，故是反映病情嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)之一［18-19］。文中兩組患兒不同病情程度者的治療后立體視均有所改善，其中觀察組患兒改善更為顯著。同時(shí)在整體療效評(píng)估方面，治療6 個(gè)月后觀察組患兒各個(gè)病情亞組的治療總有效率分別高于對(duì)照組，充分明確了虛擬現(xiàn)實(shí)視覺訓(xùn)練聯(lián)合常規(guī)干預(yù)的可靠性、有效性。虛擬現(xiàn)實(shí)視覺訓(xùn)練可產(chǎn)生強(qiáng)大的多維立體空間視覺效應(yīng)，短期訓(xùn)練后可找到患兒的個(gè)體化“學(xué)習(xí)區(qū)”，后續(xù)調(diào)整治療方案進(jìn)行針對(duì)性強(qiáng)化訓(xùn)練，為靶向定位型的長(zhǎng)期神經(jīng)可塑性修復(fù)打下基礎(chǔ)，持續(xù)推動(dòng)永久性神經(jīng)修復(fù)過程［20］，故出現(xiàn)上述療效的大幅提升。

綜上可知：虛擬現(xiàn)實(shí)視覺訓(xùn)練聯(lián)合常規(guī)干預(yù)應(yīng)用于斜視性弱視患兒中，可有效優(yōu)化病情、提升整體療效，可能在后續(xù)同類患兒的治療選擇中具有一定價(jià)值。但本次研究也存在納入病例數(shù)有限、療效隨訪時(shí)間（6 個(gè)月）相對(duì)較短等不足，有待后續(xù)大樣本、長(zhǎng)程療效評(píng)估研究的進(jìn)一步開展。