王晨欣 趙俊英 王建明

山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科(太原030001)

良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）是最常見的外周性眩暈疾病，特征是由特殊的頭部位置變化引發(fā)短暫反復(fù)的強(qiáng)烈眩暈，且伴有眼震。研究發(fā)現(xiàn)60歲以上老年BPPV的發(fā)病率是18-39歲人群的7倍，發(fā)病率女性高于男性，比例約為2：1，其終生患病率約為2.4%[1]。

BPPV發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前公認(rèn)的有“管石癥學(xué)說”和“嵴帽結(jié)石癥學(xué)說”兩種。大多數(shù)BPPV患者病因不明，為特發(fā)性BPPV（或原發(fā)性BPPV），約占BPPV的60%-90%。BPPV是一種自限性疾病，?？勺孕芯徑?，耳石復(fù)位是首選治療方法，但易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率約為20%～30%，10年復(fù)發(fā)率可高達(dá)50%[2]。BPPV患者中老年以上居多，且多數(shù)合并有慢性疾病，如高血壓病、糖尿病、偏頭痛、骨質(zhì)疏松癥等，致使BPPV的臨床表現(xiàn)更加復(fù)雜變異。隨著社會(huì)、經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展，慢性病發(fā)病率呈遞增趨勢(shì)，據(jù)2012年《中國慢性病防治工作規(guī)劃》統(tǒng)計(jì)，我國現(xiàn)有確診的慢性病患者共計(jì)2.6億人，導(dǎo)致疾病負(fù)擔(dān)比例高達(dá)70%[3]。合并慢性病可能增加BPPV發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，正確診斷和合理治療合并癥，對(duì)于患者預(yù)后影響甚大。本文就BPPV合并相關(guān)慢性病臨床特征及最新進(jìn)展予以綜述。

1 常見合并相關(guān)慢性病及臨床特征

1.1 BPPV合并高血壓病

高血壓病是BPPV的危險(xiǎn)因素，也是BPPV常見合并癥之一。內(nèi)耳的血液由迷路動(dòng)脈供應(yīng)，系椎基底-小腦前下動(dòng)脈終末支，其缺血缺氧可致使耳石代謝異常[4]，而高血壓是造成迷路缺血的其中一個(gè)因素。長期高血壓可造成彌漫性血管損傷，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化疾病，不僅引起內(nèi)耳血管損傷，還可導(dǎo)致橢圓囊斑變性并使耳石從耳石膜逐漸脫落[5]。合并高血壓病使BPPV患者的臨床表現(xiàn)及診療更加復(fù)雜化。Messina等[6]調(diào)查了2682名BPPV患者的病史，發(fā)現(xiàn)合并內(nèi)耳血管疾病，尤其是高血壓患者的BPPV患者聽力學(xué)癥狀的發(fā)生率較高，如聽力損失、耳鳴等癥狀。這表明BPPV患者的聽力學(xué)癥狀可能是內(nèi)耳血管病理改變的潛在標(biāo)志，今后需要更多的研究來證實(shí)。有研究認(rèn)為伴有高血壓病的BPPV患者的發(fā)作持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長，這與長期的高血壓病加重耳石的脫落有關(guān)[7]。很多BPPV引起的眩暈使患者誤以為是高血壓病本身引起的頭暈，這可能是造成患者延遲診斷的原因。Tan等[7]回顧連續(xù)41例合并高血壓病BPPV患者和同期47例單純BPPV患者的病例，發(fā)現(xiàn)合并高血壓病的患者需要更多次的手法復(fù)位。高血壓可能會(huì)減弱前庭器官的灌注，缺血可能會(huì)導(dǎo)致更廣泛的耳石殘?jiān)纬?，這是需要多次復(fù)位的可能解釋。倍他司汀是一種治療眩暈的組胺類似物，作用于H3和H1受體，它引起血管的舒張，可以改善由高血壓引起的微循環(huán)障礙。Kaur等[8]對(duì)90名特發(fā)性BPPV患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)手法復(fù)位聯(lián)合倍他司汀治療時(shí)復(fù)發(fā)更少，效果更好，并且很多由于身體狀況不適合行手法復(fù)位的患者，倍他司汀是治療的首選。因此臨床診治眩暈的過程中，合并高血壓病的BPPV患者在治療眩暈的同時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)、控制血壓，對(duì)其預(yù)后有重要意義。

1.2 BPPV合并糖尿病

許多BPPV患者合并有糖尿病。Cohen等人[9]研究發(fā)現(xiàn)BPPV患者中14%伴有糖尿病，合并糖尿病的BPPV患者年齡在65-74歲之間。D’Silva等[10]通過對(duì)3933名個(gè)體進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)46%的2型糖尿病患者出現(xiàn)BPPV，而無糖尿病者為37%。高血糖可通過抑制與一氧化氮相關(guān)的血管舒張，破壞一氧化氮的信號(hào)傳導(dǎo)以及通過形成活性氧物質(zhì)（ROS），增加血管阻力，導(dǎo)致小動(dòng)脈收縮。此外糖尿病容易引起神經(jīng)退行性病變，也容易引起內(nèi)耳缺血，如橢圓囊供血不足，造成耳石代謝受影響，導(dǎo)致耳石脫落。動(dòng)物模型中也發(fā)現(xiàn)了糖尿病對(duì)外周前庭器官的影響，實(shí)驗(yàn)誘導(dǎo)的糖尿病大鼠的球囊中，觀察到毛細(xì)胞的變性，可能是由于高血糖引起的代謝應(yīng)激導(dǎo)致[11]。

