夏寅嚴(yán)旭坤

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科(北京100070)

1945年Rossenwasser首次報(bào)道頸靜脈球副神經(jīng)節(jié)瘤。頸靜脈球副神經(jīng)節(jié)瘤起源于神經(jīng)嵴細(xì)胞和化學(xué)感受器細(xì)胞，頭頸部常見于頸靜脈球穹窿部和耳蝸鼓岬，多為無分泌功能組織。病理表現(xiàn)為富血管組織，多數(shù)病變?yōu)榱夹?，少?shù)病變?yōu)閻盒裕糠钟羞z傳傾向。目前發(fā)現(xiàn)SDHB、SDHC、SDHD、SDHAF2基因與頸靜脈球副神經(jīng)節(jié)瘤相關(guān)。

頸靜脈球副神經(jīng)節(jié)瘤為頸靜脈孔區(qū)最常見腫瘤，發(fā)病率1/30000，男女比例1：2～5，年齡大多40～60歲，20%病例有家族史。腫瘤生長(zhǎng)緩慢，0.8mm/年，但有侵襲性、血運(yùn)豐富。有多發(fā)病灶傾向，可出現(xiàn)多發(fā)和雙側(cè)同時(shí)發(fā)病。發(fā)病年齡越小，腫瘤發(fā)展越快，越容易具有多病灶性和血管活性物質(zhì)分泌。

頸靜脈球副神經(jīng)節(jié)瘤分型：（1）De La Cruz分型[1,2]：根據(jù)腫瘤起源分為鼓室型、鼓室乳突型、頸靜脈球型、頸動(dòng)脈型、跨腦膜型、迷走神經(jīng)型、顱頸型。該分型特點(diǎn)是將腫瘤分型與手術(shù)徑路相結(jié)合，比較簡(jiǎn)潔實(shí)用。（2）Fisch分型[3]：根據(jù)腫瘤大小、是否侵及頸內(nèi)動(dòng)脈及顱內(nèi)分為A、B、C、D四型，其中C型根據(jù)頸動(dòng)脈管受累程度進(jìn)一步分為C1～C4；D型腫瘤浸潤(rùn)顱內(nèi)，根據(jù)硬膜外或硬膜內(nèi)浸潤(rùn)、向后顱窩浸潤(rùn)深度進(jìn)一步細(xì)化分型，此分型更規(guī)范精確。（3）Sanna[4]在Fisch分型的基礎(chǔ)上加以改良，將A型和B型進(jìn)一步細(xì)化分型，以便于制定精確手術(shù)計(jì)劃。（4）Glasscock-Jackson分型[5,6]：將腫瘤分為鼓室球瘤和頸靜脈球瘤，每一類又根據(jù)侵犯范圍分為4型。各種分型中Fisch分型的應(yīng)用最為普遍，其中A型和B型病變范圍較小，可歸類為顳骨外科手術(shù)；本文重點(diǎn)討論腫瘤涉及顳骨段頸內(nèi)動(dòng)脈和顱內(nèi)侵犯的C型和D型頸靜脈球副神經(jīng)節(jié)瘤，屬于側(cè)顱底外科范疇。

頸靜脈球副神經(jīng)節(jié)瘤的癥狀多由其富血管的病變性質(zhì)和腫瘤增長(zhǎng)侵犯壓迫周圍結(jié)構(gòu)引起，向上達(dá)內(nèi)耳道、耳囊；向下沿頸靜脈、副神經(jīng)、舌下神經(jīng)浸潤(rùn)；向內(nèi)達(dá)頸靜脈孔、腦橋小腦角；向外達(dá)下鼓室、中耳；向后達(dá)乙狀竇。常見首發(fā)癥狀為單側(cè)搏動(dòng)性耳鳴（耳鳴與心跳一致）和聽力下降，耳脹滿感；侵犯面神經(jīng)和后組顱神經(jīng)可引起面癱、吞咽困難、聲嘶、嗆咳等；侵犯顱內(nèi)可引起頭痛、顱內(nèi)高壓等癥狀。因早期癥狀不典型，受損神經(jīng)可逐漸代償，不易引起患者及醫(yī)生重視，導(dǎo)致從出現(xiàn)癥狀至確診的時(shí)間較長(zhǎng)。這些癥狀提示相應(yīng)的重要血管、神經(jīng)及器官組織受累，如不及時(shí)治療會(huì)造成嚴(yán)重并發(fā)癥甚至危及生命。對(duì)于可疑患者需進(jìn)一步檢查以早期明確診斷，避免誤診誤治。惡性頸靜脈球副神經(jīng)節(jié)瘤可發(fā)生局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至骨、肺、肝臟等。

