張艷，彭紀(jì)芳，萬妍，陳天樂，潘春峰

（江蘇省人民醫(yī)院胸外科2 病區(qū)，江蘇南京，210029）

目前，臨床中手術(shù)是治療肺癌重要手段之一，而功能性鍛煉對肺癌患者各項生理功能特別是呼吸功能康復(fù)起著關(guān)鍵性作用，但肺癌患者因手術(shù)損傷、化療并發(fā)癥、 罹患癌癥造成的心理沖擊和治療所需的高昂醫(yī)療費用［1-2］，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度焦慮和抑郁心理，從而降低其戰(zhàn)勝疾病信心和術(shù)后鍛煉依從性。 失志由澳洲學(xué)者KISSANE［3］于2001 年提出，指的是“個體面對壓力時由于缺乏有效減輕或消除壓力而產(chǎn)生的深度無助感、無能感和挫敗感”。研究指出［4］，當(dāng)癌癥患者出現(xiàn)心理失調(diào)時，其可能出現(xiàn)失志現(xiàn)象，直接降低患者治療依從性和治療信心，部分失志癌癥患者甚至出現(xiàn)自殺。 研究報道［5］，癌癥患者失志水平能影響其疾病應(yīng)對方式， 干擾其治療及康復(fù)鍛煉依從性。閾下抑郁是“一種介于正常和抑郁癥之間的亞健康心理狀態(tài)， 其是個體發(fā)展成為抑郁癥的高危階段，也是緩解個體抑郁的關(guān)鍵階段”［6］。研究報道［7］，抑郁不僅影響癌癥患者治療效果，而且會直接影響患者術(shù)后鍛煉依從性， 并與其心理狀態(tài)存在密切關(guān)系。 既往研究證明［8］，癌癥患者心理抑郁程度越高，其失志水平程度越明顯，抑郁心理與失志呈正相關(guān)。 目前，關(guān)于閾下抑郁、失志與術(shù)后鍛煉依從性相關(guān)關(guān)系尚不清晰。 本研究通過對術(shù)后1 個月的肺癌患者進行調(diào)查，分析失志、閾下抑郁對術(shù)后鍛煉依從性的相關(guān)關(guān)系，并假設(shè)失志在閾下抑郁與術(shù)后鍛煉依從性為部分中介效應(yīng)變量，以期為肺癌術(shù)后患者制訂更好的個性化心理治療提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣方法，選取2018 年1 月—2021年1 月在本院胸外科收治接受手術(shù)治療后1 個月的肺癌患者為調(diào)查對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①肺癌經(jīng)胸部CT、細胞學(xué)或組織病理學(xué)確診［9］，術(shù)后1 個月的患者；②年齡≥18 歲；③具備獨立填寫問卷的能力。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并除肺癌外其他惡性腫瘤和嚴(yán)重內(nèi)外科疾病者；②伴有精神類疾病、智力缺陷或讀寫困難者；③接受調(diào)查前有酗酒、 吸毒或抗抑郁藥物服用史。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批（倫理審查批號：2019-SRFA-082），患者均知情同意參與本研究。 根據(jù)文獻［10］提出結(jié)構(gòu)方程模型研究樣本數(shù)量應(yīng)為觀測變量數(shù)10~15 倍，本研究觀察變量數(shù)為13 個（11 個一般資料變量和2 個量表變量）， 估算樣本量為130~195 例，根據(jù)文獻［11］中提出當(dāng)樣本量估算完成后應(yīng)考慮10%脫落率，最后估計調(diào)查樣本145~217例。

1.2 方法

1.2.1 一般資料問卷 由課題組參照相關(guān)文獻［12］和結(jié)合以往臨床經(jīng)驗自制一般資料問卷。 包括人口學(xué)資料（性別、年齡、婚姻狀況、子女情況、學(xué)歷、家庭人均月收入）和臨床資料（癌癥病理分型、是否開始化療、是否開始放療、有無遠處轉(zhuǎn)移、癌癥分期）。

1.2.2 閾下抑郁量表（subthreshold depression scale，STDS） STDS 由劉琰［13］于2015 年編制，用于評估個人閾下抑郁情況，包括抑郁情緒（5 個條目）、社會功能下降（10 個條目）、生理功能減退（6 個條目）和低自我概念（8 個條目）4 個維度，共29 個條目，每個條目選擇Likert 5 級計分，1~5 分依次代表“非常不符合”到“非常符合”，總分29~145 分，得分越高代表患者閾下抑郁程度越嚴(yán)重。 本研究該量表Cronbach’α系數(shù)為0.927。