最近研究表明，糖尿病患者更容易表現(xiàn)出耳石功能障礙，尤其對(duì)于糖尿病持續(xù)時(shí)間較長和血糖控制較差的患者[12]。大多數(shù)研究認(rèn)為糖尿病與BPPV的復(fù)發(fā)相關(guān)。但是D’Silva等[13]對(duì)50名伴或不伴有2型糖尿病的BPPV患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)無論BPPV患者是否伴有2型糖尿病，其眩暈癥狀嚴(yán)重程度及耳石復(fù)位后效果無差異。因此在未來的研究中糖尿病對(duì)BPPV的影響仍是值得探究的領(lǐng)域，以明確二者的關(guān)系。

1.3 BPPV合并偏頭痛

偏頭痛是BPPV的重要合并癥之一。研究表明偏頭痛患者出現(xiàn)BPPV是普通人的2.03倍[14]。Baloh[15]在1997年曾假設(shè)偏頭痛患者的耳科癥狀可能源于血管痙攣或某種離子通道障礙。Ishiyama等人[16]也曾經(jīng)假設(shè)偏頭痛患者因內(nèi)部血管痙攣或其他一些機(jī)制而對(duì)內(nèi)耳造成反復(fù)損傷，這使得偏頭痛患者易發(fā)生BPPV。因此可以推斷重復(fù)性血管痙攣或前庭-微血管紊亂可能在內(nèi)耳損傷中發(fā)揮作用，導(dǎo)致橢圓囊囊斑上的耳石脫落后進(jìn)入半規(guī)管，從而引發(fā)BPPV。但是目前偏頭痛和BPPV之間仍未建立直接的病理生理學(xué)聯(lián)系。

Calhoun等[17]通過425名可評(píng)估偏頭痛受試者的研究中，發(fā)現(xiàn)偏頭痛疼痛的嚴(yán)重程度與眩暈癥狀之間有顯著關(guān)系。Faralli等[18]的研究顯示合并偏頭痛的BPPV患者平均發(fā)病年齡較早，而且有高復(fù)發(fā)性。但Kansu等[19]研究并沒有發(fā)現(xiàn)合并偏頭痛有更高的復(fù)發(fā)率，其與單純BPPV無明顯差異。因此今后更多的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步明確。臨床工作中，BPPV患者合并偏頭痛，尤其是前庭性偏頭痛患者，都因累及前庭系統(tǒng)而表現(xiàn)為周圍性眩暈，臨床癥狀有許多相似之處，患者往往就診于神經(jīng)內(nèi)科，使隱匿的BPPV忽略[20]，對(duì)于BPPV患者，應(yīng)常規(guī)詢問偏頭痛史，準(zhǔn)確鑒別及診斷極為重要。

1.4 BPPV合并骨質(zhì)疏松癥

BPPV患者的骨質(zhì)疏松癥是目前研究BPPV的重點(diǎn)方向之一。多項(xiàng)研究表明，由骨質(zhì)疏松引起的鈣代謝紊亂可能是BPPV發(fā)病的基礎(chǔ)。骨質(zhì)疏松癥患者的鈣溶解能力增加，使內(nèi)淋巴液中游離鈣水平增高，影響耳石在內(nèi)淋巴液中的吸收。許多研究認(rèn)為血清中低維生素D是代表骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素[21]。內(nèi)耳上皮細(xì)胞Ca2+通道轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)、Na+/Ca2+交換體以及質(zhì)膜Ca2+泵促成鈣水平的臨界平衡[22]，維生素D是類固醇衍生物，可保持鈣離子平衡，對(duì)骨的代謝有重要作用[23]。1α，25-(OH)2維生素D3是維生素D3的重要活性代謝產(chǎn)物，能調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣磷平衡，增加腸道鈣磷吸收，降低在血漿中的甲狀旁腺激素水平，改善女性在更年期和使用激素藥物引起的骨質(zhì)疏松癥[24]。因此維生素D缺乏易導(dǎo)致骨質(zhì)疏松并通過內(nèi)耳中的鈣代謝異常而促進(jìn)BPPV的發(fā)展。

