劉穎，曾裕，呂儉霞，江慶華

610500 成都，成都醫(yī)學(xué)院 護理學(xué)院（劉穎、曾裕）；610041 成都，四川省腫瘤醫(yī)院·研究所，四川省癌癥防治中心，電子科技大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 放療科（呂儉霞），護理部（江慶華）

食管癌是我國常見的上消化道惡性腫瘤之一，鱗狀細(xì)胞癌和腺癌是其最常見的組織學(xué)類型。根據(jù)世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究署發(fā)布的GLOBOCAN 2020數(shù)據(jù)顯示［1］，我國食管癌有60.4萬新發(fā)病例和54.4萬死亡病例，且男性發(fā)病率和死亡率是女性的2～3倍，嚴(yán)重威脅我國居民生命和健康［2］。在中國食管癌發(fā)病率城鄉(xiāng)分布不均，農(nóng)村是城市地區(qū)的2～10倍，在我國中北部太行山周邊地區(qū)，例如臨縣、磁縣、歙縣，食管癌的發(fā)病率是世界上最高的，而在四川省東北部的鹽亭縣也是食管癌的另一個高危地區(qū)［3］。在農(nóng)村食管癌也被稱為“窮病”，由于自付費用比例較高，癌癥的復(fù)雜性和嚴(yán)重性，其診斷和治療費用普遍高于其他疾病。

2018年我國腫瘤治療費用達(dá)到了3 924.62億元，預(yù)計在2030年，全球癌癥成本將達(dá)到47萬億美元［4］。在楊玉霞等［5］研究中，食管癌患者人均住院費在胃癌、肺癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌5種癌癥類型中最高，且自付費用比例均高于其他癌癥類型患者，2017年食管癌患者自付費用支出占其可支配收入的50.57%；也有研究表明2013年到2030年，食管癌直接醫(yī)療支出將增長128.7%，年均增長率為5.0%［6］。由此可見食管癌患者疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)相對較重，極易導(dǎo)致家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出的發(fā)生，使經(jīng)濟毒性成為不可忽視的問題。因此，本文從食管癌經(jīng)濟毒性的發(fā)生、流行程度、影響因素、應(yīng)對方式、干預(yù)措施方面進行綜述。

1 經(jīng)濟毒性的概念

國外學(xué)者Zafar等［7］在2013年首次提出了“經(jīng)濟毒性”這一概念，描述了癌癥患者接受治療時，在醫(yī)療費用上產(chǎn)生高額消費從而帶來經(jīng)濟上的痛苦，造成癌癥患者生活及醫(yī)療保健質(zhì)量下降的狀況。經(jīng)濟毒性是存在于腫瘤學(xué)中一種新的不良事件，不但影響患者身體狀況還會影響其情感和社會功能，拉低患者及其家庭生活水平。在日本和美國，較重的經(jīng)濟毒性發(fā)生在年輕患者身上居多，這與年輕人收入較低，支出多，積蓄相對較少有關(guān)［8-9］；一項系統(tǒng)評價顯示［10］，大約49%的癌癥患者都經(jīng)歷過經(jīng)濟毒性。在中國與其相近的詞語有“疾病負(fù)擔(dān)”“經(jīng)濟負(fù)擔(dān)”“疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)”“經(jīng)濟困境”等［11-12］。

經(jīng)濟毒性可以通過貨幣、客觀、主觀三方面來衡量［10］。（1）貨幣測量：是癌癥患者醫(yī)療自付費用占其收入的比值。使用此指標(biāo)測量，癌癥患者經(jīng)濟毒性發(fā)生率在 28%～48% 之間［13］；（2）客觀測量：是通過減輕癌癥患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的具體解決方案集合，比如向家人或朋友借錢、出售資產(chǎn)或者申請破產(chǎn)等；（3）主觀測量：是癌癥患者對相關(guān)經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的主觀感受。比如經(jīng)濟毒性綜合評分量表（Comprehensive Scores for Financial Toxicity Based on the Patient-Reported Outcome Measures，COST-PROM）是目前最主要的經(jīng)濟毒性測評量表，2014年由美國芝加哥大學(xué)的學(xué)者編制，2017由我國學(xué)者于慧會等［14］將其漢化，Cronbach’sα系 數(shù) 為 0.889，COST-PROM 中 文版本有較好的信效度，適合我國癌癥人群使用。通過主觀/客觀測量，經(jīng)濟毒性發(fā)生率在16%～73%之間［13］。因此，可了解食管癌患者的經(jīng)濟毒性的發(fā)生及流行狀況，識別高經(jīng)濟毒性風(fēng)險的患者。

