王佳琦 盛新歌 馬志豪 鹿全意

急性髓系白血?。╝cute myeloid leukemia，AML）是以造血系統(tǒng)髓系細(xì)胞惡性增殖為主的疾病，對(duì)于高危AML 患者，異基因造血干細(xì)胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT）是第一次化學(xué)藥物治療（化療）緩解后治療的首選[1-2]，部分高危AML 患者經(jīng)allo-HSCT 后獲得了較高的總生存率和無病生存率，但部分患者仍可能會(huì)面臨死亡。據(jù)國際血液和骨髓移植研究中心（Center for International Blood and Marrow Transplant Research，CIBMTR）的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，2018年至2019年間接受親緣供者、非親緣供者的人類白細(xì)胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）全相合移植、單倍體移植、非親緣供者的HLA 不全相合移植、臍血移植的血液病患者，移植100 d 后因感染、移植物抗宿主?。╣raft-versus-host disease，GVHD）等其他各種原因?qū)е碌牟∷缆史謩e為47%、45%、40%、49%，42%，僅因復(fù)發(fā)導(dǎo)致的移植后病死率分別為53%、55%、60%、51%、58%。由此可見，復(fù)發(fā)是導(dǎo)致血液病患者allo-HSCT 后死亡的主要原因[3-6]。有數(shù)據(jù)表明，50%以上的AML患者在allo-HSCT后最終因復(fù)發(fā)死亡，而對(duì)于已經(jīng)復(fù)發(fā)的AML 患者，再行化療、二次移植等手段也只有少數(shù)患者能達(dá)到緩解，因此早期監(jiān)測AML 患者allo-HSCT 后復(fù)發(fā)，采用合適方法預(yù)防復(fù)發(fā)，提高總生存率尤為重要[7]。本文就高危AML 患者allo-HSCT 后復(fù)發(fā)預(yù)防的相關(guān)研究成果綜述如下。

1 微小殘留病灶監(jiān)測

根據(jù)年齡不同，約一半的AML 患者在形態(tài)學(xué)完全緩解時(shí)疾病復(fù)發(fā)，微小殘留病灶（minimal residual disease，MRD）即表示患者在達(dá)到完全緩解后體內(nèi)依然殘留少量白細(xì)胞的狀態(tài)，殘留的白血病細(xì)胞可能最終導(dǎo)致白血病復(fù)發(fā)[8]。有證據(jù)表明MRD 是復(fù)發(fā)的重要因素，MRD 水平越高，預(yù)示患者預(yù)后越差，而從分子水平上提早干預(yù)比血液學(xué)水平上干預(yù)更有效，因此在移植后隨訪過程中，定期監(jiān)測MRD，對(duì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)MRD 以及提高患者總生存率具有重要意義[9]。

MRD 常用的檢測方法有流式細(xì)胞術(shù)、聚合酶鏈反應(yīng)（polymerase chain reaction，PCR）、二代測序（next generation sequencing，NGS）等。流式細(xì)胞術(shù)是一種利用流式細(xì)胞儀從分子水平上進(jìn)行分析的單細(xì)胞定量分析和分選技術(shù)，多參數(shù)流式細(xì)胞術(shù)是一項(xiàng)通過采用不同熒光標(biāo)記的多種抗體組合對(duì)細(xì)胞表面或胞內(nèi)抗原的表達(dá)狀況進(jìn)行檢測，從而對(duì)細(xì)胞來源、分化程度、表型進(jìn)行分析的高敏感檢測技術(shù)。通過分析造血細(xì)胞表面或細(xì)胞內(nèi)的抗原表達(dá)模式來識(shí)別白血病細(xì)胞中出現(xiàn)的免疫表型，從而達(dá)到識(shí)別白血病細(xì)胞的目的。多參數(shù)流式細(xì)胞術(shù)的靈敏度達(dá)10-4～10-3，其應(yīng)用范圍較廣，熒光PCR相對(duì)于流式細(xì)胞術(shù)的靈敏度更高，可達(dá)到10-5。NGS 又稱為高通量測序，作為新一代的測序手段，具有靈敏度和特異度更高的優(yōu)點(diǎn)，但其主要限于部分患者，存在一定局限性[10-11]。