頸靜脈球副神經(jīng)節(jié)瘤的確診需要結(jié)合癥狀、體征和輔助檢查?；颊叨嘤袉蝹?cè)搏動(dòng)性耳鳴、聽力下降。查體可能發(fā)現(xiàn)鼓膜下部呈紅色或藍(lán)色，或有鼓膜膨出、外耳道新生物等。避免進(jìn)行外耳道腫物活檢，以免發(fā)生難以控制的出血。常規(guī)檢查包括主客觀聽力檢查、眼震平衡、面神經(jīng)電圖、纖維喉鏡檢查、顳骨高分辨率CT、顱腦MR、DSA（數(shù)字減影血管造影）等。顳骨HRCT可了解骨質(zhì)破壞情況；顱腦MR可評(píng)估腫瘤范圍；術(shù)前需行DSA檢查明確腫瘤主要供血血管、頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈受累情況等，可進(jìn)行BOT（球囊阻斷試驗(yàn)）、測(cè)定動(dòng)脈殘端壓；可根據(jù)病變情況行永久球囊閉塞、頸內(nèi)動(dòng)脈支架置入或血管移植改道。頸內(nèi)動(dòng)脈出血是頸靜脈球副神經(jīng)節(jié)瘤手術(shù)最嚴(yán)重、甚至危及生命的并發(fā)癥，必須在術(shù)前充分評(píng)估頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈的受累情況和Wills環(huán)的側(cè)支循環(huán)通暢情況，做好預(yù)案，避免術(shù)中大動(dòng)脈出血難以控制。

1 頸靜脈球副神經(jīng)節(jié)瘤的治療方法

頸靜脈球副神經(jīng)節(jié)瘤的治療主要包括隨訪觀察、手術(shù)治療和立體定向放射治療[4,7]。三種主要治療方法的具體介紹如下。

1.1 定期隨訪觀察

定期隨訪是在發(fā)現(xiàn)腫瘤、明確診斷后，不立刻予手術(shù)切除或放射治療，而是通過影像學(xué)檢查定期隨訪觀察腫瘤是否增長(zhǎng)及增長(zhǎng)速度，再?zèng)Q定后續(xù)治療方式。定期隨訪觀察：1.病變范圍較小或患者暫不接受手術(shù)治療，密切隨訪觀察腫瘤生長(zhǎng)情況，如果腫瘤增大應(yīng)考慮手術(shù)或放射治療；2.腫瘤較大、侵及頸內(nèi)動(dòng)脈和（或）后組顱神經(jīng)，但患者年齡較大，尚未建立良好的側(cè)支循環(huán)或較好的神經(jīng)代償功能，手術(shù)的應(yīng)激刺激突然截?cái)囝i內(nèi)動(dòng)脈的血供或截?cái)嗌窠?jīng)失去功能，患者很難建立良好的血供和神經(jīng)功能代償，可能引起嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.2 手術(shù)治療

手術(shù)切除腫瘤是頸靜脈球副神經(jīng)節(jié)瘤最主要的治療方式[8]，也是有可能徹底清除病變的唯一方式，但可能出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。充分的術(shù)前檢查和評(píng)估是手術(shù)順利進(jìn)行和規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、取得良好療效的前提，其中顳骨HRCT、顱腦MR、DSA檢查、BOT試驗(yàn)是決定手術(shù)方案和策略的關(guān)鍵檢查。手術(shù)治療原則是根據(jù)病變范圍決定手術(shù)徑路。