合并骨質(zhì)疏松癥的BPPV患者在中老年人，尤其是絕經(jīng)后婦女中更為普遍，這與BPPV的發(fā)病高峰一致。研究發(fā)現(xiàn)低維生素D水平與BPPV的發(fā)生和復(fù)發(fā)有關(guān),BPPV發(fā)作期間的維生素D水平顯著低于BPPV緩解期間的維生素D水平[25]。Büki等[26]研究發(fā)現(xiàn)BPPV復(fù)發(fā)的患者維生素D水平較低，對(duì)18名患者補(bǔ)充維生素D，隨訪8個(gè)月以上均無再復(fù)發(fā)。Gu等[27]研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)1α，25-(OH)2維生素D3治療后可使骨質(zhì)疏松患者骨密度可得到改善，從而提高BPPV的療效。然而根據(jù)Jeong等[28]比較100例BPPV患者及192例當(dāng)?shù)亟】祵?duì)照組的血清維生素D水平，發(fā)現(xiàn)維生素D降低僅與BPPV發(fā)生顯著相關(guān)，與復(fù)發(fā)無顯著相關(guān)。關(guān)于血清低水平維生素D和骨質(zhì)疏松與BPPV發(fā)生或復(fù)發(fā)之間的關(guān)系仍存在很大爭(zhēng)議。因此需要進(jìn)一步的研究來探究骨質(zhì)疏松癥與BPPV因果關(guān)系。

1.5 BPPV合并焦慮癥

過去幾十年來的研究表明，心理問題與眩暈和平衡問題有關(guān)。但到目前為止，很少有人研究不健康的心理狀態(tài)是如何影響前庭功能障礙患者的療效。Tsai等人[29]發(fā)現(xiàn)在BPPV發(fā)作期間，患者血漿中有高水平的促炎細(xì)胞因子和氧化應(yīng)激產(chǎn)物。成功的耳石復(fù)位可使促炎反應(yīng)被糾正和氧化應(yīng)激衰減。許多表現(xiàn)遺傳調(diào)節(jié)劑，如Ⅲ類去乙?；窼irtuin 1(SIRT1)、環(huán)氧化酶-2（COX-2）、叉頭框轉(zhuǎn)錄因子O亞族1（FoxO1）在氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)的減退和恢復(fù)過程中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，維持這些調(diào)節(jié)劑和促炎細(xì)胞因子之間的微妙平衡是BPPV恢復(fù)所必需的[29]。而大量文獻(xiàn)表明，焦慮和抑郁癥都與慢性低度炎癥反應(yīng)[30]、氧化應(yīng)激以及細(xì)胞免疫的激活有關(guān)[31]，可能導(dǎo)致耳石的脫落和增加耳石復(fù)位的難度。同時(shí)由焦慮癥引起的神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)答受損也可能導(dǎo)致BPPV。研究推測(cè)焦慮癥導(dǎo)致下丘腦-垂體-腎上腺軸的異常激活，這可能誘發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)的功能障礙，這種不平衡流向內(nèi)耳的血流，從而影響B(tài)PPV的恢復(fù)[32]。

Wei等[33]在一項(xiàng)研究中對(duì)127名特發(fā)性BPPV患者進(jìn)行分析，隨訪半年，發(fā)現(xiàn)焦慮癥的存在增加BPPV患者治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)而影響復(fù)位的功效，同時(shí)是BPPV復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。在成功的復(fù)位后，持續(xù)的焦慮或抑郁可能在短時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致更高的復(fù)發(fā)率。BPPV的反復(fù)發(fā)作可能引發(fā)慢性憂慮等心理癥狀的惡化。前庭功能障礙可能影響精神障礙，焦慮癥也可能成為前庭癥狀的原因之一，從而導(dǎo)致惡性循環(huán)，可能加劇精神病和前庭障礙。焦慮癥是引起很多疾病的病因之一，BPPV合并精神心理障礙識(shí)別率低、漏診率高，患者早期無法得到有效干預(yù)，延緩疾病的診治，給患者帶來沉重的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)，因此對(duì)于臨床可疑患者應(yīng)常規(guī)行量表評(píng)估以明確診斷。

2 問題與展望

到目前為止，BPPV病因及發(fā)病機(jī)制仍存在許多爭(zhēng)議，而BPPV中老年患者常伴有一些慢性病，如高血壓病、糖尿病、偏頭痛等，這些合并癥是BPPV發(fā)病的危險(xiǎn)因素，并且就診時(shí)容易被忽略，導(dǎo)致患者眩暈反復(fù)發(fā)作。所以臨床診治過程中，一方面，對(duì)于中老年患者并且伴有多種慢性病時(shí)，尤其是BPPV反復(fù)發(fā)作及持續(xù)存在的患者，血壓、血糖、骨密度的監(jiān)測(cè)等應(yīng)納入到常規(guī)的診療操作中，同時(shí)有相應(yīng)疾病患者應(yīng)積極診療，防止出現(xiàn)眩暈相關(guān)疾病；另一方面，高血壓病、糖尿病、偏頭痛、焦慮等都可以獨(dú)立地引起頭暈，易與BPPV引起的眩暈相混淆，所以臨床醫(yī)生必須仔細(xì)檢查眩暈的所有潛在原因，確定BPPV患者眩暈的根源，有助于早期診斷和治療?？傊蠓秶牧餍胁W(xué)研究、詳盡的病史詢問、相關(guān)檢查的完善是詳細(xì)評(píng)估BPPV的關(guān)鍵，我們今后在臨床實(shí)踐中需要更多的關(guān)注及努力。