王晨 張亞梅

國家兒童醫(yī)學(xué)中心

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科兒童耳鼻咽喉頭頸外科疾病北京市重點實驗室

腭裂是胎兒在發(fā)育過程中，因受某因素影響使胚突融合不全或完全不融合所致，常與唇裂伴發(fā)統(tǒng)稱為唇腭裂（cleft lip and palate，CLP）[1]，我國是CLP發(fā)生率與治療量最大的國家[2]。分泌性中耳炎指不伴急性中耳感染的中耳積液。慢性分泌性中耳炎即持續(xù)性中耳炎是指持續(xù)性O(shè)ME病史超過3個月[3]。最初，腭裂的治療僅以改善CLP患兒的外形、飲食和語言功能為目的[4]。1878年Alt[5]首次發(fā)現(xiàn)腭裂與聽力下降有關(guān)。19世紀60年代，許多研究發(fā)現(xiàn)大部分CP患兒會發(fā)生持續(xù)性O(shè)ME[1]。隨后的不同研究均證實CP患兒OME的發(fā)生率高于正常兒童[6]。正常兒童1歲前OME的發(fā)病率為50%，2歲發(fā)病率增加至60%[7]。而CP兒童OME發(fā)生率可高達97-98%，在亞洲約71.92%[8]，在香港為76.1%[9]。本文就CP患兒OME高發(fā)的發(fā)病機制、特點、早期VTI治療做一簡要綜述。

1 腭裂患兒OME高發(fā)的機制

CP患兒OME發(fā)生率高主要與腭部結(jié)構(gòu)發(fā)育異常引起咽鼓管（Eustachian tube,ET）通氣功能下降有關(guān)。此外咽鼓管發(fā)育不完全、易發(fā)生食物反流及抵抗力差也是相關(guān)影響因素[3]。

ET周圍有腭帆張肌、腭帆提肌、咽鼓管咽肌等。腭帆張肌收縮使ET管壁外側(cè)軟骨向下旋轉(zhuǎn)，開放咽鼓管咽口。腭帆提肌通過參與前部管壁開放，對ET開放起輔助作用[10,11]。CP患兒因腭帆張肌附著于ET的位置異于正常兒童，故ET開放功能較差。由于ET通氣功能下降，鼓室內(nèi)氣體逐漸擴散入黏膜下血管后，鼓室內(nèi)開始呈現(xiàn)負壓。負壓逐漸增大可引起鼓室黏膜組織液滲出積聚出現(xiàn)OME[12-14]。此外，Thomas等[15]發(fā)現(xiàn)CP患兒腭帆張肌的體積和長度也小于正常兒童。故腭帆張肌附著異常和體積異常是導(dǎo)致CP患兒ET功能下降的主要原因。

兒童ET發(fā)育較成年人ET更短、更水平、咽鼓管咽口更狹窄，因此兒童ET的引流功能較差。當(dāng)上呼吸道感染后，細菌及病毒更易進入中耳，增加CP兒童發(fā)生OME的幾率[16]。多個研究證實患有OME的CP兒童隨年齡增加，OME有自然改善的趨勢[1,12,16-18]。此外，腭裂兒童因口腔與鼻腔相通，無法形成有效的腭咽閉合，導(dǎo)致患兒進食時常有食物反流至咽鼓管鼻咽口，增加了腭裂患兒OME的發(fā)生率[19]。

2 腭裂兒童OME的特點

CP兒童OME與普通兒童OME均表現(xiàn)為傳導(dǎo)性聽力下降：聲導(dǎo)抗顯示中耳壓力峰壓降低、鐙骨肌聲反射消失、C型或B型鼓室圖[8,16,20]。ABR表現(xiàn)為V波閾值增加、各潛伏期時間延長[18,19]。但二者OME的病因不同：正常兒童可因反復(fù)急性中耳炎、ET功能發(fā)育不成熟及腺樣體肥大導(dǎo)致OME[21]，而腭裂患兒OME的病因為腭部發(fā)育異常引起ET功能下降。故二者OME的發(fā)病年齡、預(yù)后、影響因素和治療不完全相同。

2.1 發(fā)病年齡高峰提前

兒童OME的發(fā)病高峰年齡為3-6歲，而CP患兒為OME的高危人群。其發(fā)生OME的年齡較早，多發(fā)生于1歲以下[22]。李薇等[23]通過研究發(fā)現(xiàn)腭裂患兒發(fā)生OME的平均年齡為5.4月齡，發(fā)病高峰年齡為6個月，較正常兒童有所提前。