腫瘤分級(jí)主要根據(jù)CT和血管造影，MR評(píng)估硬膜內(nèi)浸潤(rùn)情況。顳骨HRCT可了解病變范圍及骨質(zhì)破壞情況；顱腦增強(qiáng)MR顯示特異的“鹽和胡椒征”，并顯示軟組織與主要血管的關(guān)系。但術(shù)前CT和MR可能無法確認(rèn)頸動(dòng)脈管水平段真實(shí)的受累范圍。

DSA可了解腫瘤的主要供血血管和頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈受累情況。對(duì)于較大腫瘤和累及頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈的病變，必須進(jìn)行術(shù)前DSA檢查。球囊栓塞試驗(yàn)（BOT）可檢測(cè)動(dòng)脈殘端回流壓了解永久閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈的可能性及Wills環(huán)側(cè)支循環(huán)情況，如殘端壓大于70mmHg，一般認(rèn)為閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈較安全；如殘端壓小于50mmHg，則不能閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈，否則可能引起偏癱甚至死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。腫瘤血供主要來源于頸內(nèi)動(dòng)脈或腫瘤累及頸內(nèi)動(dòng)脈外膜時(shí)，可于手術(shù)前給予球囊永久閉塞患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈植入支架或血管搭橋繞過病變組織等方式以達(dá)到術(shù)中安全控制頸內(nèi)動(dòng)脈的目的。術(shù)前栓塞包括腫瘤供血血管栓塞、頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞和椎動(dòng)脈栓塞。單純腫瘤栓塞后需在2周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)切除，最好在栓塞后48小時(shí)內(nèi)手術(shù)，否則腫瘤供血血管將由頸外動(dòng)脈改為頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈供血，增大手術(shù)難度。單純栓塞并非治療方法，也不能阻止腫瘤生長(zhǎng)。

頸靜脈球副神經(jīng)節(jié)瘤一般應(yīng)一期手術(shù)切除，無把握徹底切除時(shí)不可貿(mào)然手術(shù)，否則二期手術(shù)時(shí)因術(shù)后瘢痕導(dǎo)致識(shí)別、分離、保護(hù)面神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈等重要結(jié)構(gòu)非常困難。但病變侵及顱內(nèi)硬膜內(nèi)、浸潤(rùn)深度大于2cm、與腦橋延髓處血管、神經(jīng)粘連（Fisch Di2型）時(shí)，建議分期手術(shù)：一期切除顱外病變，二期由神經(jīng)外科醫(yī)師手術(shù)切除顱內(nèi)病變。

手術(shù)方式多采用Fisch顳下窩徑路A型[9,10]：通過充分磨除顳骨骨質(zhì)（巖骨次全切除）、面神經(jīng)前移暴露顳骨迷路下、巖尖、下頜窩和顳下窩后部，最大程度暴露病變，以便直視下徹底切除病變；通過解剖頸部以保護(hù)、控制頸部大血管、后組顱神經(jīng)。顳下窩徑路A型簡(jiǎn)要步驟[3,11]：顳區(qū)-耳后-頸部皮膚切口；盲袋裝封閉外耳道；暴露腮腺內(nèi)面神經(jīng)；暴露頸部大血管和后組顱神經(jīng)；完成巖骨次全切除；永久性面神經(jīng)前移；結(jié)扎或壓閉乙狀竇；封閉咽鼓管；下頜骨前移暴露頸內(nèi)動(dòng)脈垂直段；暴露頸靜脈孔和迷路下間隙；切除腫瘤；脂肪填塞術(shù)腔；顳肌瓣加固封閉術(shù)腔；關(guān)閉切口。術(shù)中保留頸靜脈球內(nèi)側(cè)壁，避免損傷內(nèi)側(cè)頸靜脈孔神經(jīng)部的后組顱神經(jīng)；封閉咽鼓管、外耳道，腹部脂肪填塞術(shù)腔可保護(hù)裸露的血管、神經(jīng)，并減少腦脊液漏等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

