黃維維,胡萬芹
(昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院產科,云南 昆明 650032)
分娩是產婦經歷的一種特殊的、強烈的軀體及心理體驗,伴隨其整個過程的主要感受是劇烈的疼痛[1]。在分娩過程中,劇烈的疼痛可使產婦過度通氣,導致其體內酸堿失衡,并通過胎盤循環(huán)影響胎兒,從而引發(fā)胎兒宮內窘迫[2];同時產婦的焦慮、緊張情緒,可能導致宮縮乏力,引起產后出血,并可增加產后抑郁的發(fā)生風險。近年來,產婦中因疼痛選擇剖宮產終止妊娠的人數(shù)增多,剖宮產率逐漸升高,這會導致生育質量下降,再孕時發(fā)生切口妊娠、前置胎盤、胎盤植入的風險升高。隨著舒適化醫(yī)療的發(fā)展,產婦對分娩鎮(zhèn)痛的期望值不斷升高[3],這使得分娩鎮(zhèn)痛技術在臨床上得到了廣泛的應用。本文就分娩鎮(zhèn)痛技術的應用現(xiàn)狀以及不同的實施方法進行綜述,以期為此技術的臨床應用提供參考。
分娩分為三個階段,即第一產程、第二產程、第三產程。疼痛主要發(fā)生于第一及第二產程。在第一產程中,子宮收縮及宮口不斷擴張是主要的疼痛來源,子宮平滑肌痙攣、收縮,宮口擴張,可導致局部缺血缺氧,刺激神經末梢,形成神經沖動,通過T10-L1上傳至大腦,從而產生痛覺。在第二產程,除宮縮疼痛外,胎頭不斷下降、壓迫、擴張直腸膀胱及會陰軟組織,神經信號通過S2-S4上傳至中樞,也會導致痛覺的產生。除此之外,產婦的心理及精神因素也會影響分娩,劇烈的疼痛感、緊張焦慮的情緒可刺激交感神經,激活腎素- 血管緊張素- 醛固酮系統(tǒng),導致機體兒茶酚胺的分泌過多,引起血壓升高,影響胎盤血供,從而使胎兒缺血缺氧,引發(fā)胎兒宮內窘迫。與此同時,緊張焦慮的情緒可降低疼痛閾值,使得產婦易感疼痛,從而增加剖宮產率[4]。
以往因擔心椎管內麻醉影響產程進展,建議在活躍期開始進行分娩鎮(zhèn)痛,在第二產程開始時停用鎮(zhèn)痛藥,但產婦接受鎮(zhèn)痛的時間較短,相關滿意度較低。而《分娩鎮(zhèn)痛專家共識》2016 年版[5]中指出不再將產婦宮口大小作為分娩鎮(zhèn)痛開始的指征,產婦進入產房后在排除相關禁忌后只要有需求均可開始實施。葉春杰等[6]的研究顯示,在宮口大?。? cm 時,開始實施硬膜外鎮(zhèn)痛可以縮短產程,降低剖宮產率及新生兒窒息率。但徐萍等[7]的相關研究提示潛伏期行腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛會明顯延長產程時間,增加轉剖率。而Sng等[8]發(fā)現(xiàn)早期和晚期應用分娩鎮(zhèn)痛,對剖宮產率、助產率、產程進展的影響似乎無明顯差異。
產痛與心理因素相關,緊張焦慮的情緒可導致害怕- 緊張- 疼痛綜合征的發(fā)生。非藥物鎮(zhèn)痛可給予產婦足夠的心理支持,可以在一定程度上緩解疼痛,且對母嬰無不良影響,但鎮(zhèn)痛效果欠佳,可單獨或聯(lián)合藥物鎮(zhèn)痛法使用。其中主要包括精神安慰法、Lamaze呼吸法、針刺法、自由體位分娩法、經皮電刺激鎮(zhèn)痛法(TENS)、芳香療法等。Van 等[9-11]的研究表明,經TENS 干預可以顯著緩解產痛,但不能取代椎管內麻醉,只能在椎管內麻醉有禁忌時應用或作為輔助手段緩解疼痛。Njogu 等[12]的研究表明,TENS 可以作為一種非藥物療法來減輕分娩疼痛,縮短活躍期。Miao 等[13-15]研究認為:TENS 可以明顯減輕分娩疼痛,縮短產程,改善產婦的不良情緒,減少產后出血,但鎮(zhèn)痛效果較椎管內麻醉差。Bedwell 等[16]的研究則表明,TENS 在被用作硬膜外鎮(zhèn)痛的輔助手段時,沒有證據表明它可以減輕疼痛。結合大量的研究可知,TENS 可作為有椎管內麻醉禁忌證或期望少進行侵入性操作孕婦的分娩鎮(zhèn)痛選擇,但其用于輔助椎管內麻醉是否有效還需進一步研究。Tanvisut 等[17]的研究表明,芳香療法有助于緩解分娩疼痛,是一種無嚴重副作用的分娩疼痛控制輔助方法。