定量PCR 檢測可以預(yù)測白血病患者在常規(guī)治療后的復(fù)發(fā)，持續(xù)MRD 陽性的患者其復(fù)發(fā)率明顯較高，無病生存期較短，MRD 檢測可以發(fā)現(xiàn)白血病細(xì)胞中常見的突變基因。近些年的研究中，一些新靶點(diǎn)在MRD 檢測中的應(yīng)用值得關(guān)注。AML1-ETO 是最早用于MRD 檢測的融合基因，美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南將其突變歸為預(yù)后良好組，臨床上常選用大劑量的阿糖胞苷進(jìn)行治療，對(duì)于這部分AML 患者早期監(jiān)測MRD 有助于選用合適藥物進(jìn)行治療，且在治療后定期監(jiān)測MRD 有助于評(píng)估療效，方便進(jìn)一步調(diào)整治療方案[12]。成人AML 患者中約35%存在NPM1 突變，而NPM1 突變轉(zhuǎn)錄水平的升高往往預(yù)示著血液學(xué)復(fù)發(fā)，此突變可與其他突變類型共存，預(yù)示了患者的疾病預(yù)后，單純NPM1 突變或NPM1 突變伴FLT3-ITD低頻突變預(yù)后良好，NPM1 突變伴FLT3-ITD 高頻突變預(yù)后中等，NPM1 野生型伴FLT3-ITD 高頻突變預(yù)后不良[13]。此外，N/KRAS 突變、DNMT3A 突變、IDH1/2突變、TET2突變等也成為評(píng)價(jià)AML的新靶點(diǎn)，這些新靶點(diǎn)為預(yù)測AML 復(fù)發(fā)及判斷預(yù)后分層提供了重要依據(jù)，通過MRD 監(jiān)測能夠盡早發(fā)現(xiàn)這些新靶點(diǎn)，對(duì)患者采取早期干預(yù)措施從而改善預(yù)后。

2 藥物治療

2.1 去甲基化藥物和去乙?；种苿?/h3>

大量臨床數(shù)據(jù)表明AML 患者allo-HSCT 后使用低劑量的去甲基化藥物能夠有效預(yù)防疾病復(fù)發(fā)，且AML 患者對(duì)藥物造成的不良反應(yīng)可以耐受[14-17]。有研究發(fā)現(xiàn)，調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞（regulatory T cell，Treg）對(duì)抑制GVHD 有重要作用[18]。Foxp3 是叉狀頭轉(zhuǎn)錄因子家族中的一個(gè)成員，對(duì)Treg 的分化有重要作用[19]。有研究表明，去甲基化藥物能使機(jī)體內(nèi)Foxp3上調(diào)，并促進(jìn)Treg 擴(kuò)增，從而抑制GVHD 發(fā)生，而此作用并沒有影響移植物抗白血病（graft-versusleukemia，GVL）效應(yīng)[20]。目前臨床上使用較多的去甲基化藥物是阿扎胞苷，有學(xué)者回顧性分析接受allo-HSCT 的90 例AML 患者和17 例骨髓增生異常綜合征（myelodysplastic syndrome，MDS）患者，其中53 例患者接受阿扎胞苷治療，54 例為對(duì)照空白組。治療組在allo-HSCT 后中位時(shí)間60 d（32～236 d）時(shí)使用阿扎胞苷，使用劑量分別為16 mg/m2（2 例）、25 mg/m2（15 例）和32 mg/m2（36 例），32 例患者使用＜6 個(gè)周期，21 例使用≥6 個(gè)周期。100 d 后治療組MRD 陽性率為6.5%，而對(duì)照組MRD 陽性率為12.3%。治療組不良反應(yīng)發(fā)生率為43.4%，主要表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞減少，且大多數(shù)患者可耐受[12]。這項(xiàng)回顧性分析表明了allo-HSCT 后使用低劑量阿扎胞苷維持是可行的，但最佳時(shí)機(jī)、持續(xù)時(shí)間等未明確說明，仍需進(jìn)一步探究。