術(shù)中為最大程度暴露病變、便于切除腫瘤和暴露保護(hù)頸內(nèi)動(dòng)脈，需將面神經(jīng)前移，術(shù)后短期面神經(jīng)功能可能下降，經(jīng)過術(shù)后面神經(jīng)血供的重新建立，術(shù)后一年面神經(jīng)功能多可恢復(fù)至H-B II-III級(jí)。與徹底切除病變相比，前移面神經(jīng)付出的代價(jià)是可以接受的。萬一術(shù)中面神經(jīng)受損嚴(yán)重，可術(shù)中同期行神經(jīng)移植、面神經(jīng)-舌下神經(jīng)吻合、面神經(jīng)-咬肌神經(jīng)吻合、三叉神經(jīng)-面神經(jīng)跨接等重建面神經(jīng)功能[12]。

大出血、腦脊液漏、顱內(nèi)感染是術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥。損傷術(shù)前尚有功能的舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)等可導(dǎo)致吞咽困難、嚴(yán)重咳嗽、誤吸、聲嘶、肩部下垂、聳肩無力等神經(jīng)功能缺損。術(shù)后患者入ICU觀察1天；術(shù)后4-6小時(shí)復(fù)查頭顱CT除外術(shù)后出血；術(shù)后2周復(fù)查MR檢查有無腫瘤殘留；術(shù)后1年復(fù)查MR了解有無復(fù)發(fā)；此后每年復(fù)查MR及評(píng)估面神經(jīng)功能。即使經(jīng)驗(yàn)豐富的團(tuán)隊(duì)實(shí)施頸靜脈球副神經(jīng)節(jié)瘤切除術(shù)，術(shù)后5-7年復(fù)發(fā)率約有10%，考慮與病變侵蝕骨管有關(guān)，故術(shù)中應(yīng)仔細(xì)檢查網(wǎng)狀骨質(zhì)間隙內(nèi)有無腫瘤殘留，充分徹底暴露切除病變至健康骨質(zhì)，術(shù)后多年定期隨訪。

可根據(jù)病變范圍聯(lián)合耳神經(jīng)外科、神經(jīng)外科、頭頸外科、血管外科、神經(jīng)介入醫(yī)生合作完成手術(shù)，并與麻醉、放射、ICU醫(yī)生等團(tuán)隊(duì)合作，以達(dá)到最優(yōu)的治療效果。

1.3 立體定向放射治療

立體定向放射治療已從傳統(tǒng)的分次體外X線放射治療轉(zhuǎn)化為精確的立體定向放射治療；不推薦首選傳統(tǒng)的體外照射放療。

立體定向放射治療主要針對(duì)腫瘤組織血管，通過照射損傷使血管閉塞，有望減慢甚至阻止病變生長(zhǎng)，但并不能清除腫瘤。此治療方式不需要承受手術(shù)創(chuàng)傷，對(duì)于年齡較大、全身狀況較差者，不失為一種可選擇的治療方式；部分切除病變的患者亦可術(shù)后給予放射治療[13]。立體定向放射治療后需要定期隨訪，遠(yuǎn)期可能出現(xiàn)聽力下降等神經(jīng)功能受損，部分患者甚至有惡變可能。

年輕患者不主張單純放射治療。單純放療有可能減慢腫瘤生長(zhǎng)，但不能阻止其侵犯周圍結(jié)構(gòu)。適合手術(shù)者不推薦放療，僅適用于無法手術(shù)切除或全身情況差不能接受手術(shù)者。

Lassen-Ramshad Y[14]等分析了13個(gè)中心的62例接受傳統(tǒng)放療和20例接受立體定向放射治療的患者，平均隨訪48月，其中接受立體定向放射治療者既沒有出現(xiàn)疾病進(jìn)展，也無遠(yuǎn)期并發(fā)癥。Giqliotti MJ[15]等隨訪16例平均年齡65歲接受立體定向治療者，平均隨訪44月，5年控制率88%，81%患者治療后癥狀改善，并發(fā)癥包括頭暈、頭痛等。Dobberpuhl MR[16]等報(bào)道12例單純接受r刀治療的患者，平均隨訪27.6月，聽力和言語識(shí)別率無明顯改變，80%患者搏動(dòng)性耳鳴消失或緩解，顱神經(jīng)癥狀穩(wěn)定或改善，1例2年后出現(xiàn)面癱治療后緩解，腫瘤100%控制，平均體積縮小37%，作者認(rèn)為放射治療是安全的。但Sanna[17]等對(duì)此提出異議，認(rèn)為隨訪時(shí)間過短，與腫瘤的自然病程有關(guān)。