2 食管癌經(jīng)濟毒性的發(fā)生

醫(yī)療保健費用占家庭總收入的20%以上被定義為經(jīng)濟毒性，其發(fā)生有兩個主要原因［15-16］：（1）高額醫(yī)療費用的支出；（2）治療期間收入減少或癌癥復(fù)發(fā)。

Cai等［17］對2015年我國癌癥醫(yī)療費用調(diào)查發(fā)現(xiàn)，食管癌住院費用從52.7億元逐漸增加至69.8億元。何賢英等［18］研究發(fā)現(xiàn)2013～2016年食管癌住院患者次均住院總費用呈上升趨勢，年均增長率為4.58%。更有研究發(fā)現(xiàn)食管癌切除術(shù)后1年內(nèi)，36%的患者辭職，手術(shù)治療2年后的失業(yè)率達(dá)到31%，并且平均住院時間達(dá)到16.9天，加上后續(xù)的治療，患者重返崗位的時間將會延長，并且患者出院后也需要照護［19］，因此，高額的自付費用和低收入將會導(dǎo)致患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)更加嚴(yán)重。

3 食管癌經(jīng)濟毒性的流行程度

經(jīng)濟毒性在國外研究較早，國內(nèi)尚處于起步階段，鮮見關(guān)于食管癌患者經(jīng)濟毒性的報道。有研究發(fā)現(xiàn)［20］，2011年食管癌患者人均醫(yī)療支出占家庭平均年收入的72.9%，說明食管癌對我國患者家庭帶來的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)相對較高，尤其是低收入家庭。一項在烏魯木齊的食管癌調(diào)查顯示［21］，2019年食管癌患者人均住院費達(dá)到烏魯木齊人均可支配收入的1.31倍，可見高昂的住院費用導(dǎo)致家庭超額醫(yī)療支出。在河南省滑縣，一次食管癌住院治療可能會花費一個人一整年的可支配收入［22］；在北京，食管癌患者的平均住院費用為8.96 萬元，是2019年全國和北京市可支配收入的2.92倍和1.32倍［23］，由此可見，食管癌給患者的經(jīng)濟壓力是巨大的。

近年來，我國食管癌患者生存率呈逐步上升趨勢，很大程度上得益于食管癌單學(xué)科的治療模式向以手術(shù)為主的綜合治療模式轉(zhuǎn)變。目前，對于局部晚期可切除的食管癌，手術(shù)治療方法主要包括單純手術(shù)和新輔助治療聯(lián)合手術(shù)； 對于不可切除者則多進行根治性放化療以及轉(zhuǎn)化治療后手術(shù)［24］。通過對腫瘤不同分子組成的研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤的發(fā)生與關(guān)鍵靶點有關(guān)［25］，這極大地推動了食管癌靶向治療的發(fā)展；腫瘤學(xué)科的進步為越來越多的食管癌患者帶來更多的治療選擇，靶向藥物和基因檢測的創(chuàng)新與臨床治療的新技術(shù)有關(guān)，雖然部分費用已納入醫(yī)保，但患者仍需自己支付高昂的治療費用，因此自付費用比例也相對較高［26-27］。對晚期食管癌患者來說，治療的主要目標(biāo)是減輕其痛苦，但由于其預(yù)后較差，為了提高生活質(zhì)量不得不持續(xù)治療［28］，隨著平均治療費用的增加，食管癌患者正悄然面臨經(jīng)濟毒性的風(fēng)險。

