馬曉杰 姚波暖 游詠 蔣鴻濤

我國慢性腎病發(fā)病率超過10.8%，其中超過0.03%的患者會發(fā)展成終末期腎?。╡nd-stage renal disease，ESRD），嚴重影響患者的壽命和生活質量[1]。腎移植是ESRD 最有效的臨床治療手段，與透析治療的患者相比，腎移植受者的生存率和生活質量較高，能夠獲得更好的臨床結局[2]。隨著腎移植技術的發(fā)展，我國腎移植手術量已達到世界領先水平，優(yōu)化圍手術期管理、減少圍手術期并發(fā)癥、促進受者快速康復成為近年來移植團隊關注的重點。ESRD 患者在等待腎移植過程中會出現(xiàn)身體機能下降的情況，主要表現(xiàn)為衰弱和心肺功能下降，致使腎移植術后的病死率、移植物丟失率增加，加重醫(yī)療保險負擔[3]?？祻妥鳛槟I移植加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）實施過程的多學科團隊成員之一，以功能障礙為導向的功能訓練是改善腎移植受者圍手術期活動能力、心肺功能和心理功能的有效手段。本文總結國內外腎移植圍手術期康復治療研究進展，以期為腎移植圍手術期康復治療提供參考，促進腎移植受者快速康復。

1 腎移植加速康復外科

外科學概念由以“疾病”為中心的生物醫(yī)學模式轉變?yōu)橐浴盎颊摺睘橹行牡纳?心理-社會醫(yī)學模式，促進了ERAS 概念的不斷更新。ERAS 采用一系列有循證醫(yī)學證據(jù)的圍手術期優(yōu)化措施，實行外科、麻醉、護理、營養(yǎng)、康復等多學科協(xié)同診療模式，以減少手術患者的生理、心理創(chuàng)傷應激為目的，促進患者快速康復[4]。

雖然ERAS 協(xié)會未發(fā)布腎移植ERAS 指南，2022年9月，Tan 等[5]基于ERAS 協(xié)會標準總結了相關文獻證據(jù)，制定了腎移植ERAS 指南，提出推薦意見，術前措施包括咨詢教育、功能優(yōu)化、碳水化合物負荷，術中措施包括液體管理、局部浸潤麻醉、引流管及尿管，術后措施包括物理治療及早期活動、飲食和排便、輸尿管支架管理、術后教育及咨詢，薈萃分析結果顯示腎移植受者實施ERAS 策略可縮短住院時間，且不影響再入院率。在國內，2018年由國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)管中心加速康復外科專家委員會器官移植學組制訂的《中國腎移植圍手術期加速康復管理專家共識》結合移植相關學科特點，引入康復管理，形成多學科綜合診療模式下的腎移植ERAS 體系，20 多個元素貫穿在腎移植術前、術中、術后，多學科診療團隊圍繞調整術前整體健康狀況、減少圍手術期身心應激反應、加快術后恢復開展工作，減輕腎移植受者心理、生理創(chuàng)傷應激反應，減少術后并發(fā)癥，縮短住院時間，降低住院費用，使其在免疫抑制狀態(tài)下快速康復，提高腎移植術后生存率[4]。近年來，國內外學者關于腎移植ERAS 的研究陸續(xù)報道。Prionas等[6]發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)圍手術期治療相比，ERAS 可以降低腎移植受者輸尿管狹窄和尿路感染等泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短住院時間，并未增加計劃外再入院率。Dias 等[7]發(fā)現(xiàn)無論供者來源是活體、心臟死亡或腦死亡器官捐獻，ERAS 方案均可顯著縮短腎移植受者住院時間，且與常規(guī)治療相比，移植物功能延遲恢復發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。Elsabbagh 等[8]比較了40 例腎移植受者的資料，發(fā)現(xiàn)ERAS 組受者住院時間縮短，疼痛評分降低，首次行走時間、口服營養(yǎng)時間、首次排便時間提前，術后移植物功能和30 d 再入院率與非ERAS 組差異無統(tǒng)計學意義，表明在腎移植中實施ERAS 是可行的。

與其他外科專業(yè)相比，ERAS 在移植領域的應用進展較慢，文獻較少，證據(jù)基礎相對缺乏。首先，可能與腎移植受者術前衰弱的狀態(tài)、合并癥多相關，如高血壓、心腦血管疾病及貧血等；其次，腎移植受者在手術后需要使用免疫抑制藥，感染和傷口延遲愈合的風險增加；最后，腎移植受者術后可能出現(xiàn)移植物功能延遲恢復而需要透析治療，諸多因素影響ERAS在腎移植領域的應用，仍有待進一步的研究和開發(fā)。