2 頸靜脈球副神經(jīng)節(jié)瘤診治策略

2.1 及時(shí)診斷

頸靜脈球副神經(jīng)節(jié)瘤的診斷是一個(gè)比較復(fù)雜的過程。凡是單側(cè)搏動(dòng)性耳鳴、伴有聽力下降、甚至外耳道出血者需高度重視，應(yīng)考慮頸靜脈球副神經(jīng)節(jié)瘤可能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、早期診斷。若發(fā)現(xiàn)外耳道新生物，禁忌穿刺活檢。需做全面詳細(xì)的檢查評(píng)估，包括顳骨HRCT、頭頸部MR和DSA檢查、BOT試驗(yàn)等，評(píng)估病變范圍、是否累及周圍重要血管、神經(jīng)，預(yù)測(cè)側(cè)支循環(huán)代償能力、患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎切除的可能性。頸內(nèi)動(dòng)脈殘端回流壓大于70mmHg時(shí)永久閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈較安全，小于50mmHg時(shí)不能予以閉塞。累及頸內(nèi)動(dòng)脈，可行球囊永久閉塞、支架植入或血管移植跨接重建頸內(nèi)動(dòng)脈。

2.2 隨訪觀察

頸靜脈球副神經(jīng)節(jié)瘤的首選方案。因?yàn)榇瞬《酁榱夹圆∽兦疑L(zhǎng)緩慢，對(duì)于首次發(fā)現(xiàn)者，只要腫瘤不是特別巨大，建議首先隨訪觀察半年，了解腫瘤生長(zhǎng)規(guī)律，再?zèng)Q定下一步治療方案。如果腫瘤增長(zhǎng)緩慢，可繼續(xù)隨訪觀察；如腫瘤增大明顯可予以手術(shù)切除；如果患者年齡較大、全身情況較差或者拒絕手術(shù)治療，可給予立體定向放射治療。

2.3 手術(shù)切除

頸靜脈球副神經(jīng)節(jié)瘤的主要治療方式。在患者較年輕、預(yù)期壽命較長(zhǎng)、全身狀況較好的情況下，主張手術(shù)切除腫瘤。手術(shù)方式多樣，我們推薦Fisch顳下窩徑路A型，此術(shù)式已得到廣泛應(yīng)用和認(rèn)可，優(yōu)點(diǎn)在于充分暴露腫瘤、預(yù)防控制出血、徹底切除腫瘤、保護(hù)重要顱神經(jīng)和頸內(nèi)動(dòng)脈。根據(jù)病變范圍可聯(lián)合使用其他術(shù)式。根據(jù)Fisch頸靜脈球副神經(jīng)節(jié)瘤分型，涉及顱內(nèi)者可考慮分期手術(shù)切除。手術(shù)效果可分為腫瘤全切除、次全切除等，次全切除者術(shù)后應(yīng)輔以立體定向放射治療。因術(shù)后5-7年仍有復(fù)發(fā)可能，患者術(shù)后需定期隨訪觀察。筆者改進(jìn)顳下窩徑路A型，將術(shù)中結(jié)扎乙狀竇改為單純壓閉乙狀竇，效果無明顯差別，減少了腦膜損傷、腦脊液漏發(fā)生的可能性，并縮短了手術(shù)時(shí)間。

2.4 立體定向放射治療

頸靜脈球副神經(jīng)節(jié)瘤備選治療方案。對(duì)于身體條件等不適合手術(shù)者以及術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)者可以考慮給予立體定向放射治療。

簡(jiǎn)而言之，頸靜脈球副神經(jīng)節(jié)瘤需要綜合考慮病變情況、患者年齡、身體狀況、患者意愿等合理制定治療策略，F(xiàn)isch分型和顳下窩徑路A型有助于精準(zhǔn)治療頸靜脈球副神經(jīng)節(jié)瘤。