曹萬(wàn)弘，竇保奎，廖運(yùn)國(guó)，葉書文，游 箭

1.平?jīng)鍪械诙嗣襻t(yī)院介入科（平?jīng)?44000）；2.貴陽(yáng)貴黔國(guó)際總醫(yī)院介入科（貴陽(yáng)550000）；3.川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院·南充市中心醫(yī)院介入醫(yī)學(xué)科（南充 637000）

咯血是指氣管、支氣管或肺組織的出血，經(jīng)咳嗽動(dòng)作從口腔排出的過(guò)程，為呼吸系統(tǒng)疾病常見(jiàn)并發(fā)癥[1]。大咯血指24 h 內(nèi)的出血量大于300 mL 或者一次咯血量大于100 mL，可因失血性休克或窒息而危及生命，其中窒息為主要的死亡原因[2-3]。早期單純保守治療效果差，死亡率高于70%，而支氣管鏡治療咯血條件受限，外科手術(shù)治療創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高，且病死率也在30%～40%[4]。近年來(lái)隨著血管介入治療的發(fā)展，支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)（bronchial artery embolization,BAE）已成為大咯血治療的首要方法?，F(xiàn)回顧性分析于平?jīng)鍪械诙嗣襻t(yī)院、貴陽(yáng)貴黔國(guó)際總醫(yī)院、川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院行支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療的161例大咯血患者的臨床資料及治療效果，以評(píng)價(jià)支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)用于治療大咯血的療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入平?jīng)鍪械诙嗣襻t(yī)院、貴陽(yáng)貴黔國(guó)際總醫(yī)院、川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院2021年1月至2022年6月因大咯血入院，藥物治療失敗或者反復(fù)咯血，行支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)進(jìn)行治療的161例患者。本研究患者均知情同意，并經(jīng)治療醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①一次咯血量大于100 mL 或者24 h 咯血量大于300 mL；②咯血量雖未達(dá)100 mL，但近1～6個(gè)月內(nèi)反復(fù)多次因咯血住院，每次咯血量達(dá)100～1000 mL，且內(nèi)科藥物治療失敗的患者；③咯血導(dǎo)致窒息危及生命者（根據(jù)2019 年大咯血診療規(guī)范定義，這類患者均定義為大咯血患者）。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙；②對(duì)造影劑過(guò)敏者；③嚴(yán)重心肺功能障礙；④休克；⑤介入手術(shù)禁忌癥患者。

1.2 方法

完善術(shù)前常規(guī)檢查。取平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，采用塞丁格穿刺術(shù)行股動(dòng)脈穿刺，引入5 F導(dǎo)管鞘及各型造影導(dǎo)管（Cobra導(dǎo)管與RLG導(dǎo)管為主），尋找支氣管動(dòng)脈或者其它出血血管后，再選用2.0～2.7 F 微導(dǎo)管超選至出血責(zé)任血管遠(yuǎn)端，避開(kāi)重要的分支血管，選擇粒徑范圍在100～1000 μm 的顆粒栓塞劑（PVA 顆?；蛘呙髂z海綿顆粒）栓塞血管末梢。血管主干保留，遇到無(wú)法超選的血管，行彈簧圈栓塞主干。

1.3 療效評(píng)估

療效評(píng)估分為顯效、有效和無(wú)效。顯效：術(shù)后即刻止血或出血減少≥90%；有效：90%≥出血減少≥50%；無(wú)效：咯血頻率及量未見(jiàn)明顯減少或者出血減少≤50%?？傆行?顯效率+有效率。

1.4 咯血復(fù)發(fā)

隨訪時(shí)間3個(gè)月，隨訪包括門診隨訪及電話隨訪，隨訪發(fā)現(xiàn)再次出現(xiàn)明顯咯血（每次大于100 mL 或24 h大于300 mL）稱為咯血復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中造影結(jié)果

161例患者均系內(nèi)科治療無(wú)效，男性98例，女性63例，年齡23～89歲，平均年齡56.4歲。大咯血原因：肺癌87 例，結(jié)核33 例，支氣管擴(kuò)張24 例，肺部感染6 例，血管畸形11例。其中反復(fù)咯血（≥2 次）87例，首次咯血74 例。共發(fā)現(xiàn)病變血管263 支，其中支氣管動(dòng)脈（BA）172支，其中為異位支氣管動(dòng)脈14支；非支氣管性體動(dòng)脈（NBSA）77支（如肋間動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈、胸外側(cè)動(dòng)脈、甲頸干、肋頸干、食管固有動(dòng)脈等）。其中責(zé)任血管最少1 支，最多7 支。造影表現(xiàn)：①造影劑自血管內(nèi)外溢（圖1）；②造影提示血管擴(kuò)張、增粗、扭曲，血管叢增生，斑點(diǎn)狀、斑片狀或云霧狀出血影（圖2）；③支氣管動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺（圖3）；④肺動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤（圖4）；⑤另有2例患者為支氣管球囊堵塞后行BAE（圖5、圖6）。

