孟彩霞，高雁華

（河南省安陽市人民醫(yī)院 麻醉科，河南 安陽 455099）

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉是治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的主要手段之一，由于技術(shù)成熟、可靠性高、費(fèi)用低等特點(diǎn)被廣泛應(yīng)用。然而術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重，如腦血管痙攣、腦積水、腦梗死和顱內(nèi)感染等，不利于患者的術(shù)后康復(fù)，甚至威脅患者的生命。相關(guān)研究表明星狀神經(jīng)節(jié)阻滯（stellate ganglion block,SGB）可以抑制交感神經(jīng)興奮、擴(kuò)張腦血管、增加腦血流量，降低應(yīng)激反應(yīng)、提升免疫功能、抑制炎癥反應(yīng)，減輕神經(jīng)元損傷，改善腦組織微環(huán)境，減少夾閉術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生［1-4］。但是，在不同時(shí)機(jī)應(yīng)用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后患者影響的報(bào)道尚不多見。本文旨在探究星狀神經(jīng)節(jié)阻滯應(yīng)用時(shí)機(jī)對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年2 月至 2022 年8 月安陽市人民醫(yī)院收治的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤且動(dòng)脈瘤已破裂，并接受顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)治療的患者174 例，依據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后共納入96 例。根據(jù)就診順序分配編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為三組：對(duì)照組（32 例）、術(shù)前阻滯組（32 例）和術(shù)后阻滯組（32 例）。術(shù)前阻滯組于麻醉誘導(dǎo)前15 min行SGB，術(shù)后阻滯組于術(shù)后即時(shí)行SGB，對(duì)照組不實(shí)施SGB。三組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)且通過影像檢查確診；②年齡45～78 歲，男女不限；③患者美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；④亨特-赫斯（Hunt-Hess）分級(jí)I～I(xiàn)II 級(jí)；⑤經(jīng)CT血管造影（CTA）、磁共振成像（MRI）或腦血管造影確診為蛛網(wǎng)膜下腔出血。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有麻醉藥過敏史；②肝腎功能嚴(yán)重異常、糖尿病、周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變；③凝血功能障礙或長期抗凝藥物史的患者；④嚴(yán)重心臟功能不全、心律失常、心率過緩患者；⑤穿刺部位存在感染者或不符合星狀神經(jīng)節(jié)阻滯適應(yīng)證；⑥巨大動(dòng)脈瘤、多發(fā)動(dòng)脈瘤、復(fù)發(fā)動(dòng)脈瘤及術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂大出血；⑦患者拒絕參與研究。

1.3 方法

所有患者均采用常規(guī)全身麻醉及顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)治療。在超聲引導(dǎo)下實(shí)施星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，操作如下：患者仰臥位，頭固定居中，肩下墊薄枕，嘴微張以使頸前肌群放松。常規(guī)消毒，頭后仰，引導(dǎo)采用高頻線陣探頭，在頸根部及鎖骨上尋找C6或者C7橫突，以平面內(nèi)進(jìn)針法在前斜角肌和頸內(nèi)靜脈之間進(jìn)針，避開神經(jīng)與血管，待針尖到達(dá)椎前筋膜深面與頸長肌肌膜之間，回抽無血、氣體和腦脊液時(shí)，注入0.25%羅哌卡因8 mL（廠家：廣東嘉博制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)H20133178），并見其擴(kuò)散良好。待5～15 min 后患者出現(xiàn)阻滯側(cè)眼球內(nèi)陷、眼瞼下垂、瞳孔縮小、頭面部及四肢皮溫升高等特征［5］時(shí)，判斷SGB成功。

1.4 觀察指標(biāo)

①腦血流動(dòng)力學(xué)：采用超聲經(jīng)顱多普勒血流分析儀（深圳市德力凱電子有限公司）監(jiān)測(cè)患者治療前（T0）、開顱后（T1），開顱后1 h（T2）、術(shù)后2 h（T3）、術(shù)后24 h（T4）各時(shí)刻大腦中動(dòng)脈（MCA）平均血流速度。若MCA 平均血流速度Vm＞120 cm/s，可見頻譜異常且出現(xiàn)湍流現(xiàn)象，判斷為腦血管痙攣［6］。②腦損傷指標(biāo)：在治療前（T0）、開顱后（T1），開顱后1 h（T2）、術(shù)后2 h（T3）、術(shù)后24 h（T4）各時(shí)點(diǎn)采集空腹靜脈血5 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)患者的神經(jīng)元特異性烯醇化酶（廠家：鄭州安圖生物工程股份有限公司）。③應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)［7］：在治療前（T0）、開顱后（T1），開顱后1 h（T2）、術(shù)后2 h（T3）、術(shù)后24 h（T4）各時(shí)點(diǎn)采集空腹靜脈血5 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)患者β-內(nèi)啡肽含量（廠家：上海江萊生物科技有限公司）。④并發(fā)癥：術(shù)后1～7 d 隨訪患者，復(fù)查、記錄患者腦血管痙攣、腦梗死和腦積水等并發(fā)癥的情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