4 食管癌患者經(jīng)濟毒性的影響因素

4.1 社會人口學(xué)因素。

年齡、收入、民族、職業(yè)、付費方式、住院次數(shù)、住院天數(shù)、醫(yī)院類型是經(jīng)濟毒性的相關(guān)因素。食管癌患者多為男性，年齡一般在40～60歲左右，正是仰視俯畜之時，承擔(dān)著更多的家庭社會責(zé)任，需要重返崗位來承擔(dān)重?fù)?dān)，但結(jié)合食管癌平均住院時間和后續(xù)治療，患者返崗時間會受到一定限制。在發(fā)展中國家，保險的覆蓋范圍因國家而異，接受食管切除術(shù)但未買保險的患者尤其容易發(fā)生經(jīng)濟毒性，有研究發(fā)現(xiàn)有92%未購買保險的患者會發(fā)生經(jīng)濟毒性，即使購買了保險的也有10%的患者面臨此風(fēng)險［29-30］。隨著食管癌患者年齡增大，合并癥可能越多，且器官功能減退，抗腫瘤藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率更高，是高齡患者住院費用較高的可能原因。對于高收入的患者來說，發(fā)生重大經(jīng)濟困難可能性較低，相反，低收入是影響經(jīng)濟毒性的一項重要因素，患者收入越低，越無法承擔(dān)起高昂醫(yī)療費用，甚至需要承擔(dān)更多債務(wù)來接受治療［30］。另外腫瘤?？漆t(yī)院的住院費用高于其他類型醫(yī)院，可能與病情較為嚴(yán)重的患者更愿意在腫瘤醫(yī)院接受治療有關(guān)［31］。

4.2 治療方式因素

現(xiàn)如今醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步提高了治療效率，但也由于新技術(shù)、新型治療方案以及設(shè)備的更新，導(dǎo)致醫(yī)療費用大幅度增長。

食管癌患者治療模式以手術(shù)、化療、靶向治療、免疫治療等為主，輔助治療以放射治療、介入治療等局部治療手段，并且早期一般建議手術(shù)治療，后期以綜合治療為主［32］；其次，食管癌手術(shù)復(fù)雜難度較高，為了改善手術(shù)后患者的預(yù)后，甚至需要術(shù)前放化療，患者通常接受放化療減輕腫瘤大小以提高可能治愈率，而放化療對正常組織造成損傷，會導(dǎo)致其預(yù)后較差，這使患者不得不進一步接受治療［33］。因此，食管癌在治療費用上花費較高，導(dǎo)致了不同程度的經(jīng)濟毒性。

4.3 疾病分期因素

經(jīng)濟毒性與食管癌分期顯著相關(guān)。由于早期食管癌患者癥狀較隱匿，缺乏明顯的臨床癥狀，因此食管癌通常在中晚期才被診斷出來，從Ⅰ期發(fā)展到Ⅳ期，癌癥分期越晚，病情越嚴(yán)重，患者將面臨更加高昂的治療費用［20］。

4.4 疾病并發(fā)癥因素

營養(yǎng)不良是食管癌患者最常見的并發(fā)癥，可導(dǎo)致患者預(yù)后不良和死亡。大部分患者住院前營養(yǎng)狀況較差，術(shù)前需進行營養(yǎng)調(diào)節(jié)及完善各項檢查，術(shù)后患者禁飲禁食，則需要額外營養(yǎng)治療，給予營養(yǎng)支持已被證明有助于改善患者的預(yù)后并減少并發(fā)癥，但進行性吞咽困難是食管癌典型癥狀，再加上手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后患者的營養(yǎng)狀況進一步惡化，如何讓患者進食并保證營養(yǎng)充足是一大困難，因此改善其營養(yǎng)狀態(tài)是保證患者后續(xù)治療的關(guān)鍵。在我國腸外營養(yǎng)屬于自付醫(yī)療，如果患者恢復(fù)較差則更需要留院觀察治療，住院時間的延長以及營養(yǎng)支持將會使患者支出更多的醫(yī)療費用［34-35］。