藥物鎮(zhèn)痛即主要通過將鎮(zhèn)痛藥物、局麻藥物、吸入麻醉藥物和輔助性麻醉藥物應用于相應區(qū)域來起到一定的止痛作用,是目前臨床應用最多、效果最確切、產婦滿意度最高的鎮(zhèn)痛方法。其中主要包括吸入性麻醉、局部麻醉、椎管內麻醉、靜脈麻醉等方法。
3.2.1 吸入性麻醉 吸入性麻醉藥物的種類繁多。氧化亞氮(N2O)又被稱為“笑氣”,其因毒性低、鎮(zhèn)痛作用強、誘導快等特點常被作為吸入性麻醉藥物用于產科分娩鎮(zhèn)痛。李琴[18]的研究表明,N2O 用于分娩鎮(zhèn)痛時,鎮(zhèn)痛效果明確,不會增加剖宮產率及產后出血的發(fā)生率,且對胎兒無影響,值得在臨床上推廣(但該研究的樣本數(shù)量較少)。Likis 等[19]的研究表明,N2O用于分娩鎮(zhèn)痛的效果弱于椎管內麻醉,且可引起惡心、嘔吐等不良反應,而其對母體與胎兒的影響與椎管內麻醉無顯著差異。
3.2.2 局部麻醉 局部麻醉適用于有椎管內麻醉禁忌的產婦,其主要是通過應用局部麻醉藥作用于宮旁神經、陰部神經,以減輕第二產程疼痛及會陰側切疼痛。這種方式在臨床上有一定的應用價值,但因止痛效果較差,臨床應用較少。
3.2.3 椎管內麻醉 椎管內麻醉是目前臨床上應用最為廣泛的分娩鎮(zhèn)痛方法,在分娩過程中對疼痛的緩解效果確切。此麻醉方法在應用過程中不斷優(yōu)化,其啟動和維持方式都衍生出了不同的策略。有研究指出,椎管內麻醉的啟動方式包括:硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛(EA)、蛛網膜下腔阻滯鎮(zhèn)痛(SA)、蛛網膜下腔- 硬膜外腔聯(lián)合阻滯鎮(zhèn)痛(CSEA)以及硬脊膜穿破硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛(DPEA),EA 及CSEA 是臨床上較為常用的分娩鎮(zhèn)痛方式。椎管內麻醉的維持方式包括:連續(xù)性硬膜外鎮(zhèn)痛(CIEA)、自控硬膜外鎮(zhèn)痛(PCEA)、程控間歇脈沖注入硬膜外鎮(zhèn)痛(PIEB),其中以采用背景劑量( 程序間歇給藥或持續(xù)硬膜外輸注) 并輔以病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛的方法最優(yōu)。
3.2.3.1 EA EA 是臨床上廣泛應用的一種鎮(zhèn)痛方法,常選擇L2-L3或L3-L4間隙為穿刺點,向頭端置管3 ~5 cm,給藥前先給予利多卡因3 mL,判斷導管是否位于硬膜外腔,予以首次劑量后再單次追加或連續(xù)給藥,控制麻醉平面于T10以下。雖然EA 為有創(chuàng)性操作且使用藥物鎮(zhèn)痛,但是其鎮(zhèn)痛效果確切,對母嬰安全無明顯影響。Bos 等[20]的研究表明,EA 適用于分娩鎮(zhèn)痛,在年輕女性中應用效果確切,很少引起永久性神經損害。周廣杰等[21]的研究也證實,EA 的鎮(zhèn)痛效果確切,可縮短產程,降低剖宮產率,且不會明顯增加母嬰并發(fā)癥。強朝陽等[22]的研究則表明,EA 可延長第二產程,而不增加母嬰風險??傮w而言,EA 效果確切,對母嬰安全無明顯影響,適用于分娩鎮(zhèn)痛。
