曹峻鈞,陶幸娟

上海交通大學護理學院,上海200025

慢性腎臟疾病(chronic kidney disease,CKD)已成為危害人類健康的主要疾病之一。目前,全球CKD發(fā)病率為8%～16%[1],我國成人居民總體CKD患病率為10.8%(約1.2億人),其中CKD 3～5期患病總例數(shù)達到348萬人[2]。CKD存在持續(xù)性緩慢進展的特點。為延緩腎臟功能惡化,國內(nèi)外CKD病人膳食指南[3-4]均建議:CKD 3～5期非透析病人蛋白質(zhì)攝入推薦量為0.6～0.8 g/(kg·d);能量攝入推薦量為35 kcal/(kg·d)(1 kcal=4.186 kJ);磷攝入推薦量低于800 mg/d;當病人出現(xiàn)高鉀血癥時應限制鉀的攝入。其中,低蛋白飲食實施中需保證攝入足夠的能量,以避免因蛋白質(zhì)分解、負氮平衡和肌肉丟失而出現(xiàn)營養(yǎng)不良。研究顯示,CKD病人營養(yǎng)不良的發(fā)生率約為20.1%[5]。此外,CKD病人需適度限制磷攝入,以防止高磷血癥的發(fā)生。因此,病人在日常飲食管理中存在著許多實際問題,導致CKD 3～5期非透析病人的飲食依從性受到極大挑戰(zhàn)。本研究通過綜述國內(nèi)外CKD 3～5期非透析病人飲食依從性現(xiàn)狀及影響因素,以期為病人飲食行為、營養(yǎng)干預研究以及臨床營養(yǎng)管理實踐提供參考。

1 飲食依從性的定義

世界衛(wèi)生組織對依從性的定義為:病人的行為(如服藥、飲食或改變其他生活習慣等)與健康照護提供者所給予的推薦規(guī)范一致性的程度[6]。Mongkhon等[7]認為依從性是指病人行為與醫(yī)護人員建議的統(tǒng)一程度。針對CKD非透析病人,我國學者周愛明[8]將其飲食依從性理解為病人遵循醫(yī)囑,根據(jù)自己CKD所處的不同階段和病情選擇自己的進食內(nèi)容和方式的行為,以達到延緩CKD發(fā)展的目的。

2 飲食依從性的測量工具

2.1 主觀方法

2.1.1 飲食日記

該方法需要病人記錄所有經(jīng)口進食的食物及飲料。美國腎臟病指南建議:飲食日記需持續(xù)3 d(至少包括1個工作日與1個周末)以確保準確性并最大限度地減少病人及其家人的負擔[4]。評估人員根據(jù)飲食日記內(nèi)容,參考食物成分表計算病人實際攝入的營養(yǎng)量,并與病人推薦營養(yǎng)攝入量作對比以判斷其飲食依從性。巴西學者Rizzetto等[9]在CKD 3～5期非透析病人使用3 d飲食日記(包括非連續(xù)的1 d工作日及1 d周末)記錄低蛋白飲食依從性的研究中,將低蛋白飲食依從性良好定義為蛋白質(zhì)攝入量在規(guī)定量[0.6 g/(kg·d)]的90%～110%。病人使用該方法記錄日常飲食具有一定操作難度,開始記錄前需要經(jīng)過專業(yè)培訓且所有食材均需精準測量,病人日常操作負荷較高,但該方法較膳食回顧獲得的數(shù)據(jù)更為準確,回憶偏倚較少。

2.1.2 膳食回顧

該方法是由評估人員通過詢問、訪談等方式,了解病人一段時間內(nèi)各種食品的攝入情況。多采用24 h膳食回顧。Black等[10]對CKD 3～4期病人進行1次24 h膳食回顧,以測量其低蛋白飲食依從性。當?shù)鞍踪|(zhì)攝入量為規(guī)定量的90%～110%時,則認定病人低蛋白飲食依從性良好。此方法簡單易操作,但獲得的資料較粗略,有時需要結(jié)合其他方法一起實施。