在德國，一項研究表明［36］食管切除術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)會導(dǎo)致再次住院費用的增加，更有研究指出吻合口瘺、乳糜瘺是導(dǎo)致食管切除后費用增加的一部分，其中吻合口瘺的發(fā)生率最高，對于出現(xiàn)吻合口漏的患者，費用比未出現(xiàn)的患者高4.513倍［37］。一旦患者出現(xiàn)并發(fā)癥將會延長住院時間，甚至增加再次手術(shù)的風(fēng)險，在后續(xù)的治療和花費上，將會對患者產(chǎn)生不小的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)［38］。

5 食管癌患者對經(jīng)濟毒性的應(yīng)對方式

研究發(fā)現(xiàn)食管癌患者人均醫(yī)療支出占城市家庭平均家庭年收入的72.9%［20］，這給我國癌癥患者家庭帶來了較高的經(jīng)濟壓力和負(fù)擔(dān)，造成的經(jīng)濟毒性會對癌癥患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響；在診斷出食管癌后的第一年，住院治療的負(fù)擔(dān)更是巨大的［39］，在醫(yī)療負(fù)擔(dān)形式方面癌癥患者醫(yī)療費用問題一直是沉重的社會和家庭問題，特別是農(nóng)村患者的醫(yī)療費用承受能力普遍較低，大多數(shù)患者的自付費用達(dá)到了災(zāi)難性醫(yī)療費用的標(biāo)準(zhǔn)［40］。

5.1 減少開銷或自付費用

一項針對癌癥投?；颊叩难芯浚?1］證明了癌癥治療可能帶來的經(jīng)濟毒性程度，該研究發(fā)現(xiàn)，68%的人減少休閑活動，46%的人開始花費自己的積蓄，更甚至17%的人賣掉自己的財產(chǎn)，而這一切是為了支付與癌癥相關(guān)的自付費用。與老年癌癥患者相比，年輕癌癥患者更有可能減少購買和避免休閑活動開支從而達(dá)到儲蓄目的［42］。接受癌癥治療且自付費用較高的患者往往承受較大的主觀經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，他們可能會為了治療盡其所能，在面臨醫(yī)學(xué)治療和其他基礎(chǔ)必需品之間做出選擇從而省錢。

在癌癥幸存者中，經(jīng)濟毒性很常見，部分原因是與癌癥治療相關(guān)的自付費用高昂，研究顯示居住在低收入地區(qū)的癌癥患者將其年收入的 42% 用于與癌癥相關(guān)的自付費用，這比高收入地區(qū)癌癥患者的自付費用與年收入比率高出約2.6 倍［43］。因此，只有更加減少支出，才能負(fù)擔(dān)得起高額的醫(yī)療費用。

5.2 以增加經(jīng)濟收入來緩解壓力

在美國，不斷上漲的癌癥醫(yī)療費用給患者及其家人帶來了相當(dāng)大的經(jīng)濟困難［44］。與年齡較大、收入較高和擁有私人保險的癌癥幸存者相比，年輕、收入較低和擁有公共醫(yī)療保險的癌癥幸存者更有可能負(fù)債或申請破產(chǎn)。癌癥的發(fā)生除了對患者本人造成影響之外，還會對其照顧者產(chǎn)生額外的負(fù)擔(dān)，不僅會影響他們繼續(xù)工作，還會影響照顧者本人的生活，因為除了協(xié)助患者日常活動外，通常還需要大量參與和管理患者復(fù)雜的醫(yī)療治療方案和后續(xù)生活；因此患者及其家屬需要重返崗位或者尋求其他方式來增加收入，緩解經(jīng)濟壓力，提升家庭幸福感和生活質(zhì)量［45］。

6 干預(yù)措施

越來越多新型治療方案使得食管癌患者生存時間和生活質(zhì)量得到改善，不僅要提高患者治療效果，也要衡量患者是否能負(fù)擔(dān)治療成本，盡量減少患者的經(jīng)濟毒性。

