林琪 漳浦縣醫(yī)院 （福建 漳州 363200）

內(nèi)容提要： 目的：探討胎兒頸后透明層厚度（NT）的"疊加線"征在中矢狀面犁骨-上頜結(jié)合部二維成像上早期診斷胎兒繼發(fā)性腭裂的應(yīng)用。方法：使用二維超聲（中矢狀面）對2022年1月～2023年1月來漳浦縣醫(yī)院接受常規(guī)產(chǎn)檢篩查的1990例11 ～14孕周的單胎胎兒疊加線征進行評估。如果存在第二腭的中線裂開的情況，則考慮不存在由腭形成的線，此時僅能看到犁骨，從而只形成單線而不是正常的疊加雙線。對于無疊加線征的病例，再進行孕中期的篩查確認(rèn)。結(jié)果：3例繼發(fā)腭裂胎兒均在NT期被發(fā)現(xiàn)無疊加線，在孕中期被評估證實。這3例均為孤立性繼發(fā)性腭裂，且缺損累及上頜前部。結(jié)論：疊加線征是評估胎兒繼發(fā)性腭裂的一種超聲標(biāo)記物；該體征的記錄證明了中線同時存在腭部和犁骨。該標(biāo)記物可在孕早期晚期明確顯示，對診斷繼發(fā)性腭裂可以起到提示幫助。

唇裂伴或不伴腭裂是胎兒面部最常見的異常，發(fā)生的概率為1:700～1:1000[1]。唇和牙槽嵴缺損可在產(chǎn)前通過常規(guī)二維超聲檢查相對容易地診斷出來，但繼發(fā)腭異常的診斷則具有挑戰(zhàn)性。由于后腭或第二腭的圓頂狀結(jié)構(gòu)和上頜骨牙槽嵴的聲學(xué)陰影，二維超聲檢查無法清晰顯示后腭或第二腭。有研究報告稱，腭裂的產(chǎn)前檢測率非常低（0～1.4%），表明孤立性腭裂尚無令人滿意的超聲指標(biāo)[2]。此外，對預(yù)后有重要影響的腭裂延伸程度也很難評估。盡管已經(jīng)提出了許多用于繼發(fā)性腭裂成像的三維技術(shù)，但其在三維超聲上的可視化需要足夠的體積采集、胎兒頸部略微伸展以及胎兒舌和腭之間存在液體。硬腭分析比較困難，且被認(rèn)為不可靠，因此未納入常規(guī)解剖檢查指南中。盡管唇腭裂可孤立發(fā)生，但已記錄了約100種不同染色體異常的相關(guān)性，據(jù)報告有400多種綜合征包括孤立性腭裂。腭裂是最常與其他先天性異常相關(guān)的類別，相關(guān)畸形的報告患病率在22.2%～78.3%[3]。遺傳風(fēng)險也是一個主要問題；如果父母的第一個孩子患有唇裂那么第二胎有3%～5%的發(fā)病率。如果父母都有腭裂，那么孩子的發(fā)病率可能高達17%。因此，需要一種用于檢測腭裂的有效篩查方法，特別是在懷孕早期進行初步遺傳診斷測試時，可以應(yīng)用此方法。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

探討胎兒頸后透明層厚度（Nuchal Translucency，NT）的“疊加線”征在中矢狀面犁骨-上頜結(jié)合部二維成像上早期診斷胎兒繼發(fā)性腭裂的應(yīng)用。方法使用二維超聲（中矢狀面）對2022年1月～2023年1月來漳浦縣醫(yī)院接受常規(guī)產(chǎn)檢篩查的1990例11～14孕周的單胎胎兒疊加線征進行評估。如果存在第二腭的中線裂開的情況，則考慮不存在由腭形成的線，此時僅能看到犁骨，從而只形成單線而不是正常的疊加雙線。對于無疊加線征的病例，再進行孕中期的篩查確認(rèn)。選取2022年1月～2023年1月在漳浦縣醫(yī)院做產(chǎn)檢的1990名單胎妊娠婦女的作為研究對象，這些孕婦年齡21～43歲，平均（29.58±4.58）歲；平均孕周（12.51±0.51）周。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕周在11～14 周；②單胎妊娠期婦女；③知情并同意參加研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙胎或多胎妊娠期婦女；②拒絕或者中途退出。所有病例均已告知研究需求，并且獲得了知情同意。

1.2 方法

本研究提出了一種超聲征象，即“疊加線”征（見圖1），用于在中矢狀面的犁骨-上頜結(jié)合部二維成像中早期診斷胎兒繼發(fā)性腭裂。腭裂胎兒的犁骨-上頜結(jié)合部異常，該結(jié)合部的超聲顯像有助于其檢測[4]。在圖1中，分別顯示了12孕周，12孕周+5d，13孕周和13孕周+6d的胎兒，圖中，可以很清楚地看到疊加線征（綠色箭頭）。

圖1 .11～14 周胎兒犁骨-上頜結(jié)合部在二維超聲上的正常表現(xiàn)（注：1a.12 孕周；1b.12 孕周+5d；1c.13 孕周；1d.13 孕周+6d）