2 腎移植圍手術期系統(tǒng)性康復

在ERAS 概念下，篩查和治療腎移植受者功能障礙應在腎移植術前開始，術后根據(jù)手術情況和患者具體情況實施重癥康復或早期康復，因此腎移植受者圍手術期系統(tǒng)性康復包括預康復、術后急性期康復。腎移植受者術前常見的功能障礙包括衰弱、心肺功能下降、認知功能障礙、心理功能障礙；術后主要圍繞早期離床、血栓預防、肺部并發(fā)癥預防3 大元素。

2.1 以功能障礙為導向的預康復

ERAS 提倡在擇期手術的術前等待期適當干預，優(yōu)化患者基線生理及心理功能，提高手術耐受力，減少術后并發(fā)癥，加速患者恢復。預康復是一種以運動為基礎、旨在改善患者術前健康狀況以取得更好術后結果的治療方案[9]。目前最常用的為基于ERAS 提出的包括營養(yǎng)（nutrition）、運動（exercise）和應對焦慮（worry）的新型術前三聯(lián)預康復管理策略，預康復可顯著改善患者術后住院時間、術后并發(fā)癥等短期效果及功能能力、生活質量等長期效果[10]。

2.1.1 衰 弱 衰弱是因多系統(tǒng)生理儲備功能下降使機體抗應激能力減弱、對不良結局易感性增加的臨床綜合征[11]，是慢性腎病的一個重要特征，且隨著腎病的發(fā)展，衰弱發(fā)生率也逐漸升高，ESRD 血液透析者衰弱發(fā)生率高達93.8%[12]。腎移植手術易引起機體圍手術期內環(huán)境及功能紊亂或失衡，并發(fā)癥發(fā)生率增加，導致住院時間較長、術后早期再入院率增加、免疫抑制藥不耐受、生活質量下降和病死率升高等。在一項納入了10年中7 078 例等待腎移植者的前瞻性研究中，發(fā)現(xiàn)衰弱的發(fā)生率隨等待腎移植時間的延長逐漸增加，且衰弱是等待腎移植過程中病死率升高的獨立危險因素[13]。Schaenman 等[14]研究顯示，腎移植術前衰弱評分較低的患者其術后住院時間增加，再入院率升高。Kao等[15]分析101項實體器官移植研究發(fā)現(xiàn)，衰弱可增加移植等待者和移植受者的病死率，并增加術后并發(fā)癥和延長住院時間。Pérez-Sáez 等[16]對296 例腎移植受者的回顧性研究顯示，腎移植受者在等待移植期間的病死率隨著身體衰弱表型評分增加而逐漸增加。

衰弱的有效干預措施包括全面的醫(yī)學評估、運動及營養(yǎng)等，其中運動是最有效的方式。研究表明運動可改善慢性腎病患者衰弱，但缺乏運動對死亡和心血管事件影響的數(shù)據(jù)[17-19]。此外，在醫(yī)院進行的監(jiān)督下運動或居家運動對腎移植圍手術期相關并發(fā)癥的影響需待更多循證醫(yī)學證據(jù)。

2.1.2 心肺功能下降 心血管疾病是慢性腎病患者的主要死亡原因。Lim 等[20]通過前瞻性隊列研究顯示，與單純高血壓患者相比，ESRD 患者峰值耗氧量顯著降低、左心室質量指數(shù)較高、左心室射血分數(shù)顯著降低，隨訪12 個月后，患者峰值攝氧量進一步降低。而峰值耗氧量降低與腎移植受者心血管事件和病死率顯著相關，是腎移植受者術前風險分層的有力指標[21]。

除良好的血壓控制及充分透析外，運動是改善ESRD 患者心肺功能有效措施。一項評估27 項隨機對照試驗的薈萃分析顯示，運動可改善ESRD 患者6 min步行距離、從坐到站的時間或重復次數(shù)、握力、踏步和爬樓梯次數(shù)、動態(tài)靈活性和簡易體能狀況評估分數(shù)[22]。但是ESRD 患者的最佳運動方式不確定，其中有氧運動、抗阻運動或兩者結合是最常見的干預措施。Yamamoto 等[23]納入了15 項關于慢性腎病有氧運動的隨機對照試驗，結果顯示有氧運動可以改善慢性腎病患者的體質量指數(shù)、峰值攝氧量、血壓及運動時間。多項研究顯示血液透析期間對ESRD 患者進行2～6 個月的運動干預可明顯提升6 min 步行距離及身體機能[24-25]。