1.2.3 肺癌術(shù)后鍛煉依從性量表（lung cancer postoperative exercise compliance scale，LC-PECS） LCPECS 由邱萍萍［14］于2014 年編制，用于評 估肺癌患者術(shù)后鍛煉依從性，量表內(nèi)部一致性Cronbach α 系數(shù)為0.921，該量表為單維度，包括15 條目，每個條目選擇Likert 5 級計分，1~5 分依次代表“完全做不到”到“完全做得到”，總分15~75 分，得分越高代表患者術(shù)后鍛煉依從性越高。本研究該量表Cronbach’α 系數(shù)為0.905。

1.2.4 失志量表（demoralization scale，DS） DS 由澳大利亞莫納斯大學(xué)KISSANE 教授等［15］于2014 年編制，用于評估癌癥患者失志狀況，由臺灣學(xué)者洪曉琪等［16］于2010 年中文翻譯和修訂。 包括無意義感（5個條目）、情緒不安感（5 個條目）、沮喪感（5 個條目）、無助感（4 個條目）和失敗感（5 個條目）5 個維度，共24 個條目，每個條目選擇Likert 5 級計分，0~4 分依次代表“非常不同意”到“非常同意”，總分0~96 分，總分越高代表患者失志狀況越明顯。 本研究該量表Cronbach α 系數(shù)為0.883。

1.2.5 調(diào)查方法 通過電話邀請已出院患者來醫(yī)院復(fù)診病情，調(diào)查地點為醫(yī)生或護士值班室，未出院患者在病房接受調(diào)查。 由2 名經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的調(diào)查員進行調(diào)查，調(diào)查前向患者說明研究的目的、意義及填寫的方法，由患者自己填寫，填寫后當(dāng)場收回，若患者無法獨立填寫，調(diào)查者采取提問，患者回答方式完成問卷，收回問卷進行復(fù)查。 本研究發(fā)放調(diào)查問卷384 份，收回384 份，回收率100.00%，排除有漏填項問卷20 份，回收有效問卷364 份，有效回收率94.79%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用Epidata 3.1 中文版雙人將數(shù)據(jù)錄入計算機，采用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)與百分比描述，計量資料符合正態(tài)分布采用（x±s）描述；Pearson 相關(guān)分析和多元線性回歸分析閾下抑郁、 失志與術(shù)后鍛煉依從性之間關(guān)聯(lián)性；采用AMOS 23.0 軟件構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型對肺癌閾下抑郁、 失志及術(shù)后鍛煉依從性影響路徑進行分析， 并采偏差校正的非參數(shù)百分位Bootstrap 程序驗證中介效應(yīng)模型，模型各項擬合指數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)［17］為：模型卡方χ2/自由度（degree of freedom，df）即χ2/df<5，擬合度指數(shù)（goodness of fit index，GFI）、調(diào)整后擬合度（adjusted goodness of fit index，AGFI）、規(guī)準(zhǔn)適配度指數(shù)（normed fit index，NFI）、增值擬合度（incremental fit index，IFI）和比較擬合度指數(shù)（comparative fit index，CFI）均＞0.9，近似均方根殘差（root mean square error of approximation，RMSEA）<0.08，P<0.05為具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺癌患者一般情況

364 例肺癌患者完成研究?；颊吣挲g33~78 歲，平均（58.41±20.47）歲，其他見表1。

表1 肺癌患者一般情況 （n=364）

2.2 肺癌患者閾下抑郁、術(shù)后鍛煉依從性和失志得分

本研究結(jié)果顯示， 肺癌患者閾下抑郁總分為（119.98±15.08）分，條目均分為（4.14±0.52）分；術(shù)后鍛煉依從性總分為（29.71±7.82）分，條目均分為（1.98±0.52）分；失志總分為（66.96±12.96）分，條目均分為（2.79±0.54）分。 肺癌患者閾下抑郁、術(shù)后鍛煉依從性和失志總分及其各維度得分見表2。