本研究使用PHILIPS或邁瑞Resona 8超聲診斷儀進行常規(guī)二維超聲檢查。首選經(jīng)腹途徑，但對于冠-臀長度（CRL）＜65mm的病例，需進行額外的經(jīng)陰道檢查。檢查期間，在胎兒側(cè)位的中矢狀面視圖中評估了“疊加線”征。為了獲得這一點，使用與用于對鼻骨成像相同的技術(shù)，從胎兒鼻子的一側(cè)向另一側(cè)輕輕地傾斜探頭，聚焦于上頜線。在正常胎兒中，第二腭的中矢狀面顯示上頜線遠(yuǎn)端三分之二處有雙回聲線。較短、更具顱線的是犁骨，在較長、更具尾線（即堅硬的第二腭）之上并疊加在其上；它們一起構(gòu)成上頜線[5]。

2.結(jié)果

在本研究觀察的1990例胎兒中，3例在孕中期經(jīng)三維評估證實的繼發(fā)性腭裂胎兒中不存在“疊加線”征[6]。所有病例均在盡可能的情況下進行產(chǎn)后確認(rèn)。該體征有助于排除32例有腭裂家族史（父母或兄弟姐妹有腭裂）的高危病例中的繼發(fā)性腭裂。僅有1病例，由于孕婦腹部脂肪厚導(dǎo)致圖像質(zhì)量差且胎兒體位不配合，二維超聲檢查無法確定疊加線是否存在，沒有得出結(jié)論。本組漏診孤立性繼發(fā)性腭裂1例。從結(jié)果中可以看出，當(dāng)“疊加線”征缺失時繼發(fā)性腭裂的檢出概率非常高。結(jié)合超聲圖像資料，對3例腭裂病例作出如下分析：

圖2中，胎兒面部的二維中矢狀面圖像（圖2a）顯示：無上頜間隙且無疊加線征（箭頭）；三維中矢狀面圖像（圖2b）顯示：腭上頜直徑明顯正常；超聲曲面多平面重組（Curved Multi Planar Reformations，CMPR）技術(shù)（圖2d），顯示牙槽嵴尾側(cè)無回聲骨板（箭頭表示中線可見犁骨）。多平面和渲染視圖見圖2c。

圖2 .妊娠13 周+2d 時的孤立性繼發(fā)性腭裂（病例1）

圖2a顯示了妊娠NT期間犁骨-上頜結(jié)合部出現(xiàn)的“疊加線”征。胎兒頸部處于中立位或輕微屈曲時，這條線的實時可視化效果最佳。在繼發(fā)腭裂的胎兒中，腭形成的線不存在，因此僅犁骨可見，被視為單線而不是特征性疊加雙線。胎兒面部的三維體積采集在中矢狀面視圖中進行，采用50°～60°掃描，并優(yōu)化超聲設(shè)置。同時，使用邁瑞resona 8的CMPR技術(shù)進行離線分析，評估腭部的完整性，包括多平面、表面和最大模式渲染、靜態(tài)體積對比成像、斷層超聲成像（TUI）和CMPR技術(shù)等成像方式。對于每個胎兒，在觀察識別出“疊加線”征后，記錄其存在情況。然后，對“疊加線”征缺失的胎兒進行了面部擴展評估，包括軸位和冠狀位視圖以及多平面三維成像。在孕中期產(chǎn)檢時再進行重復(fù)評估，以確認(rèn)有無“疊加線”征且CRL＜65mm的胎兒的檢查結(jié)果。在條件允許的情況下，可以在出生后通過臨床檢查或尸檢得到確認(rèn)。

圖3中，胎兒面部的二維中矢狀面圖像（圖3a）顯示：無上頜間隙，無疊加線征，腭上頜徑（Palatomaxillary Diameter，PMD）明顯正常。圖3b顯示：PMD縮短的三維矢狀竇旁圖像（箭頭表示缺損）。圖3c多平面和3d渲染視圖顯示：無繼發(fā)腭（箭頭指向中線可見的骨）。

圖3 .妊娠13 周+3d 時的孤立性繼發(fā)性腭裂（病例2）

圖4中，中矢狀面視圖（圖4a）顯示，單回聲線（箭頭），無上頜間隙。矢狀竇旁視野中無上頜線（箭頭，見圖4b）。雙側(cè)唇缺損（箭頭所示，見圖4c）。CMPR顯示，繼發(fā)腭中線裂，在犁骨兩側(cè)可見（圖4d）。圖4e顯示雙側(cè)唇裂的面部渲染圖像。

圖4 .13 周+6d 時雙側(cè)唇腭裂無上頜間隙（病例3）

表1列出了3例不存在“疊加線”征的病例的二維超聲表現(xiàn)及其相關(guān)性和結(jié)果。3例胎兒的胎齡均處于NT期，母親的平均年齡為28.67歲，胎兒的腭裂結(jié)果均獲得了證實。

表1 .3例無疊加線征胎兒的二維超聲表現(xiàn)