然而，目前缺乏針對此類人群不同運動訓練的薈萃分析來比較它們的療效和差異，根據(jù)患者具體情況設置的個性化康復訓練方案是未來ESRD 患者運動方面的關注重點。

2.1.3 認知功能障礙 ESRD 患者輕度認知障礙發(fā)生率高達58.2%，嚴重影響移植物存活率和患者生存質量[26-27]。其發(fā)生機制可能與腦小血管損傷，尿毒癥毒素對神經(jīng)元的直接損傷引起腦代謝功能紊亂，以及細胞因子、趨化因子、氧化應激和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)等有關[28]。

運動通過增加腦血流量、前額皮質和海馬的腦容量、腦神經(jīng)營養(yǎng)因子和神經(jīng)結構的參與來改善執(zhí)行功能，并且可以降低C-反應蛋白、腫瘤壞死因子-α和白細胞介素-6 等炎癥標志物水平，從而改善大腦的可塑性和執(zhí)行功能[29]。Baggetta 等[30]針對年齡＞65 歲的透析患者進行家庭運動訓練，6 個月后運動組認知功能保持不變，而非運動組降低。Bogataj 等[31]分析6 項運動改善血液透析患者認知功能的試驗，4 項為透析期間運動，2 項為家庭運動干預，結果發(fā)現(xiàn)與對照組相比，運動干預可以改善血液透析患者的認知表現(xiàn)。McAdams-DeMarco 等[32]研究表明，認知功能訓練與運動訓練均可預防血液透析患者認知功能下降。二者結合可以增強腦細胞間的突觸連接，改善腦可塑性，效果優(yōu)于單獨運動或認知功能訓練，但是否可以改善腎移植受者生活質量、預防認知功能障礙還需要進一步研究并長期隨訪[33]。Anwar 等[34]發(fā)現(xiàn)ESRD患者腎移植術后3 個月的認知功能評分可恢復到正常人水平，說明腎移植治療本身就可以改善認知功能障礙。但值得注意的是，衰弱的ESRD 患者認知功能評分顯著低于非衰弱患者。在腎移植術后1～4年，非衰弱腎移植受者的認知功能改善達到平穩(wěn)狀態(tài)，而衰弱腎移植受者認知功能再次下降，說明在腎移植受者中，衰弱與認知功能密切相關，針對此類患者術前多維度的康復評估與治療非常有必要。

2.1.4 心理功能障礙 在腎移植受者中，85%出現(xiàn)不同程度的抑郁、焦慮和睡眠障礙，嚴重影響受者生活質量[35-36]?；铙w腎移植受者較尸體腎移植受者有著更加明顯的內疚感，且表現(xiàn)出現(xiàn)更強的責任感和焦慮[37]。運動對緩解焦慮和抑郁癥狀有積極作用，精神運動康復可使患者獲得更多舒適體驗，以緩解或消除不良情緒[38]。意念性治療是能夠改善大腦活動、提高內在感受程度并同步促進身心運動的康復治療手段，包括冥想、瑜伽和太極等。研究證實正念冥想可顯著降低血液透析患者的感知壓力和改善生活質量評分[39-40]。

在臨床工作中不能忽略家庭成員的支持作用，血液透析者的照護人員的抑郁、焦慮嚴重影響其生活質量，加重心理負擔[41]。在腎移植圍手術期，移植受者的親屬表現(xiàn)不同程度的異常心理狀態(tài)，腎移植療效、治療費用及受者生活質量是最主要的影響因素。術后應充分分析受者親屬的心理狀態(tài)，進行有效的圍手術期健康教育，講解腎移植手術的相關知識及術后家庭護理知識，使親屬保持積極、健康的心理。

對于腎移植等待者，預康復是優(yōu)化腎移植受者術前功能狀態(tài)的有效干預措施，可改善圍手術期預后。目前關于術前預康復對于腎移植圍手術期治療效果研究較少，學者們正在積極探索[42-43]。