2.1.3 量表與問卷

2.1.3.1 慢性腎臟病病人飲食依從性量表

由愛爾蘭學者Rushe等[11]開發(fā),包括腎臟病飲食依從態(tài)度量表(RAAQ)和腎臟病飲食依從行為量表(RABQ)2個分量表。RAAQ包括社會限制態(tài)度、自理態(tài)度、健康態(tài)度、接受態(tài)度4個維度,共26個條目。采用Likert 5級評分法,“強烈同意”為5分,“不同意”為1分。量表分數(shù)越高代表病人飲食依從性越好。該問卷Cronbach′sα系數(shù)為0.68～0.88,結(jié)構(gòu)效度因子負荷為0.73～0.95,信效度良好。RABQ包括液體限制依從性、攝鹽依從性、攝鉀依從性、自我護理依從性、面對困難依從性5個維度,共25個條目,采用Likert 5級評分,“總是”為5分,“從不”為1分,量表分數(shù)越高代表病人飲食依從性越好。該量表5個維度的Cronbach′sα系數(shù)為0.56～0.80,結(jié)構(gòu)效度因子負荷為0.69～0.95。已有學者將該量表應用于透析及非透析病人中,且信效度良好[8,12]。

2.1.3.2 食物頻率問卷(Food Frequency Questionnaire,FFQ)

FFQ內(nèi)容包括食物名稱及攝取頻率。問卷條目可與研究人群中特定食物消費的分量相關(guān)聯(lián),研究者可以通過參考食物成分表,根據(jù)調(diào)查對象消費食物頻率轉(zhuǎn)換計算每日營養(yǎng)素攝入情況,與各營養(yǎng)素推薦攝入量進行比較以判斷病人飲食依從性[13]。Affret等[14]自行設計FFQ對法國CKD 3～5期非透析病人進行了臨床膳食調(diào)查。量表分為2部分,第1部分包括40個食物組條目(食物名稱與攝取頻率);第2部分包括獲取第1部分中與CKD病人特定營養(yǎng)素(蛋白質(zhì)、磷、鈉等)相關(guān)的膳食資料,共9個問題。武佼佼等[15]也采用自行設計的FFQ對北京市96例CKD 3～5期非透析病人進行膳食調(diào)查,FFQ內(nèi)容包括12大類(薯類、畜肉類、禽肉類、水產(chǎn)類、蛋類、奶類、堅果種子類、干豆及其制品、蔬菜類、水果類、小吃甜點、飲品及調(diào)味品),共106種食物。

2.1.3.3 飲食醫(yī)囑執(zhí)行依從性問卷

由吳一帆等[16]自行設計,將CKD病人飲食醫(yī)囑執(zhí)行情況分為4個維度(嚴格執(zhí)行、盡量執(zhí)行、有所執(zhí)行、沒有執(zhí)行),結(jié)果由病人根據(jù)自身實際情況進行判斷選擇,評定為“嚴格執(zhí)行”“盡量執(zhí)行”的病人表示其依從性良好,評定為“有所執(zhí)行”“沒有執(zhí)行”的病人表示其依從性差。

2.2 客觀方法

CKD非透析病人低蛋白飲食依從性評估的客觀方法主要有24 h尿尿素氮(urine urea nitrogen,UUN)和隨機尿尿素氮(urea nitrogen,UN)[17]。使用UUN時可借助Maroni公式[18][蛋白質(zhì)攝入量(g/24 h)=6.25×(UUN+0.031×BW),其中UUN以g/24 h作為單位,1 mmol/L=0.028 g/h;BW為體重,以kg作為單位]估算病人蛋白質(zhì)攝入量;而Kanno等[19]使用UN對193例CKD 1～5期病人蛋白質(zhì)攝入量進行估算并建立了估算推導公式[蛋白質(zhì)攝入量(g/24 h)=13.9+0.907×BMI+0.030 5×UN,其中BMI為體質(zhì)指數(shù),單位為kg/m2、UN單位為mg/dL]。但上述方法在國內(nèi)的應用仍需要大樣本驗證。針對CKD 3～5期非透析病人限磷及限鉀飲食依從性,血磷與血鉀是重要的客觀測量指標,可一定程度反映病人的磷與鉀攝入量[20]。