3.討論

第6孕周，隨著腭架從上頜突出部向外生長，開始形成第二腭。融合從切牙孔向后進行，上頜骨和腭骨融合形成硬腭骨。腭架融合不良會導(dǎo)致繼發(fā)性腭裂。位于鼻中隔下方的犁骨已知在腭的前后發(fā)育中起重要作用。在繼發(fā)性腭裂導(dǎo)致上頜前生長喪失的情況下，犁骨幾乎與上頜分離[7]。在有腭裂的胎兒中，已記錄到較大的前腔前后長度，這導(dǎo)致在中線成像的犁骨看上去可能類似腭。在觀察中，作者注意到中矢狀面視圖中舌正上方存在中線回聲不一定表明腭部完整，且該回聲實際上是鼻中隔下邊緣和繼發(fā)腭裂中的犁骨。該體征基于一個簡單的解剖學(xué)事實，即當(dāng)腭缺失時，犁骨單獨對上顎線有貢獻，上顎線表現(xiàn)為單個回聲線。應(yīng)用該標(biāo)志還可解釋單側(cè)唇腭裂的裂陷程度。隨著三維超聲成像的出現(xiàn)，已經(jīng)出現(xiàn)了描述胎兒腭的各種視圖，包括：“反向面”“翻轉(zhuǎn)面”“傾斜面”“斜面”以及最近的“表面渲染的口腭”[8]。近期的技術(shù)，如應(yīng)用體積項半透明算法評估腭裂和胎兒磁共振成像檢測孤立性腭裂的選擇，將在未來進行探索。然而，現(xiàn)在需要的是一種簡單但有效的二維超聲標(biāo)記物，可作為繼發(fā)性腭裂的穩(wěn)健篩查工具。在尋找這種篩查工具的過程中，有人提出用超聲標(biāo)記物“等號”來診斷孤立性腭裂。由于在胚胎發(fā)育過程中，腭裂總是從懸雍垂開始，沿中線發(fā)展，只影響軟腭或同時影響的軟腭和硬腭，因此提出“等號”（正常懸雍垂的回聲模式）作為第二腭完整性的標(biāo)記。然而，盡管已對腭的軸向橫向視圖進行了廣泛研究，但牙槽嵴陰影經(jīng)常阻礙中期繼發(fā)腭的可視化。在妊娠早期，上頜間隙可作為檢測腭裂的有效標(biāo)志，當(dāng)與最近描述的腭上頜直徑一起使用時，該標(biāo)志可作為識別繼發(fā)腭的孤立性腭裂的線索。鼻后三角已被提議作為孕早期腭裂篩查的超聲標(biāo)志物，但其并不能用于識別孤立的繼發(fā)性腭裂和局限于上顎前緣的裂隙[9]。在最近的一項研究中，通過結(jié)合使用所有三個平面，即矢狀面、軸面和冠狀面，能夠在妊娠早期實現(xiàn)腭裂的高檢出率。其他人也描述了軸位視圖在腭部妊娠早期評估中的潛力，但其局限性在于需要在常規(guī)篩查方案中增加一個額外的視圖。額間隙距離和上頜骨-鼻-下頜骨角度也被提議作為腭裂檢測的標(biāo)記[10]。

在本研究中，描述了一種超聲征象——“疊加線”征，用于在中矢狀面上對犁骨-上頜結(jié)合部進行二維成像以早期診斷胎兒繼發(fā)性腭裂。這個標(biāo)志有幾個優(yōu)點：在不存在常規(guī)體征的所有3例病例中，均有繼發(fā)性腭裂的嫌疑，它可以很容易地結(jié)合到常規(guī)實踐中，因為用于對該體征進行成像的技術(shù)已經(jīng)包含在鼻骨可視化方案中，并且胎兒輪廓中矢狀面中的解剖界標(biāo)是所有超聲醫(yī)師所熟悉的。此外，它不涉及距離和角度的測量，這在常規(guī)實踐中就節(jié)省了一些麻煩，并且它的演示不需要延長口腔或胎兒頸部中的液體存在。值得注意的是，“疊加線”征在妊娠11～14周就可以發(fā)現(xiàn)，24周后，疊加線融合并顯示為單線。因此，在胎齡為11～14周的窗口期，當(dāng)兩條線可以清晰成像且聲學(xué)陰影不是問題時，優(yōu)選使用“疊加線”征評估繼發(fā)性腭裂。研究發(fā)現(xiàn)，對于出現(xiàn)時間早于13周且無“疊加線”征的病例，需要在2周后進行第二次評估，以避免出現(xiàn)假陽性結(jié)果。此外，盡管該體征在檢測繼發(fā)性硬腭裂時很敏感，但未能識別孤立性軟腭裂?？傊?，“疊加線”征是篩查胎兒繼發(fā)性腭裂的一種值得研究的超聲標(biāo)記物；該體征的記錄提示存在完整的骨性第二腭。如果沒有“疊加線”征，應(yīng)使用三維成像對腭進行進一步檢查。當(dāng)識別出上頜前部缺損時，該體征也有助于評估腭裂延伸至繼發(fā)性腭裂的程度[11]。在頸項透明層掃描期間，應(yīng)該在常規(guī)中將該體征納入改善繼發(fā)性腭裂的早期發(fā)現(xiàn)。