6.1 政策支持

由于食管癌的高發(fā)病率，患者住院治療報銷后的平均總費用和自付費用分別相當(dāng)于當(dāng)?shù)厝耆司鶉鴥?nèi)生產(chǎn)總值和人均可支配收入；更有研究發(fā)現(xiàn)完全自費患者的住院費用顯著高于醫(yī)保支付患者，全自費是醫(yī)保支付患者的2倍［23］，因此更要加強對全民醫(yī)保的普及，要繼續(xù)加大醫(yī)保改革力度，守護人民群眾的“救命錢”。在中國農(nóng)村這個高發(fā)地區(qū)，食管癌給患者家庭和社區(qū)帶來了沉重的負(fù)擔(dān)，在獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)方面也存在弱勢群體，因此，針對中國農(nóng)村高發(fā)地區(qū)癌癥等高發(fā)疾病高危人群，可制定專項報銷政策，改進當(dāng)前的醫(yī)療保險政策，特別是患者的自付費用報銷比例。

食管癌患者的新興治療方式和藥物價格昂貴，除批準(zhǔn)靶向藥物外，我們還可以預(yù)期更多的新型抗癌藥物進入可報銷的范圍，加大報銷力度，制定保護措施，以減少癌癥患者的自付費用；食管癌治療容易造成農(nóng)村患者嚴(yán)重經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，因此，國家醫(yī)?；菝裾呖衫^續(xù)向農(nóng)民和低收入群體傾斜，以實現(xiàn)世界衛(wèi)生組織所倡導(dǎo)的健康公平。

6.2 早期檢查：早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療

大部分食管癌患者由于診斷較晚，容易錯過最早最優(yōu)的治療時間。食管癌在患病初期癥狀不明顯，因此為減少病情的發(fā)生應(yīng)每年進行身體檢查，以早期檢測策略來改善食管癌患者的預(yù)后，由于晚期食管癌的臨床治療費用非常昂貴，且大多數(shù)受食管癌折磨的患者都在資源匱乏的地區(qū)，因此加強對農(nóng)村地區(qū)食管癌的篩查，是非常有必要的。在中國一些疾病高發(fā)地區(qū)，已提議開展有組織的篩查試驗，從衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)視角來看待會發(fā)現(xiàn)食管癌的早期篩查和治療有非常好的成本效益［46-47］。因此，對食管癌早期篩查，具有成本低、效益高的優(yōu)點，會降低食管癌患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，采取預(yù)防措施可以防止將來產(chǎn)生更多的自付費用［48］。

7 結(jié)語與展望

由于大部分食管癌患者確診后已是癌癥中晚期，治療花費遠(yuǎn)高于診斷初期，所以確診后經(jīng)濟毒性可能會即時發(fā)生，也可能延遲發(fā)生。不同國家城市和農(nóng)村地區(qū)食管癌患者經(jīng)濟毒性情況不同，晚期食管癌患者的預(yù)后仍然不理想，需要進一步研究以確定對于經(jīng)濟毒性來說最適合的干預(yù)目標(biāo)，制定統(tǒng)一的管理化模式，在食管癌高發(fā)生地區(qū)建立預(yù)防篩查政策，做到早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療。

隨著近年來更多與食管癌相關(guān)的臨床試驗的開展，靶向和免疫療法逐漸發(fā)展起來，預(yù)計這些療法與手術(shù)、放化療法相結(jié)合，將成為食管癌多模式治療的未來，靶向藥物能改善治療效果，但其成本比傳統(tǒng)的藥物昂貴，高額費用以及后續(xù)的維持藥物也是不小的開支，因此可加強食管癌相關(guān)藥物的成本效益研究，讓患者及其家屬共同參與和比較不同醫(yī)療方案的成本效益，在醫(yī)生協(xié)助下共同決定醫(yī)療方案。經(jīng)濟毒性可能未被充分認(rèn)知，卻悄然影響大多數(shù)患者及其家庭，專注對高風(fēng)險經(jīng)濟毒性的患者進行管理，盡量減少因經(jīng)濟毒性所導(dǎo)致的治療差異，加強對不同患者的情況進行縱向研究，從高風(fēng)險經(jīng)濟毒性患者確診開始進行全程監(jiān)管，做到多方面干預(yù)和多學(xué)科研究，以減少后續(xù)帶來的不良影響。

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