3 飲食依從性現(xiàn)狀

3.1 單一營養(yǎng)成分

3.1.1 低蛋白飲食依從性

意大利學者De Mauri等[21]在對57例CKD 4～5期病人進行24 h膳食回顧中發(fā)現(xiàn),超過40%的研究對象無法遵守正確的營養(yǎng)療法,其中19.3%的病人每日蛋白質(zhì)攝入量與規(guī)定目標的差異甚至超過30%[21]。Kammoun等[22]在對北非地中海沿岸突尼斯100例CKD 1～5期病人中開展了1項單中心持續(xù)飲食攝入量評估研究,結(jié)果顯示:病人平均蛋白質(zhì)攝入量為1.48 g/(kg·d),遠高于推薦攝入量,僅6%病人平均蛋白質(zhì)攝入量低于1 g/(kg·d)。而劉楊晨[23]采用CKD病人飲食依從性量表對180例CKD 3～5期病人低蛋白飲食依從性進行橫斷面調(diào)查,結(jié)果顯示:71.70%的病人低蛋白飲食依從性差。

3.1.2 限磷飲食依從性

羅芳等[24]采用3日飲食日記對151例CKD 3～5期病人進行了為期1年的隨訪,期間記錄其生化及營養(yǎng)指標,結(jié)果發(fā)現(xiàn):23.6%的病人飲食磷攝入量>800 mg/d,該部分病人的血磷值高于飲食磷攝入量<800 mg/d的病人(P<0.01)。張家瑛等[25]則采用3日飲食日記對118例CKD 3～5期非透析病人進行橫斷面調(diào)查,結(jié)果顯示:病人飲食磷攝入量為(862.85±233.02)mg/d,病人限磷飲食依從性仍處于偏低水平,易導致高磷血癥的發(fā)生。

3.2 多種營養(yǎng)成分

美國學者Betz等[26]采用自制FFQ對63例美國CKD 3～5期非透析病人多種營養(yǎng)成分攝入進行橫斷面調(diào)查,結(jié)果顯示:病人平均蛋白質(zhì)攝入量為推薦攝入量的145%～193%;平均鈉攝入量為推薦攝入量的135%～208%;平均磷攝入量為推薦攝入量的119%～148%,均明顯高于推薦攝入量。國內(nèi)學者武佼佼等[15]同樣采用自制FFQ對北京市96例CKD 3～5期非透析病人各類營養(yǎng)素攝入情況進行為期1年的膳食調(diào)查,結(jié)果顯示:CKD各期病人總蛋白質(zhì)攝入量偏高,優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)比例偏低且有統(tǒng)計學意義;鈉、鉀、磷攝入量也高于中國居民膳食營養(yǎng)素推薦攝入量且差異有統(tǒng)計學意義。提示CKD 3～5期非透析病人膳食營養(yǎng)結(jié)構(gòu)不合理,其多種營養(yǎng)素飲食依從性較差。

3.3 飲食模式

Conley等[27]采用自制生活方式問卷對386例澳大利亞、新西蘭和152例馬來西亞的CKD 4～5期病人飲食模式進行了多中心橫斷面研究,結(jié)果發(fā)現(xiàn):與亞洲病人比較,澳大利亞及新西蘭等國家病人的飲食模式有更加喜食紅肉及全脂牛奶的特點。同時愛爾蘭學者Paterson等[28]采用自制FFQ對1 033例老年愛爾蘭女性CKD 3～5期非透析病人飲食模式進行橫斷面研究,結(jié)果發(fā)現(xiàn):西方國家病人對以喜食紅肉與高脂乳制品為特點的“不健康飲食模式”的依從性越高,其腎功能越差,兩者間存在負相關(guān)(P<0.01)。

4 飲食依從性的影響因素

4.1 人口社會學因素

4.1.1 年齡

不同學者對年齡與CKD 3～5期非透析病人飲食依從性之間相關(guān)性進行分析,結(jié)果存在差異。張春偉等[29]采用自制問卷對120例CKD 1～5期非透析病人進行隨訪調(diào)查,經(jīng)多元線性回歸分析顯示:年齡是影響病人飲食依從性的重要因素(t=6.36,P<0.01),老齡病人較年輕病人飲食依從性差。而Schell等[30]在對142例老年CKD 3～5期病人深度訪談中也發(fā)現(xiàn)病人缺乏通過飲食改變來改善自己腎功能的積極動機。然而,陳偉紅等[31]通過自制CKD病人治療依從性問卷對147例CKD 1～5期非透析病人治療依從性進行打分,得分越高說明病人依從性越好,結(jié)果發(fā)現(xiàn):65歲以上老年群體的得分最高[(50.00±5.89)分],病人的依從性最好。