三組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 患者一般資料比較（n=32）

2.2 三組不同時(shí)刻大腦中動(dòng)脈（MCA）平均血流速度比較

三組患者治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后24 h，術(shù)前阻滯組優(yōu)于對(duì)照組與術(shù)后阻滯組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 三組不同時(shí)刻MCA 平均血流速度比較（n=32,,cm/s）

表2 三組不同時(shí)刻MCA 平均血流速度比較（n=32,,cm/s）

注：1）與對(duì)照組比較，P＜0.05；2）與術(shù)后阻滯組比較，P＜0.05。

2.3 三組不同時(shí)刻神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）比較

三組患者治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后24 h，術(shù)前阻滯組低于對(duì)照組與術(shù)后阻滯組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 三組不同時(shí)刻 NSE 水平比較（n=32,,μg/L）

表3 三組不同時(shí)刻 NSE 水平比較（n=32,,μg/L）

注：1）與對(duì)照組比較，P＜0.05；2）與術(shù)后阻滯組比較，P＜0.05。

2.4 三組不同時(shí)刻β-內(nèi)啡肽（β-EP）水平比較

三組患者治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后24 h，術(shù)前阻滯組低于對(duì)照組與術(shù)后阻滯組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 三組不同時(shí)刻 β-EP 水平比較（n=32,,pg/mL）

表4 三組不同時(shí)刻 β-EP 水平比較（n=32,,pg/mL）

注：1）與對(duì)照組比較，P＜0.05；2）與術(shù)后阻滯組比較，P＜0.05。

2.5 三組術(shù)后并發(fā)癥比較

三組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較，術(shù)前阻滯組并發(fā)癥少于對(duì)照組與術(shù)后阻滯組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 三組患者并發(fā)癥情況比較 ［n=32,n(%)］

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后并發(fā)癥較多，有腦血管痙攣、腦梗死、腦積水等，可導(dǎo)致殘疾與死亡，威脅患者的健康與生命。其中，腦血管痙攣表現(xiàn)為腦血管收縮增強(qiáng)，腦血流動(dòng)力學(xué)紊亂，導(dǎo)致腦組織缺血性損傷［8］。研究［9-11］表明SGB 可擴(kuò)張腦血管，增加腦血流量，保持腦血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少腦血管痙攣發(fā)生率。本研究顯示術(shù)前阻滯組和術(shù)后阻滯組均可降低大腦中動(dòng)脈平均血流速度，術(shù)前阻滯組的效果更佳，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且術(shù)前阻滯組患者腦血管痙攣發(fā)生較少，可能與SGB 在術(shù)中的腦保護(hù)作用有關(guān)。

NSE 在腦組織細(xì)胞中活性最高。一般情況下，血清與腦脊液中幾乎不含NSE，當(dāng)顱腦神經(jīng)損傷后，神經(jīng)元細(xì)胞壞死，NSE 擴(kuò)散到腦脊液和細(xì)胞間隙中，是評(píng)價(jià)神經(jīng)元損傷嚴(yán)重程度及判斷預(yù)后的重要指標(biāo)［12-13］。本研究顯示術(shù)前阻滯組和術(shù)后阻滯組均可減輕患者顱腦損傷，術(shù)前阻滯組優(yōu)于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明術(shù)前阻滯組在術(shù)中起到了關(guān)鍵性腦保護(hù)作用，有利于患者預(yù)后。

應(yīng)激反應(yīng)是一種非特異性防御反應(yīng)，當(dāng)機(jī)體受到強(qiáng)烈刺激后，促使交感神經(jīng)興奮和腎上腺皮質(zhì)功能增強(qiáng)。腦外科手術(shù)時(shí)，切皮、開顱、顱內(nèi)操作等均可引起強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，并延續(xù)到術(shù)后恢復(fù)期。應(yīng)激時(shí)β-內(nèi)啡肽含量增高，抑制呼吸頻率和幅度，導(dǎo)致腦缺血、腦水腫［7］，加重術(shù)中及術(shù)后的并發(fā)癥。雖然麻醉能夠提供充分的鎮(zhèn)痛，但并不能完全抑制應(yīng)激反應(yīng)［14］。本研究表明，在開顱后和顱內(nèi)操作時(shí)，對(duì)照組和術(shù)后阻滯組患者β-內(nèi)啡肽含量升高，與手術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。SGB 可以抑制交感神經(jīng)興奮，改善下丘腦-垂體神經(jīng)功能，降低應(yīng)激反應(yīng)，減少β-內(nèi)啡肽的釋放。本研究顯示，在術(shù)后24 h，術(shù)前阻滯組和術(shù)后阻滯組患者β-內(nèi)啡肽含量較對(duì)照組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且術(shù)前阻滯組較術(shù)后阻滯組含量少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究表明［12,15］，SGB 可以改善大腦微環(huán)境，可能是術(shù)前阻滯組應(yīng)激反應(yīng)低于術(shù)后阻滯組的重要原因。

綜上所述，SGB 可以穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、減輕腦損傷、抑制應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。在術(shù)前行SGB 優(yōu)于術(shù)后原因是SGB 在術(shù)中的腦保護(hù)作用。因此，術(shù)前行SGB 更有利于術(shù)后康復(fù)，為術(shù)前行SGB 提供了一定臨床依據(jù)。