在此類研究中，不同學(xué)者具體使用藥物的劑量、維持時(shí)間不完全相同。Platzbecker 等[15]篩選了53 例完全緩解的MRD 陽性AML/MDS 患者，其中24 例之前進(jìn)行了allo-HSCT，移植后1～7 d 連續(xù)使用75 mg/m2的阿扎胞苷皮下注射，29 d 為1 個(gè)周期，每8 周監(jiān)測MRD，總共24 周期，對(duì)治療后的MRD 陰性患者進(jìn)行降級(jí)治療，改為75 mg/m2使用5 d，共6 周期。在接受治療的患者中，31 例在6個(gè)周期的方案治療后達(dá)到緩解，其中19 例MRD 陰性。最常見的3～4 級(jí)不良反應(yīng)是中性粒細(xì)胞減少，1 例患者在行阿扎胞苷治療1 周期后3 個(gè)月內(nèi)死于粒細(xì)胞減少導(dǎo)致的感染，考慮可能與藥物導(dǎo)致的不良反應(yīng)有關(guān)，除此之外，無其他嚴(yán)重不良反應(yīng)。此項(xiàng)研究中，學(xué)者們對(duì)AML 患者行allo-HSCT 后開展MRD 監(jiān)測，對(duì)MRD陰性患者，及時(shí)調(diào)整阿扎胞苷的使用周期和劑量，針對(duì)不同患者開展個(gè)體化治療，可以有效延緩復(fù)發(fā)時(shí)間，使患者獲得更高的無病生存率，這也進(jìn)一步反映了及時(shí)監(jiān)測MRD 的重要性。

地西他濱可以通過增加自然殺傷細(xì)胞的數(shù)量從而減少AML 患者的復(fù)發(fā)，Gao 等[21]在一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中將220 例MRD 陰性AML allo-HSCT 患者隨機(jī)1∶1分配至人重組粒細(xì)胞集落刺激因子（recombinant human granulocyte colony-stimulating factor，rhG-CSF） （100 μG/m2，0～5 d）聯(lián)合最小劑量地西他濱（5 mg/m2，1～5 d）組和不予干預(yù)組，結(jié)果干預(yù)組的復(fù)發(fā)率顯著低于不干預(yù)組，而在此項(xiàng)研究中完全緩解患者移植前的復(fù)發(fā)率在rhG-CSF 聯(lián)合小劑量地西他濱治療后顯著降低，表明維持治療對(duì)移植前MRD 陰性的高危AML 患者更有益處。

除rhG-CSF 聯(lián)合小劑量地西他濱預(yù)防復(fù)發(fā)外，也有學(xué)者使用地西他濱聯(lián)合丙戊酸鈉預(yù)防復(fù)發(fā)。組蛋白去乙?；缚梢允菇M蛋白去乙?；种婆c腫瘤細(xì)胞凋亡相關(guān)蛋白的表達(dá)，從而加速腫瘤發(fā)展。丙戊酸鈉是一種組蛋白去乙?；敢种苿?，有報(bào)道稱地西他濱加用丙戊酸鈉在抑制細(xì)胞生長和誘導(dǎo)凋亡上具有協(xié)同作用[22]。劉佳[23]對(duì)14 例AML 患者allo-HSCT后50 d 內(nèi)靜脈滴注地西他濱[6 mg/（m2·d），+ 1 d、+3 d、+5 d，靜脈滴注5 h]，口服丙戊酸鈉（0.5 g，每日1 次，+6 ～ +28 d，28 d 為1 個(gè)療程，共8 個(gè)療程），對(duì)照組13 例患者不采取任何措施，1年后試驗(yàn)組和對(duì)照組無病生存率、總生存率分別為85.7%、78.6%和60.7%、60.6%，這也是國內(nèi)第一項(xiàng)研究地西他濱聯(lián)合丙戊酸鈉預(yù)防allo-HSCT 后復(fù)發(fā)的研究。