表2 肺癌患者閾下抑郁、術(shù)后鍛煉依從性和失志總分及其各維度得分 （n=364；分，Xˉ±S）

2.3 肺癌患者閾下抑郁、術(shù)后鍛煉依從性和失志相關(guān)性分析

Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，肺癌患者閾下抑郁總分及其各維度與失志總分及其各維度之間呈正相關(guān)（均P<0.001），閾下抑郁總分及其各維度與術(shù)后鍛煉依從性之間呈負(fù)相關(guān)性（均P<0.001）， 失志總分及其各維度與術(shù)后鍛煉依從性之間呈負(fù)相關(guān)性（均P<0.001），見表3。

表3 肺癌患者閾下抑郁、術(shù)后鍛煉依從性和失志之間相關(guān)性分析結(jié)果 （n=364；r）

2.4 肺癌患者閾下抑郁、術(shù)后鍛煉依從性、失志的中介效應(yīng)驗證

第一層，以肺癌患者一般情況為自變量，分別以閾下抑郁、 術(shù)后鍛煉依從性和失志得分為應(yīng)變量進行線性回歸分析可得，學(xué)歷、已開始化療、已開始放療、有遠處轉(zhuǎn)移、癌癥分期均是肺癌患者閾下抑郁、術(shù)后鍛煉依從性和失志的影響因素 （均P<0.001）。第二層，設(shè)置肺癌患者學(xué)歷、已開始化療、已開始放療、有遠處轉(zhuǎn)移、癌癥分期為控制變量，分為3 個線性回歸方程驗證中介效應(yīng)［18］：方程1，以閾下抑郁為自變量，術(shù)后鍛煉依從性為應(yīng)變量，可得肺癌患者閾下抑郁能反向預(yù)測術(shù)后鍛煉依從性（β=-0.425，P<0.001）；方程2：以閾下抑郁為自變量，以失志為應(yīng)變量，可得肺癌患者閾下抑郁能正向預(yù)測失志（β=0.421，P<0.001）；方程3：以閾下抑郁和失志為自變量，術(shù)后鍛煉依從性為應(yīng)變量，可得失志（β=-319，P=0.008）作為中介變量引入回歸方程，能影響肺癌患者閾下抑郁對術(shù)后鍛煉依從性反向預(yù)測作用（β=-0.385，P<0.001），見表4。

表4 肺癌患者閾下抑郁、術(shù)后鍛煉依從性、失志的中介效應(yīng)驗證 （n=364）

2.5 肺癌患者閾下抑郁、術(shù)后鍛煉依從性、失志結(jié)構(gòu)方程模型驗證和預(yù)測路徑分析

以肺癌患者閾下抑郁為預(yù)測變量， 失志為中介變量，術(shù)后鍛煉依從性為效應(yīng)變量建立中介效應(yīng)結(jié)構(gòu)方程模型見圖1，采取Bootstrap 法［19］驗證模型（采樣數(shù)n=2 000）， 通過修正指數(shù)對模型進行修正，擬合結(jié)果顯示：χ2/df≈4.862，GFI=0.968，AGFI=0.908，NFI=0.913，IFI=0.972，CFI=0.906，RMSEA=0.062，提示模型擬合較好，中介效應(yīng)結(jié)構(gòu)方程模型見圖1。 經(jīng)結(jié)構(gòu)方程模型路徑效應(yīng)分析可得， 肺癌患者閾下抑郁對術(shù)后鍛煉依從性直接效應(yīng)為-0.424， 占總效應(yīng)72.48%，肺癌患者失志在閾下抑郁與術(shù)后鍛煉依從性之間間接效應(yīng)為-0.161，占總效應(yīng)27.52%，95%置信區(qū)間為-0.252~-0.102，不包含0，P<0.05，具有統(tǒng)計學(xué)意義，提示中介效應(yīng)顯著，為部分中介效應(yīng)，各路徑效應(yīng)值分析見表5。