2.2 聽力隨年齡增長改善較小

隨著兒童年齡增長，ET形態(tài)及功能逐漸改善。研究發(fā)現(xiàn)6歲以后腭裂兒童OME的發(fā)病率逐漸下降[1,17,23,24]。即使隨著腭裂伴OEM兒童年齡的增加，他們的ET功能仍低于正常兒童。腭裂兒童OME如果不經(jīng)干預(yù)，隨著年齡增長仍可能存在持續(xù)的傳導(dǎo)性聽力下降。隨CP患兒年齡增加，OME的發(fā)生率仍高達13%至49%[12,16,25]。Oumama El Ezzi發(fā)現(xiàn)未行VTI的腭裂患兒出現(xiàn)聽力的改善所占的比例僅為5%-9%[26]。此外，有研究發(fā)現(xiàn)成年腭裂患者中聽力下降的發(fā)生率仍高達30-50%[11]。

2.3 腭裂患兒的聽力下降程度與腭裂類型相關(guān)

腭裂按嚴重程度分為軟腭裂，不完全腭裂，單側(cè)完全腭裂及雙側(cè)完全腭裂[14]。腭裂嚴重程度與聽力下降程度呈正比[27]，研究發(fā)現(xiàn)唇腭裂患兒OME的發(fā)生率高于單純腭裂患兒[11,26,28]。但也有分研究者認為腭裂的嚴重程度與聽力下降程度無關(guān)[24,29]。故腭裂類型與OME嚴重程度的關(guān)系仍需更多研究證明。

2.4 腭裂患兒OME的保守治療及鼓膜穿刺效果局限

OME的治療方法包括藥物保守治療、鼓膜穿刺、激光打孔、鼓膜置管等[30]。目前鼻噴激素及粘液促排藥物對兒童OME的作用并不明確，指南中不推薦作為兒童OME的常規(guī)用藥[31]。鼻噴激素僅可用于伴有鼻炎的CP患兒OME的輔助治療。鼓膜穿刺或CO2激光鼓膜打孔是治療OME的方法之一，但其對腭裂患兒OME的治療效果并不理想。其維持時間較短僅2-3周[16]。李薇[32]等對腭裂嬰幼兒進行了鼓膜穿刺和VTI對比后發(fā)現(xiàn)鼓膜穿刺1周內(nèi)的聽力改善效果好但極易復(fù)發(fā)。其次，腭裂患兒中耳積液的性質(zhì)較普通OME患兒更粘稠[11,33]，鼓膜穿刺對CP伴OME患兒的聽力改善較為局限。

3 早期鼓膜置管在腭裂兒童OME治療中的作用

3.1 早期鼓膜置管治療腭裂患兒OME

鼓膜置管（Insertion of ventilation Tubes VTI）是治療腭裂患兒OME的有效方法[7,30]。但由于VTI存在手術(shù)并發(fā)癥、對遠期聽力改善不明顯、部分腭裂患兒OME隨著年齡增長逐漸好轉(zhuǎn)，部分研究者認為應(yīng)對CP伴OME患兒進行觀察及保守治療，VTI不作為CP患兒OME的首選治療手段[4,6,8,16]。另一部分學(xué)者認為對于有聽力下降的CP患兒應(yīng)該積極實施VTI，早期VTI不僅可以改善聽力，而且對腭裂患兒術(shù)后語言功能產(chǎn)生重要的影響[26,34,35]。我國最新唇腭裂治療序列共識認為:對于聽閾大于30dB、鼓室圖為B型的患者，在腭裂手術(shù)的同時進行中耳鼓膜穿刺探查，有中耳積液則行VTI[2]。

3.1.1 早期VTI對腭裂患兒聽力的影響

單純腭裂修復(fù)術(shù)對聽力改善較小，研究發(fā)現(xiàn)單純腭裂修復(fù)術(shù)后OME患兒的聽力無明顯變化[36]，而修復(fù)同期行VTI患兒術(shù)后ABR及鼓室圖明顯改善[37]。VTI可明顯提高腭裂患兒的聽力，早期VTI對短期聽力的改善達48.7%，術(shù)后一年中耳積液的緩解率達32%[3,36,38]。特別是對于處于語言發(fā)育期的嬰幼兒，術(shù)后正常聽力維持超過1年[32]。

3.1.2 早期VTI對腭裂患兒語言的影響

腭裂患兒因腭咽發(fā)育不全及錯誤輔音代償使語言清晰度下降[39]。OME可在此基礎(chǔ)上進一步影響腭裂患兒的言語功能[11]。Hall[40]發(fā)現(xiàn)腭裂伴有OME的患兒比腭裂不伴OME的患兒語言差。付新國[41]證實腭裂患兒腭裂修復(fù)術(shù)前平均聽閾與術(shù)后語言清晰度呈負相關(guān)。兒童至4歲語音發(fā)育基本完成，Chacon[22]發(fā)現(xiàn)5歲的腭裂患兒中仍有57%需要接受語訓(xùn)。早期VTI不僅改善患兒聽力為腭裂術(shù)后語訓(xùn)提供聽力的基礎(chǔ)，并且研究發(fā)現(xiàn)VTI對輔音的發(fā)音有幫助，可以減少術(shù)后語訓(xùn)的概率[38]。