3.2.3.2 CSEA CSEA 主要是使用硬脊膜穿刺針行蛛網膜下腔給藥后以傳統(tǒng)方法于硬膜外腔置管,以進行鎮(zhèn)痛。與EA 相比,CSEA 的鎮(zhèn)痛效果更好,鎮(zhèn)痛藥物的使用量更少[23-24],但其早期導管失效率更高,且更易引起瘙癢、產時發(fā)熱、胎心變異[25-26]。因此,將CSEA 應用于分娩鎮(zhèn)痛時,麻醉醫(yī)師及產科醫(yī)師需對產婦進行密切監(jiān)護。
3.2.3.3 DPEA DPEA 是一種新型的分娩鎮(zhèn)痛方式,結合了EA 及CSEA 的優(yōu)點。在操作步驟上,DPEA與CSEA 大致相同,區(qū)別在于其是用硬脊膜穿刺針穿破硬脊膜,有清亮腦脊液流出后不再向蛛網膜下腔注藥,而是拔出穿刺針,其置管方式同硬膜外鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛藥物可通過穿刺孔少量、緩慢、持續(xù)性地滲透進入蛛網膜下腔。硬脊膜穿刺孔大小、麻醉藥物種類、濃度、容量、穿刺孔與注藥距離等因素均可影響麻醉效果。徐晶晶等[27-28]的相關研究顯示:與EA 相比,DPEA 止痛起效更快,麻醉藥物用量更少,可在改善骶尾部阻滯效果的同時減少單側阻滯的發(fā)生,且可縮短產程,其母嬰影響較小,可有效降低不良反應發(fā)生率。Wilson 等[29-30]的相關研究也證實,DPEA 比EA 起效快。Chau 等[31]的一項隨機臨床試驗表明:CSEA 止痛起效最快,DPEA 和EA 的止痛效果無明顯差異。對于要求早期分娩鎮(zhèn)痛的產婦,DPEA 技術可提高麻醉質量,降低瘙癢、低血壓等并發(fā)癥的發(fā)生率。Buddeberg 等[32-33]的研究指出,硬膜穿刺后頭痛(PDPH) 是硬膜穿刺術后常見并發(fā)癥,腦脊液通過穿刺孔過度滲漏是本病的主要病因,穿刺孔的大小與本病密切相關。使用較小的硬脊膜穿刺針可以顯著降低其發(fā)生風險,但若穿刺孔過小,可能會影響麻醉的效果,故如何通過正確選擇硬脊膜穿刺針來平衡麻醉效果及并發(fā)癥發(fā)生風險需要進一步研究。
3.2.3.4 椎管內麻醉的維持方式 CIEA 是傳統(tǒng)的分娩鎮(zhèn)痛給藥方式,宮風山等[34]的研究證實,與CIEA 相比,PIEB 及PCEA 可以減少麻醉藥物的使用量,且起效時間更快,產婦的滿意程度更高。Roofthooft 等[35]的研究表明:相較于PCEA,PIEB 中突破性疼痛的發(fā)生率較低,但麻醉藥物的使用量較大;PCEA 的運動阻滯風險明顯高于PIEB,而有背景劑量輸注技術優(yōu)于無背景劑量輸注技術。
3.2.4 靜脈麻醉 靜脈麻醉藥物種類多樣,主要有瑞芬太尼、芬太尼、曲馬多等,可通過靜脈或肌內注射起效。Devabhakthuni[36]的研究表明:與杜冷丁相比,瑞芬太尼可更有效地緩解疼痛,而與芬太尼及N2O 相比尚不能得出相似結論;瑞芬太尼不良反應少,可作為椎管內麻醉禁忌孕婦的一種鎮(zhèn)痛選擇。但對于使用瑞芬太尼的患者,應密切監(jiān)測其呼吸及鎮(zhèn)靜作用。對于瑞芬太尼的母兒安全性,仍需通過進行大量的試驗來探明[37]。
綜上所述,分娩鎮(zhèn)痛方式多種多樣,椎管內麻醉仍是目前公認的最佳分娩鎮(zhèn)痛技術,對產婦及胎兒安全性的影響較小。對于椎管內麻醉的啟動和維持有許多優(yōu)化策略,使用CSEA 或DPEA 等技術可能比傳統(tǒng)EA 更具優(yōu)勢;在PIEB 和PCEA 的背景下用于突破性疼痛的技術可提供高度有效的分娩鎮(zhèn)痛,且母嬰副作用較小。本篇綜述對現(xiàn)有分娩鎮(zhèn)痛技術進行了介紹。在具有椎管內麻醉禁忌或期待接受更少有創(chuàng)操作的孕婦中,N2O 及靜脈麻醉或可作為一種分娩鎮(zhèn)痛選擇。但是,對于存在凝血功能障礙、先天性心臟病、先兆子癇等高危因素的孕婦,如何實施分娩鎮(zhèn)痛及其安全性和有效性仍需更多的樣本及研究加以證實。