2.2 FMS 樣酪氨酸激酶3 和異檸檬酸脫氫酶抑制劑

對(duì)AML 分子結(jié)構(gòu)的深入研究，大大促進(jìn)了靶向治療的發(fā)展。1996年，F(xiàn)MS 樣酪氨酸激酶3-內(nèi)部串聯(lián)重復(fù)序列（FMS-like tyrosine kinase 3 internal tandem duplication，F(xiàn)LT3-ITD）首次被認(rèn)為是AML 中一個(gè)頻繁突變的基因，根據(jù)NCCN 指南，F(xiàn)LT3-ITD突變存在不良的預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)，屬于高危組[24]。Huang等[25]在其臨床研究中表明對(duì)于此類突變的AML 患者，行allo-HSCT 可以使AML 患者獲得更好預(yù)后。FMS 樣酪氨酸激酶3（FMS-like tyrosine kinase 3，F(xiàn)LT3）抑制劑根據(jù)其效力和特異性分為第一代抑制劑（如索拉非尼、來他替尼、米斯托林等）和第二代抑制劑（如奎扎替尼、克雷諾拉尼、吉特替尼等），臨床上應(yīng)用于FLT3 突變的AML 患者[26]。有研究將202 例allo-HSCT 的AML 患者隨機(jī)分為索拉非尼組和對(duì)照組，索拉非尼組患者在造血恢復(fù)后口服索拉非尼400 mg，每日2 次，隨訪發(fā)現(xiàn)兩組1年累積復(fù)發(fā)率分別為7.0%和24.5%，表明AML 患者allo-HSCT后使用索拉非尼維持可以減少復(fù)發(fā)[27]。Burchert 等[28]在一項(xiàng)隨機(jī)、安慰劑對(duì)照、雙盲Ⅱ期試驗(yàn)中，將接受allo-HSCT 的AML 患者分為索拉非尼組和安慰劑組，索拉非尼組劑量漸增，前2 周予每日2 片（每片200 mg），2～4周每日3 片，再漸增到每日2 次×2 片，安慰劑組無任何處理，結(jié)果同樣證實(shí)索拉非尼對(duì)接受allo-HSCT 的AML 患者具有一定的預(yù)防復(fù)發(fā)作用，但安全性尚不明確。除索拉非尼外，有學(xué)者也研究了其他FLT3 抑制劑對(duì)于AML 患者allo-HSCT 后預(yù)防復(fù)發(fā)的作用，Sandmaier 等[29]研究了奎扎替尼持續(xù)性治療對(duì)于AML 患者allo-HSCT 后預(yù)防復(fù)發(fā)的作用，早期結(jié)果表明奎扎替尼可以降低患者的復(fù)發(fā)率。

異檸檬酸脫氫酶（isocitrate dehydorgenase，IDH）1/2 亞型的突變會(huì)引起約25%的AML 發(fā)生，可能是因?yàn)橥蛔兒笥绊懺煅杉?xì)胞的分化，從而導(dǎo)致AML 的發(fā)生[30]。依維替尼是一種IDH1 抑制劑，已有研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于復(fù)發(fā)或難治性的AML 患者，每日服用500 mg 依維替尼可誘使疾病持久緩解，患者預(yù)后良好[31]。恩地西平是IDH2 抑制劑，有研究表明，對(duì)于IDH2 突變的復(fù)發(fā)或難治性AML 患者，每日連續(xù)口服恩地西平可以誘導(dǎo)白血病原始粒細(xì)胞的分化，從而有助于恢復(fù)骨髓正常造血[32]。關(guān)于發(fā)生IDH 突變的AML 患者使用此類藥物預(yù)防移植后復(fù)發(fā)的研究目前尚無報(bào)道，值得進(jìn)一步探究。

2.3 B 細(xì)胞淋巴瘤-2 抑制劑

B 細(xì)胞淋巴瘤（B-cell lymphoma，Bcl）-2 蛋白家族可以通過調(diào)節(jié)線粒體外膜通透性而抑制細(xì)胞凋亡，因此臨床上常用Bcl-2 抑制劑治療惡性腫瘤及AML，臨床上較常見的Bcl-2 抑制劑是維奈托克[33-35]。目前，使用維奈托克預(yù)防AML 患者allo-HSCT 后復(fù)發(fā)的研究較少，Wei 等[36]在研究中證明了高危AML 患者allo-HSCT 后使用低劑量地西他濱聯(lián)合維奈托克作為維持治療的可行性，該研究招募了17 例高危AML 患者和3 例高危MDS 患者，在allo-HSCT 后約100 d 開始進(jìn)行治療，1～3 d 使用15 mg/m2地西他濱，1～21 d使用200 mg/d 維奈托克，隨訪2年后總生存率為85.2%，效果較好，且大多數(shù)患者都可耐受藥物不良反應(yīng)，這也是第一項(xiàng)關(guān)于低劑量地西他濱聯(lián)合維奈托克用于高危AML 患者allo-HSCT 后預(yù)防復(fù)發(fā)的研究。此前，Kent 等[37]對(duì)22 例AML 患者和1 例MDS 患者使用維奈托克維持治療，在allo-HSCT 后40～80 d開始使用，劑量為第1 周100 mg，以后每周增加100～400 mg 用于維持治療，6 個(gè)月總生存率為87%，30%患者出現(xiàn)血細(xì)胞減少，30%患者出現(xiàn)腹瀉，12 例患者出現(xiàn)2～4 級(jí)急性GVHD，但其不良反應(yīng)是與維奈托克本身有關(guān)還是GVHD 表現(xiàn)有關(guān)尚不清楚，總體而言，大多數(shù)AML 患者allo-HSCT 后可以耐受維奈托克，無不良反應(yīng)。但該報(bào)道中樣本量較小，如需進(jìn)一步探究維奈托克對(duì)于allo-HSCT 患者的維持治療，仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量研究。