3.2 腭裂患兒鼓膜置管的特點

3.2.1通氣管留置時間延長

腭裂患兒通氣管留置時間與置管類型和中耳功能改善情況有關(guān)[2,21]。短效通氣管起臨時咽鼓管的作用，平均置管時間約8-16個月[42]。長效通氣管平均維持時間在18-26個月[7]。中耳功能改善的情況是留置時間參考的重要因素。目前我國唇腭裂序列治療共識認為在術(shù)后1月、3月、6月和1年復(fù)診評價中耳功能，以確定是否取管[2]。但李森[33]發(fā)現(xiàn)腭裂患兒3個月的治愈率較普通OME患兒低，僅為7.26%，故建議腭裂患兒鼓膜置管時間應(yīng)當(dāng)延長。目前鼓膜置管的時間仍存在爭議，日本OME腭裂患兒的平均置管時間為2-3年[7]，美國為12-14個月[3]。置管時間越長對鼓室粘膜的恢復(fù)越好，但有置管時間超過3年VTI并發(fā)癥的發(fā)生率會大大增加[43]。CP患兒通氣管留置最佳時間應(yīng)當(dāng)是OME復(fù)發(fā)率最低且并發(fā)癥最少的一個時間點，這個具體時間仍需要相關(guān)研究進一步探索。

3.2.2鼓膜置管次數(shù)增加

鼓膜置管次數(shù)與患兒通氣管留置時間、置管年齡、腺樣體肥大及變態(tài)反應(yīng)有關(guān)[43]，CP是反復(fù)VTI的獨立危險因素[3,44]。根據(jù)不同研究，4-9年內(nèi)13%-53%不等的腭裂患兒置管次數(shù)超過一次[21,38,45]。腭裂修復(fù)改變了腭帆張肌附著點，理論上對ET功能有改善[46]，但腭裂患兒鼻咽部空間增加、咽鼓管形態(tài)異常、軟骨密度較大等不可通過手術(shù)完全修復(fù)[16]。CP患兒腭裂修復(fù)及VTI術(shù)后ET功能仍低于正常兒童，這部分患兒仍可反復(fù)發(fā)生OME[45]。年齡是影響置管次數(shù)的重要因素，Tuomas Klockars[34]和Jason[44]等認為早期VTI可減少腭裂患兒OME的發(fā)生次數(shù)，更好改善兒童ET功能。

3.2.3鼓膜置管的并發(fā)癥發(fā)生率較高

VTI的并發(fā)癥有耳溢液、鼓室硬化、通氣管堵塞、繼發(fā)性膽脂瘤等[38,47]。由于腭裂患兒鼓膜置管時間較長，VTI并發(fā)癥發(fā)生率高于一般OME患兒，如繼發(fā)性膽脂瘤在OME兒童VTI術(shù)后的發(fā)生率為1%，而CP患兒VTI術(shù)后發(fā)生率約6.9%[48]。腭裂患兒VTI術(shù)后最常見的短期并發(fā)癥是通氣管耳溢液，主要與腭裂患兒OME發(fā)生年齡小，并且機體免疫力未發(fā)育成熟易反復(fù)上呼吸道感染有關(guān)[3,30]。流感季節(jié)避免患兒反復(fù)上呼吸道感染，增強患兒免疫力，是減少耳溢液的重要措施。通氣管堵塞是VTI術(shù)后長期并發(fā)癥之一，發(fā)生率約7%-14.92%[3,33]。腭裂患兒中耳積液較普通OME粘稠，約16.13%的腭裂患兒反復(fù)發(fā)生通氣管堵塞[33]。術(shù)中徹底吸出鼓室粘液以及滴入地塞米松等抗炎液體、術(shù)后1周用地塞米松及糜蛋白酶滴耳以及長期隨訪和及時處理對減少堵管有一定幫助[13,33]。

4 小結(jié)

CP是持續(xù)性O(shè)ME的高危因素，主要與腭帆張肌的異常發(fā)育導(dǎo)致ET功能下降有關(guān)。研究結(jié)果表明：（1）腭裂兒童OME呈現(xiàn)出發(fā)病年齡高峰提前、隨年齡增長聽力改善較小、藥物治療及鼓膜穿刺治療效果差等特點。（2）1-3歲兒童處于語言發(fā)育期，早期VTI治療可以有效改善CP患兒的聽力，改善言語功能，從而減少參加語訓(xùn)的幾率和難度。（3）CP患兒較普通OME患兒置管時間延長，置管次數(shù)增加并且并發(fā)癥發(fā)生率增高，故均需進行定期隨訪與積極處理。然而，目前在腭裂程度與聽力下降程度的相關(guān)性、VTI的時機、通氣管放置時間等方面存在爭議，需要進一步研究。