2.2 術后康復

2.2.1 早期活動 早期活動是ERAS 的重要組成部分，可以減少與臥床相關的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥和血栓栓塞癥發(fā)生，縮短術后住院時間。《加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南（2018 版）》推薦，患者術后清醒即可半臥位或適量在床活動，無需去枕平臥6 h；術后1 d 即可開始下床活動[44]。《中國腎移植圍手術期加速康復管理專家共識（2018 版）》提出腎移植受者可在術后2 d 或更早開始下床活動，直至出院時每日下床活動時間可達8～10 h[4]。

盡管早期活動很重要，但58%的受者在術后1 d 無法活動，早期活動失敗使主要并發(fā)癥發(fā)生率增加了9%，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率增加了8%[45]。運動時機可遵循重癥康復介入時機和中止指征，結合外科情況，進行以目標為導向的漸進式早期運動方案[46]。Dias 等[7]針對實施ERAS 方案的腎移植受者進行分級運動和恢復計劃，結果顯示實施ERAS 方案患者的中位住院時間（5 d）比未采用ERAS 方案的患者縮短2 d，且未增加90 d 并發(fā)癥發(fā)生率。Campanati-Palhares 等[47]發(fā)現(xiàn)給予腎移植受者連續(xù)5 d 的物理治療，可改善患者生活質量。

2.2.2 呼吸功能鍛煉 術后早期呼吸功能鍛煉是增加呼吸肌肌力、促進肺膨脹和減少術后并發(fā)癥的有效方法。結合早期離床的呼吸訓練可以減輕腎移植受者術后呼吸肌力量的降低程度。Campanati-Palhares 等[47]發(fā)現(xiàn)腎移植受者進行腹式呼吸和吸氣肌訓練可改善吸氣肌肌力。預防術后肺部并發(fā)癥的臨床策略“I COUGH”方案亦可應用于腎移植受者，可顯著降低院內肺炎發(fā)病率及計劃外插管的發(fā)生率[48]。

2.2.3 下肢深靜脈血栓的預防 血栓管理是ERAS 中不可或缺的環(huán)節(jié)，深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）的發(fā)生會增加圍手術期患者并發(fā)癥及病死率。美國胸科醫(yī)師學會（American College of Chest Physicians，ACCP）第8 版《靜脈血栓栓塞的預防循證臨床實踐指南》中將腎移植受者歸類為中等風險組，未采取血栓預防措施的腎移植受者發(fā)生DVT 的風險為10%～40%，建議常規(guī)進行血栓預防[49]。腎移植受者最佳血栓預防方式尚未達成共識，ERAS 概念提倡在圍手術期采取一系列預防措施降低靜脈血栓形成的風險，推薦使用Caprini 評估量表對圍手術期患者進行評估。除藥物預防外，根據(jù)風險評估評分適當選擇預防血栓宣教、運動、機械壓迫（包括間歇充氣加壓裝置、彈力襪）以及神經(jīng)肌肉電刺激等物理方式預防。對于出血風險增加的腎衰竭患者，采用物理方式預防更安全。Jun 等[50]連續(xù)納入187 例腎移植受者，使用彈力襪或間歇充氣加壓裝置來預防DVT，術后1 個月內僅有2.1%的受者發(fā)生了DVT。Kim 等[51]發(fā)現(xiàn)藥物預防不是治療孤立性遠端DVT 的必要條件，監(jiān)測和適當維持機械預防才是適當治療方案。然而，針對藥物預防和機械預防在這一特定群體中DVT 預防的效果和不良反應需要進一步的隨機對照試驗來驗證。

3 小結

ERAS 強調在圍手術期采用優(yōu)化措施以促進患者康復。未被發(fā)現(xiàn)和治療的功能障礙，可能是導致移植成功率下降、術后并發(fā)癥發(fā)生的主要原因，嚴重影響腎移植受者預后。面對腎移植受者這一多樣化且復雜人群，康復醫(yī)學作為ERAS 團隊中不可或缺的成員，可為患者進行生理、心理功能障礙評估，并制定以功能障礙為導向的個性化、高質量的治療方案，使患者的生理功能和心理狀態(tài)得到優(yōu)化，達到加速患者康復進程的目的，同時系統(tǒng)而全面的改善患者的生活質量，真正體現(xiàn)了ERAS 概念中以服務患者為中心的診療核心。當前針對ESRD 患者腎移植術前預康復的研究有限，有必要進一步探索其對腎移植圍手術期的影響，并關注個性化的安全性運動方案。ESRD 患者腎移植圍手術期認知功能障礙及血栓的預防等方面都需要更加嚴謹、更多臨床試驗進一步探討。