2.4 Smoothened 抑制劑

格拉吉布是一種靶向Smoothened（SMO）蛋白質(zhì)受體Hedgehog 信號(hào)通道的抑制劑，臨床上與阿糖胞苷聯(lián)合用于AML 患者的治療。Kent 等[38]在一項(xiàng)臨床試驗(yàn)中對(duì)31 例高危AML 或MDS 患者（28 例AML、3 例MDS）移植后每日口服100 mg 格拉吉布，連續(xù)給藥28 d，結(jié)果顯示患者1年內(nèi)累積復(fù)發(fā)率為45.2%，表明格拉吉布可能并不能預(yù)防移植后AML的復(fù)發(fā)，但該實(shí)驗(yàn)存在樣本量較少、缺少對(duì)照、試驗(yàn)不隨機(jī)等局限性，因此格拉吉布對(duì)AML 患者allo-HSCT 后預(yù)防復(fù)發(fā)的結(jié)果尚需進(jìn)一步探討研究。

3 細(xì)胞免疫療法

除使用藥物預(yù)防復(fù)發(fā)外，有研究表明在行allo-HSCT 后定期供者淋巴細(xì)胞輸注（donor lymphocyte infusion，DLI）也可以有效預(yù)防復(fù)發(fā)，增強(qiáng)GVL 效應(yīng)。但由于輸注的淋巴細(xì)胞沒有選擇特異性，產(chǎn)生GVL效應(yīng)的同時(shí)會(huì)伴有嚴(yán)重的GVHD，因此在進(jìn)行DLI時(shí)，預(yù)防GVHD 非常重要[39]。使用粒細(xì)胞集落刺激因子（granulocyte colony-stimulating factor，G-CSF）會(huì)減少這一不良反應(yīng)發(fā)生，因此預(yù)先使用G-CSF動(dòng)員，再采集外周血淋巴細(xì)胞，可以降低GVHD的發(fā)生率[40]。除此以外，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)輸注白血病特異性T 細(xì)胞能夠選擇性識(shí)別并殺死白血病細(xì)胞，從而導(dǎo)致GVHD 發(fā)生率大大降低，可能是一種安全有效的DLI 替代方案[41]。部分學(xué)者開展了DLI 和小劑量化療藥物聯(lián)合應(yīng)用預(yù)防復(fù)發(fā)的研究，Guillaume 等[42]選取了40 例高危AML 患者和19 例MDS 患者，在allo-HSCT 后56～100 d 開始使用阿扎胞苷，劑量為32 mg/（m2·d），連續(xù)5 d，28 d 為一個(gè)周期，3 個(gè)周期后暫停使用阿扎胞苷，并于第4 周開始行DLI 治療，后每8 周1 次，劑量遞增，隨訪2年后總生存率和無病生存率分別為71%和67%，急性GVHD 和慢性GVHD 的發(fā)生率分別為32%和39%，總體效果尚可。一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，使用索拉非尼、阿扎胞苷聯(lián)合DLI 治療FLT3-ITD 突變AML 比單用DLI 治療效果更好[43]，這也提示我們可以針對(duì)患者的不同細(xì)胞和分子遺傳學(xué)特征，選擇不同方案，進(jìn)行個(gè)體化治療。

4 結(jié)語

隨著近些年來對(duì)AML 的深入研究，許多學(xué)者都提出了AML 患者行allo-HSCT 后使用一些手段預(yù)防復(fù)發(fā)的觀點(diǎn)，并有進(jìn)一步的臨床數(shù)據(jù)證實(shí)了可行性。但目前來看，對(duì)于allo-HSCT 后具體選擇哪一類藥物、使用劑量、干預(yù)時(shí)間仍尚未明確，國內(nèi)使用單藥或與其他治療手段聯(lián)合的對(duì)照臨床試驗(yàn)仍較少，因此需要更多的多中心、大樣本的臨床數(shù)據(jù)及對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)治療方案。同時(shí)，我們需要在疾病表型和細(xì)胞遺傳學(xué)指導(dǎo)下選取合適治療方案進(jìn)行個(gè)體化治療，并在隨訪過程中監(jiān)測MRD，從而為改善更多allo-HSCT的AML 患者預(yù)后提供多種優(yōu)化治療方案。