圖1 造影劑由血管外溢影像圖Figure 1 The contrast agent spilled out of the blood vessels

圖2 支氣管動(dòng)脈迂曲、擴(kuò)張、紊亂影像圖Figure 2 Tortuosity,dilatation and disorder of bronchial artery

圖3 支氣管動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺Figure 3 Bronchial artery-pulmonary artery fistula

圖4 肺動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤影像圖Figure 4 Pseudoaneurysm of pulmonary artery

圖5 患者1纖支鏡下球囊封堵出血側(cè)主支氣管后行BAE治療影像圖Figure 5 Image of Patient 1 undergoing BAE treatment after balloon occlusion of hemorrhagic main bronchus under fiberoptic bronchoscope

圖6 患者2纖支鏡下球囊封堵出血側(cè)主支氣管后行BAE治療影像圖Figure 6 Image of Patient 2 undergoing BAE treatment after balloon occlusion of hemorrhagic main bronchus under fiberoptic bronchoscope

2.2 術(shù)后療效

栓塞畢后咯血均消失或減輕，顯效150例，有效11例，無(wú)效0 例（表1）。栓塞后1 d 再次大咯血1 例，為肺小細(xì)胞肺癌進(jìn)展患者；栓塞后3 d 再咯血1 例，為結(jié)核患者，考慮靶血管未徹底栓塞，再次行介入栓塞后未再咯血；栓塞后3 月咯血再發(fā)14 例，均為肺惡性腫瘤患者，考慮系腫瘤進(jìn)展有關(guān)。

表1 栓塞術(shù)后療效評(píng)價(jià)Table1 Evaluation of curative effect after embolization

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況見(jiàn)表2，出現(xiàn)發(fā)熱15例、胸痛8 例，經(jīng)對(duì)癥處理后均緩解。出現(xiàn)脊髓動(dòng)脈栓塞5例，均發(fā)生不同程度的脊髓損傷，經(jīng)激素、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療均好轉(zhuǎn)，1例患者出現(xiàn)永久性截癱。

表2 不良反應(yīng)發(fā)生情況Table 2 occurrence of adverse reactions

3 討論

引起大咯血原因很多，如肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺惡性腫瘤、肺部感染、肺血管畸形、隱源性咯血等[5]。大咯血死亡率在6.5%～38%之間[6]。肺擁有雙重血供系統(tǒng)，肺動(dòng)脈系統(tǒng)和支氣管動(dòng)脈系統(tǒng)，肺動(dòng)脈系統(tǒng)屬于低壓系統(tǒng)，提供約99%的肺組織血流量，并參與氣體交換，因此栓塞支氣管動(dòng)脈對(duì)肺組織的血供影響較小，這也是咯血治療的理論基礎(chǔ)[7]。1973 年，法國(guó)的REMY首次報(bào)道了支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)[8]，大咯血患者常常由于情況緊急或者合并嚴(yán)重的疾病而不能行或不宜行急診外科手術(shù)，因此BAE 已逐步代替外科手術(shù)，成為大咯血的重要治療方式之一[9]。

3.1 BAE的責(zé)任血管與止血機(jī)制

BAE是通過(guò)導(dǎo)管將栓塞劑注入到出血血管達(dá)到快速止血的目的[10-11]。肺組織接受雙重血供，而咯血主要以動(dòng)脈源性出血為主，其中支氣管動(dòng)脈約占65%～70%，非支氣管動(dòng)脈源性約占20%～25%，故栓塞支氣管動(dòng)脈可達(dá)到快速的止血效果，且因栓塞過(guò)程多為超選擇性栓塞靶血管，一般不容易造成因缺血導(dǎo)致的嚴(yán)重肺功能損傷[12-13]。BAE 的止血機(jī)制包括：使用栓塞劑直接封堵血管口，即刻止血；超選擇栓塞責(zé)任靶血管，減緩血流速度及血流量，促進(jìn)血小板聚集，同時(shí)激活內(nèi)源性和外源性凝血途徑，以達(dá)到止血效果。

咯血復(fù)發(fā)的原因主要是異位支氣管動(dòng)脈的遺漏，比如來(lái)源于非支氣管性體動(dòng)脈的責(zé)任血管等。支氣管動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)變化較大，常起源于降主動(dòng)脈約胸5-6椎體層面，若起源于其它動(dòng)脈或超出該平面則稱為異位支氣管動(dòng)脈。據(jù)文獻(xiàn)[7,14]報(bào)道，約8.3%～35%支氣管動(dòng)脈異位起源[7,15-16]。因此在介入栓塞術(shù)前必須完成CT 血管成像（computer tomography angiography，CTA）檢查并考慮到異位支氣管動(dòng)脈的可能。遺漏來(lái)源于非支氣管性體動(dòng)脈的責(zé)任血管主要有肋間動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈等，在行BAE 時(shí)，應(yīng)盡量找全責(zé)任血管，以減少咯血復(fù)發(fā)的機(jī)率。