圖1 中介效應(yīng)結(jié)構(gòu)方程模型路徑圖

表5 中介效應(yīng)結(jié)構(gòu)方程模型中各預(yù)測路徑效應(yīng)值 （n=364）

3 討論

3.1 肺癌患者閾下抑郁程度較高

本研究結(jié)果顯示，肺癌患者閾下抑郁條目均分為（4.14±0.52）分，相比于條目得分1~5 分，處于較高水平，高于呂利明等［20］研究的中青年乳腺癌患者閾下抑郁得分（3.95±1.42）分。 可能與本研究選取肺癌患者癌癥分期III 期以上比例為69.23%（252/364），占比較大，對治療預(yù)后的不確定性以及患癌癥事實、剛接受手術(shù)治療對身心的打擊有關(guān)，可出現(xiàn)抑郁、社會功能下降與生理功能減退。此外，本研究肺癌患者平均年齡為（58.41±20.47）歲，已婚和有子女比例均較高，分別達到72.53%和66.48%。 研究指出［21］，中年期特別是有家室的癌癥患者在家庭和工作中承擔(dān)重要角色， 而肺癌持續(xù)性治療不僅給患者家庭帶來沉重的家庭負(fù)擔(dān)， 甚至造成社會家庭角色功能缺失或婚姻質(zhì)量下降，出現(xiàn)低自我概念，一定程度也增加了患者心理負(fù)面情緒。此外，本研究肺癌患者學(xué)歷主要為高中及以下，達到85.44%(311/364），低學(xué)歷患者經(jīng)濟收入水平相對較差， 能獲取外部支持的社會渠道相對較少，一定程度也增加其經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，從而誘發(fā)或惡化其抑郁心理［22］。因此，臨床護理人員應(yīng)關(guān)注術(shù)后肺癌患者的心理狀況，在術(shù)前、術(shù)后早期對患者心理狀態(tài)進行跟蹤評估，盡早識別其閾下抑郁的狀況，選擇心理行為干預(yù)聯(lián)合健康教育、 溫針灸或SHOW模式正念冥想訓(xùn)練等［23-25］方式緩解其不良負(fù)性情緒，尊重其參與及執(zhí)行治療決策的權(quán)益［26］，引導(dǎo)其積極、樂觀地應(yīng)對肺癌治療。

3.2 肺癌患者術(shù)后鍛煉依從性程度較低

本研究結(jié)果顯示， 肺癌患者術(shù)后鍛煉依從性條目均分為（1.98±0.52）分，相比于條目得分1~5 分，處于偏低水平，與邱萍萍等［27］研究肺癌患者術(shù)后鍛煉依從性得分相近。 這可能與本次調(diào)查的肺癌患者為術(shù)后1 個月，其剛接受肺部腫瘤切除手術(shù)，由于畏懼疼痛和術(shù)后身體尚無完全康復(fù)而不愿愿進行肺功能及其他身體功能康復(fù)鍛煉有關(guān)。 黃菲菲等［28］研究指出， 肺癌患者存在胸部手術(shù)對身體元氣損傷較重需臥床休息等傳統(tǒng)思想，而不愿進行康復(fù)鍛煉，從而認(rèn)為鍛煉或治療都是徒勞無功的， 降低其康復(fù)鍛煉積極性和依從性等自我效能。研究指出［29］，手術(shù)治療對III 期以上和（或）伴有其他器官轉(zhuǎn)移肺癌患者治療效果不夠理想。本研究69.23%患者出現(xiàn)癌細胞轉(zhuǎn)移，處于癌癥晚期，存在悲觀心理，從而造成其術(shù)后鍛煉積極性較低。因此，臨床護理人員應(yīng)在術(shù)后早期對肺癌患者進行康復(fù)鍛煉相關(guān)健康教育宣傳， 及時對其進行心理勸導(dǎo)，使其認(rèn)識到深呼吸、術(shù)側(cè)肩臂的活動和下床散步等鍛煉對生理功能康復(fù)和身心健康恢復(fù)的重要性及益處，并鼓勵家屬積極參與督導(dǎo)肺癌患者術(shù)后鍛煉。

3.3 肺癌患者失志程度較高

本研究結(jié)果顯示，肺癌患者失志條目均分為（2.79±0.54）分，相比于條目得分0~4 分，處于中上水平，高于COSTANTINI 等［30］研究中普通癌癥患者失志得分。這可能因為肺癌患者術(shù)后疲乏、癌癥并發(fā)癥較多、癥狀負(fù)擔(dān)重、社會功能低下，容易出現(xiàn)失志等負(fù)性情緒。研究指出［31］，化療和放療均可對肺癌患者機體產(chǎn)生較多不良反應(yīng)，包括咳嗽、咳痰、胸悶、胸痛、呼吸困難、脫發(fā)、牙齦出血、惡心嘔吐、味覺喪失等不良反應(yīng)，或出現(xiàn)放射性肺炎、肝功能損傷、血液功能障礙或食道損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究已開始化療、放療肺癌患者比例較高， 分別達到66.21%和64.56%。 研究指出［32］，癌癥患者術(shù)后便開始放化療治療，嚴(yán)重影響其生存質(zhì)量，也加重其生理衰弱或疲乏感。 失志反映個體面對壓力無法抵抗時產(chǎn)生的無助感、挫敗感和無能感［33］。手術(shù)對肺癌患者身體的創(chuàng)傷與放化療帶來的不良反應(yīng)， 逐漸在消磨其抵抗疾病和樂觀應(yīng)對逆境的意志， 使其對未來生活產(chǎn)生無助和失控感，表現(xiàn)為較高的失志水平。 因此，臨床護理人員應(yīng)鼓勵患者放開心扉向護理人員、家人、朋友或志愿者傾述痛苦、分享快樂和尋求幫助，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心和提高對生活的積極性， 降低其失志水平。