4.1.2 文化程度

CKD 3～5期非透析病人文化程度越高其飲食依從性越好。印度學者Beerendrakumar等[32]通過膳食回顧對100例CKD病人進行橫斷面調(diào)查,結(jié)果顯示:文盲病人較高中及以上學歷病人飲食依從性低(P<0.05),77.1%的文盲病人飲食行為中重度偏離飲食建議。周濤等[33]對樂山市居民的CKD知識關(guān)注度進行調(diào)查,研究結(jié)果顯示:病人的文化程度是其CKD飲食治療知識關(guān)注度的影響因素,學歷越高對CKD相關(guān)飲食知識的關(guān)注度越高,掌握和理解能力也越強?？梢哉J為文化程度通過影響病人的飲食知識水平從而間接影響病人的飲食依從性行為[34]。

4.1.3 經(jīng)濟負擔

目前,關(guān)于CKD病人經(jīng)濟水平與飲食依從性相關(guān)的研究較少。美國學者Crews等[35]采用停止高血壓飲食(dietary approaches to stop hypertension,DASH)對2 058例受試者進行干預,并根據(jù)病人家庭年收入是否小于23 562美元將受試者分為貧困組(n=869)與非貧困組(n=1 189),受試者中共有94例CKD 3～5期病人[貧困組(n=49);非貧困組(n=45)],結(jié)果顯示:貧困組病人DASH飲食依從性明顯低于非貧困組病人。提示家庭經(jīng)濟狀況差的CKD病人更易發(fā)生飲食不遵醫(yī)行為,相反經(jīng)濟收入高的CKD病人其飲食依從性較好[9]。

4.2 個體認知因素

4.2.1 飲食知識

Betz等[26]采用自制CKD飲食知識問卷對63例CKD 3～5期非透析病人進行橫斷面調(diào)查,根據(jù)調(diào)查結(jié)果將63例病人分為飲食知識強與飲食知識弱兩組。兩組病人分別采用自制FFQ進行飲食調(diào)查,結(jié)果顯示:兩組磷、蛋白質(zhì)、鉀的攝入量情況比較,差異無統(tǒng)計學意義。提示病人有較好的飲食知識并不等同于其飲食依從性良好。

4.2.2 自我效能

CKD病人的自我效能是影響其飲食依從性的重要因素。劉敏等[36]使用CKD自我效能量表對116例CKD 3～5期病人進行調(diào)查,并采用CKD病人飲食治療依從性量表進行打分,結(jié)果顯示:病人飲食治療依從性得分與自我效能得分呈正相關(guān)(P<0.05)。

4.2.3 心理狀態(tài)

日本學者Kurita等[37]提出CKD 3～5期病人的飲食依從性可能取決于他們對健康希望(healthy-related hope,HR-Hope)以及享受生活的程度。因此,對461例CKD 3～5期非透析病人的HR-Hope進行橫斷面研究,結(jié)果顯示:病人較低的飲食限制負擔(較好的飲食依從性)與較高的HR-Hope得分相關(guān)。提示護理人員可以通過提升CKD病人的健康希望來提高病人的飲食治療依從性與享受生活的期望。

4.3 人際因素

4.3.1 醫(yī)護人員飲食教育

嚴艷等[38]對196例CKD 3B～4期病人進行隨機分組,并對其中97例病人進行為期1年的優(yōu)化營養(yǎng)指導,內(nèi)容主要包括專職人員提供營養(yǎng)處方、每月隨訪指導等,結(jié)果顯示:優(yōu)化營養(yǎng)指導模式病人(n=97)低蛋白飲食的依從性高于傳統(tǒng)模式組,表現(xiàn)為隨訪開始后第3個月起每日蛋白攝入量低于傳統(tǒng)模式組(P<0.05),且這一優(yōu)勢持續(xù)至研究終點(P<0.05)?？子褓t等[39]對80例CKD病人隨機分組并進行為期1年的飲食教育,結(jié)果顯示:觀察組的血紅蛋白、白蛋白、血磷等營養(yǎng)指標均高于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。然而針對國內(nèi)CKD人群,他們獲得的飲食教育內(nèi)容與實際執(zhí)行的程度仍有巨大差距。綜合多篇文獻[40-41]分析得出:CKD 3～5病人護理期間涉及的飲食教育較少,僅注重于病人應攝入營養(yǎng)含量高、清淡的飲食及勿攝入刺激性食物等知識點的教育,整體指導內(nèi)容較為零散,針對性較差,缺乏對病人CKD飲食依從行為形成以及CKD飲食依從態(tài)度塑造的支持性飲食教育,導致病人飲食治療依從性較差。