3.2 BAE使用的栓塞劑與療效、并發(fā)癥

BAE 常用的栓塞材料有明膠海綿顆粒（Genlatin sponge，GS）、聚乙烯醇顆粒（polyvinylalcohol，PVA）、微彈簧圈、氰基丙烯酸正丁酯（N-Butyl a-Cyanoacrylate，NBCA）、三丙烯酸明膠微球等，栓塞材料的選擇及栓塞時(shí)是否需要聯(lián)合使用需個(gè)體化評(píng)估以達(dá)到最好療效，文獻(xiàn)報(bào)道各有不同。明膠海綿是一種無(wú)毒、無(wú)抗原性的可降解蛋白基質(zhì)海綿，以其廉價(jià)、安全等優(yōu)勢(shì)成為BAE 最常用的栓塞劑，但通過(guò)小口徑微導(dǎo)管輸送時(shí)較困難，其可被人體吸收并導(dǎo)致血管再通，這是造成咯血復(fù)發(fā)的原因之一[17-18]，而聚乙烯醇顆粒等永久栓塞劑可有效避免血管再通。嚴(yán)小蘭等[19]對(duì)43例咯血患者在使用明膠海綿栓塞6 個(gè)月后進(jìn)行隨訪，咯血復(fù)發(fā)率為14.0%，復(fù)發(fā)患者行二次栓塞后均得到有效控制；袁欣等[20]的研究結(jié)果顯示使用明膠海綿及PVA顆粒進(jìn)行栓塞的患者，術(shù)后1周內(nèi)的治愈率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；支氣管擴(kuò)張及結(jié)核所致咯血使用GS進(jìn)行栓塞患者1年復(fù)發(fā)率高于使用PVA 進(jìn)行栓塞的患者。彈簧圈屬于機(jī)械栓塞材料，內(nèi)附有滌綸絲，有吸附血小板功能。有文獻(xiàn)報(bào)道[19,21]用彈簧圈進(jìn)行主干栓塞意義不大，其不能降低咯血復(fù)發(fā)率，還增加了并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)以及影響二次栓塞。而有的研究[20]則認(rèn)為彈簧圈能增加栓塞的成功率，降低咯血患者的復(fù)發(fā)率。WOO 等[22]發(fā)現(xiàn)NBCA組的1、3和5 年無(wú)咯血生存率顯著高于PVA組，而在并發(fā)癥方面二者無(wú)顯著差異，尤其在支擴(kuò)患者中更明顯。李成等[23]認(rèn)為，中晚期肺癌患者大咯血治療時(shí)用Embosphere微球咯血復(fù)發(fā)率低，并發(fā)癥相對(duì)較少，止血效果確切，但需謹(jǐn)慎選擇微球直徑的大小，避免異位栓塞。對(duì)于栓塞材料的選擇見(jiàn)仁見(jiàn)智，就筆者而言，對(duì)于肺癌所致的咯血，選擇行灌注化療術(shù)+栓塞術(shù)，栓塞材料的選擇可選擇明膠海綿顆?；蜉d藥微球進(jìn)行栓塞，起到栓塞止血目的的同時(shí)行化療術(shù)控制腫瘤的增長(zhǎng)，延緩、延長(zhǎng)再次咯血周期；對(duì)于結(jié)核病變所致的咯血，因結(jié)核病變咯血范圍通常較為廣泛，通常使用PVA 顆粒/微球進(jìn)行栓塞，若其責(zé)任血管主干較粗大，可聯(lián)合彈簧圈行栓塞術(shù)[24-25]；對(duì)于血管畸形，尤其是高流量血管畸形患者/肺動(dòng)脈-肺靜脈瘺者，通常于主干行彈簧圈栓塞術(shù)；對(duì)于支氣管擴(kuò)張患者，通常使用PVA 顆粒/微球進(jìn)行靶血管的超選擇性栓塞術(shù)。相較于明膠海綿，PVA 屬于永久性栓塞劑，一旦誤栓脊髓動(dòng)脈，可能導(dǎo)致永久性截癱或不可逆的功能障礙[26-27]。

4 結(jié)論與啟示

BAE治療大咯血安全有效，且復(fù)發(fā)率低，不良反應(yīng)少，已在臨床廣泛應(yīng)用并取得了良好的效果，可作為藥物保守治療欠佳并危及生命大咯血患者的首選治療方式。然而，嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生仍需引起高度重視，并進(jìn)一步做出改進(jìn)。因此，術(shù)前完善評(píng)估，介入術(shù)中提供優(yōu)良圖像，盡量避免異位栓塞，若有并發(fā)癥及時(shí)處理，可有效避免嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

本研究中有2例為支氣管球囊事先封堵出血側(cè)主支氣管后再行出血靶血管栓塞術(shù)，該方法為急性咯血的患者提供了可行的緊急止血方案。球囊封堵即刻有效，材料易得，簡(jiǎn)單易行，可在臨床推廣應(yīng)用，介入栓塞能實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)效止血，二者配合應(yīng)用能大幅度減少大咯血所致病死率，提高大咯血救治成功率。