3.4 肺癌患者閾下抑郁、失志與術(shù)后鍛煉依從性路徑分析

3.4.1 肺癌患者閾下抑郁與術(shù)后鍛煉依從性相關(guān)性

本研究結(jié)果顯示， 肺癌患者閾下抑郁與術(shù)后鍛煉依從性之間呈負(fù)相關(guān)（r=-0.458，P<0.001），結(jié)構(gòu)方程模型結(jié)果顯示， 肺癌患者閾下抑郁對術(shù)后鍛煉依從性直接效應(yīng)為-0.424， 表明肺癌患者閾下抑郁程度越高其術(shù)后鍛煉依從性越低。研究指出［34］，閾下抑郁作為壓抑性精神狀態(tài)， 能對個體心理產(chǎn)生消極影響，從而間接影響個體生理功能健康而誘發(fā)疾病。肺癌患者表現(xiàn)出較明顯閾下抑郁狀態(tài)， 代表其心理處于失調(diào)狀態(tài)，可造成其出現(xiàn)睡眠障礙、食欲下降和注意力減退等， 患者由于缺乏足夠的睡眠和精力而在術(shù)后鍛煉時感到較高的疲乏感， 從而造成其鍛煉積極性降低和活動量不能達標(biāo)；此外，閾下抑郁也壓抑著肺癌患者對疾病治療與生活自信心， 使其產(chǎn)生內(nèi)疚、自卑感，又進一步導(dǎo)致患者生理功能減退和社會功能下降， 造成肺癌患者術(shù)后治療包括鍛煉依從性持續(xù)降低。

3.4.2 失志在肺癌患者閾下抑郁與術(shù)后鍛煉依從性之間起部分中介效應(yīng) 本研究結(jié)構(gòu)方程模型路徑效應(yīng)分析結(jié)果顯示， 肺癌患者失志在閾下抑郁與術(shù)后鍛煉依從性之間中介效應(yīng)為-0.161， 占閾下抑郁對術(shù)后鍛煉依從性總效應(yīng)27.52%，表明肺癌患者閾下抑郁可以通過失志間接影響其術(shù)后鍛煉依從性。 這是因為肺癌患者處于高閾下抑郁狀態(tài)時， 導(dǎo)致患者由抑郁臨界狀態(tài)向更惡化心理失調(diào)發(fā)展， 最后產(chǎn)生明顯負(fù)性心理， 造成對外界人和事務(wù)興趣下降而產(chǎn)生失志，而失志造成肺癌患者產(chǎn)生嚴(yán)重悲觀心理，出現(xiàn)癌癥疲乏感，不愿參與治療和康復(fù)煅煉，從而降低其鍛煉積極性。因此，臨床護理人員應(yīng)通過調(diào)整其不良心理，增強患者積極治療的信心，從而提升其對康復(fù)鍛煉的積極性與依從性。

4 結(jié)論

綜上所述，肺癌患者閾下抑郁和失志程度較高，術(shù)后鍛煉依從性較低，其三者存在相關(guān)關(guān)系，其中肺癌患者失志在閾下抑郁與術(shù)后鍛煉依從性之間起部分中介效應(yīng)。 臨床護理人員應(yīng)在肺癌患者術(shù)后早期調(diào)整其心理狀態(tài)，增強其治療信心，從而提高患者術(shù)后鍛煉的依從性。本研究由于受人力不足所限，只選擇1 家醫(yī)院進行調(diào)查，調(diào)查時間跨度較長（新冠病疫情），存在選擇偏倚和時間效應(yīng)偏倚，未來可擴大樣本和選取范圍，對患者閾下抑郁、失志、術(shù)后鍛煉依從性進行遠期的跟蹤探討研究。