4.3.2 家庭成員支持

家庭對病人病情和心理的關(guān)懷是促進飲食依從性提升的重要部分。姜改英等[42]通過目的抽樣法對11例CKD 3～5期病人進行半結(jié)構(gòu)式訪談,訪談結(jié)果顯示:家屬對病人疾病康復的參與程度偏低,多數(shù)病人由于擔心增加家庭照顧者負擔而無法履行CKD特殊飲食,同時家庭支持力度差會成為CKD病人飲食管理的一大障礙,嚴重影響病人的飲食治療依從性。Shrestha等[43-44]指出,病人家屬的飲食習慣和對病人長時間的居家飲食監(jiān)督能提升病人飲食依從性和對飲食治療的信任度,改善了病人的生存質(zhì)量。

4.4 環(huán)境因素

4.4.1 治療飲食可及性

CKD 3～5期病人需采取低蛋白飲食,但CKD病人日常實際飲食與飲食推薦存在較大差距,各種現(xiàn)實原因?qū)е碌偷鞍罪嬍碂o法落實,可及性低。商正云等[45]對68例CKD 3～5期病人蛋白質(zhì)攝入情況進行調(diào)查,結(jié)果顯示:低蛋白飲食臨床運用效果不理想,其原因為低蛋白飲食實施難度大,食材單一、價格高、難以做成常規(guī)主食。CKD 3～5期非透析病人對低蛋白飲食的可及性低將降低低蛋白飲食依從性,導致病情無法得到及時、有效的控制。另外,在加工食物及食品添加劑中磷均以無機形態(tài)存在,吸收率高達90%～100%[46]。Parpia等[47]根據(jù)FFQ上CKD病人常見的76種肉、禽、魚類食物進行采購,按照營養(yǎng)素成分表中是否含磷列出含磷添加劑以及不含磷添加劑的肉、禽、魚類食物。結(jié)果顯示:磷只出現(xiàn)在37%的肉、禽、魚類食物的營養(yǎng)素成分表中。同時上述食物經(jīng)化學分析顯示:含磷添加劑的肉、禽、魚類食物與不含磷添加劑肉禽魚類食物相比,磷含量明顯提高。提示病人會由于食物營養(yǎng)素成分表未顯示添加磷含量導致無法避免的磷攝入過多,使得病人的限磷飲食控制不佳,降低其限磷飲食依從性。

4.4.2 社交飲食

李龍倜等[48]采用目的抽樣法對16例CKD 3～5期病人的飲食管理體驗進行質(zhì)性訪談,結(jié)果顯示:病人的社交飲食體驗處于兩難境地,CKD病人一方面由于CKD飲食限制無法加入以聚餐為中心的社交活動,朋友圈逐漸狹窄,社交需求無法得到滿足;另一方面,病人仍然希望努力維持日常社會交往關(guān)系,往往在聚餐中打破CKD飲食限制,亦導致高鉀血癥、緊急透析等不良后果的產(chǎn)生。不難看出,CKD病人的社交需求與CKD飲食限制之間展現(xiàn)出明顯的矛盾,無法平衡好兩者關(guān)系的病人更易消極應對CKD飲食管理,降低其飲食依從性[49]。

5 小結(jié)

綜上所述,國內(nèi)外CKD 3～5期非透析病人飲食依從性普遍較差,其主要影響因素包括:人口社會學因素、個人認知、社會支持、環(huán)境因素。然而目前關(guān)于CKD 3～5期非透析病人飲食依從性的研究樣本量均偏低,且研究形式以橫斷面研究為主。同時,國內(nèi)外測量CKD 3～5期非透析病人飲食依從性的研究工具亦不統(tǒng)一,多為研究人員自制的主觀測量工具。因此,亟需大樣本、多中心、使用信效度良好的主觀及客觀測量工具的相關(guān)性研究以進一步確認上述影響因素對CKD 3～5期非透析病人飲食依從性的影響。此外,建議在今后的研究中關(guān)注CKD 3～5期非透析病人的經(jīng)濟負擔、治療飲食可及性、社交飲食等因素對病人飲食依從性的影響,以期為CKD 3～5期非透析病人飲食行為研究提供證據(jù),為臨床營養(yǎng)管理實踐提供參考。