吳昱瑛， 張兆萍 （指導(dǎo)：朱玲）

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

高齡復(fù)發(fā)性流產(chǎn)是指≥35 歲的女性發(fā)生連續(xù)2次或2次以上在妊娠28周之前的胎兒丟失，包括連續(xù)發(fā)生的生化妊娠[1]。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（recurrent spontaneous abortion，RSA）的發(fā)病率約為1%～5%，且在逐年上升[2]。《中國(guó)高齡不孕女性輔助生殖臨床實(shí)踐指南》將≥35 歲定義為女性生殖高齡的分界線[3]。≥35歲的女性的自然流產(chǎn)發(fā)生率顯著升高，妊娠率和活產(chǎn)率顯著下降。隨著“二孩—三孩”生育政策的實(shí)施，晚育、高齡再生育女性人數(shù)增加，高齡RSA 的發(fā)病率也隨之上升。21～35歲是女性最佳的生育年齡[4]，35歲以后的女性卵巢儲(chǔ)備功能下降，生育力下降，故高齡為RSA 發(fā)生的危險(xiǎn)因素[5]。RSA 病因復(fù)雜，主要包括遺傳、免疫、易栓、解剖及內(nèi)分泌因素等，其治療較棘手，且部分治療措施的療效及安全性尚存在爭(zhēng)議，是目前婦產(chǎn)科界面臨的治療挑戰(zhàn)。

RSA 可歸屬中醫(yī)學(xué)“滑胎”“數(shù)墮胎”等范疇，病名首見(jiàn)于《諸病源候論》之“妊娠數(shù)墮胎候”專論。對(duì)于高齡RSA 女性，如何提高受孕成功率，同時(shí)有效改善卵巢儲(chǔ)備功能、提高生育力，已受到越來(lái)越多學(xué)者的關(guān)注。中醫(yī)藥在改善卵巢儲(chǔ)備功能、提高生育力等方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。朱玲教授師承全國(guó)名中醫(yī)、嶺南羅氏婦科診法代表性傳承人羅頌平教授，是嶺南羅氏婦科第四代主要傳承人，已致力于中醫(yī)藥改善卵巢儲(chǔ)備功能和生育力的臨床和基礎(chǔ)研究多年。該團(tuán)隊(duì)前期的研究[6-7]發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎填精中藥能改善卵巢儲(chǔ)備功能，其機(jī)制可能與上調(diào)Notch 信號(hào)通路以促進(jìn)卵巢生殖干細(xì)胞的干性維持及表達(dá)有關(guān)。臨床上，朱玲教授繼承了嶺南羅氏婦科在調(diào)經(jīng)、種子、安胎方面的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)和特色，在高齡RSA 的診治上積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為RSA 的病機(jī)特點(diǎn)為“虛、郁、瘀”，具體表現(xiàn)為：腎精不足，陽(yáng)明脈衰；內(nèi)傷情志，肝氣郁結(jié)；屢墮致瘀，血行不暢?，F(xiàn)將朱玲教授診療高齡RSA的經(jīng)驗(yàn)整理總結(jié)如下。

1 腎精漸衰，陽(yáng)明脈衰，孕育力下降是高齡女性的生理病理特點(diǎn)

《素問(wèn)·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)。二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子?！迤撸?yáng)明脈衰，面始焦，發(fā)始?jí)櫋市螇亩鵁o(wú)子也?！痹摱握撌鼋沂玖伺陨彻δ軓陌l(fā)育到逐漸衰竭的過(guò)程。腎為先天之本，腎精乃生命之本原，可化生元陰元陽(yáng)，為臟腑陰陽(yáng)之根本。五臟六腑之精，脾胃運(yùn)化的水谷之精，皆藏于腎，經(jīng)腎之氣化，方可再為臟腑所用，而腎精又有賴于后天脾胃運(yùn)化之精的充養(yǎng)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》的生殖理論突出了腎精在化生天癸、促進(jìn)生殖器官發(fā)育成熟中發(fā)揮的至關(guān)重要作用，同時(shí)指出了女性生殖軸機(jī)能衰老的過(guò)程始于陽(yáng)明脈衰，進(jìn)而發(fā)展至三陽(yáng)脈衰、太沖脈衰少，最終至天癸竭。女性以“五七”為分水嶺，高齡女性年逾“五七”，腎中精氣由盛而衰?！瓣?yáng)明脈衰”，一是指氣血生化乏源，二是指脾胃運(yùn)化失常，導(dǎo)致先天失養(yǎng)，天癸失資，沖任不固，血?？仗摗！澳I者主水，受五藏六府之精而藏之”，腎為臟腑功能活動(dòng)之根本，腎衰則其余臟腑皆衰，生殖之精和全身臟腑功能衰弱，生殖機(jī)能隨之衰退。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，高齡女性生育力下降的實(shí)質(zhì)是卵細(xì)胞的數(shù)量和質(zhì)量下降。研究[8]表明，腎中精氣的盛衰影響卵細(xì)胞的數(shù)量和質(zhì)量。與“三七”“四七”女性相比，“五七”后女性的腎精不足證候積分逐漸增加，其血清促卵泡激素（FSH）水平逐漸升高，血清抗繆勒氏管激素（AMH）、竇卵泡（AFC）、獲卵率、優(yōu)卵率、受精率、優(yōu)胚率及妊娠率水平逐漸降低，表明腎精變化已影響卵細(xì)胞的數(shù)量和質(zhì)量，其途徑可能與線粒體異常、卵細(xì)胞染色體的分離異常、細(xì)胞凋亡、卵母細(xì)胞的能量代謝障礙等有關(guān)[8-9]。

朱玲教授基于高齡女性的生理病理特點(diǎn)，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為高齡RSA 的根本病機(jī)為腎精不足，陽(yáng)明脈衰，治療當(dāng)以補(bǔ)腎健脾、疏肝解郁、養(yǎng)血活血為基本大法。

2 高齡復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病機(jī)特點(diǎn)為“虛、郁、瘀”

2.1 虛—腎精不足，陽(yáng)明脈衰腎主封藏，腎為天癸之源，沖任之本，腎主系胎。高齡女性腎精漸衰，腎之封藏功能受損，天癸乏源，沖任不固，系胎無(wú)力，則胎元難固。陽(yáng)明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，女子經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳等生理功能均以耗虧氣血為主，故女子衰老以陽(yáng)明脈衰為始。陽(yáng)明為“水谷氣血之?！?，天癸的充盛源于腎中先天之精，有賴于后天水谷精微的滋養(yǎng)。陽(yáng)明經(jīng)在腑為胃，在臟為脾。脾胃為后天之本，氣血生化之源。若胃中水谷盛，脾胃健運(yùn)，先后天互資，腎精充盛，則天癸得資，生殖機(jī)能旺盛。沖脈隸于陽(yáng)明，任脈主胞胎，沖任互相維系，陽(yáng)明氣血旺盛，則沖任得以充養(yǎng)、氣血調(diào)和，胞宮之行經(jīng)、孕育之生理功能得以正常運(yùn)行。因高齡女性腎精不足、陽(yáng)明脈衰之生理特點(diǎn)，腎-天癸-沖任-胞宮軸運(yùn)作易致失常，胞宮難以受孕，或既孕卻胎無(wú)所系、胎失所養(yǎng)，出現(xiàn)胎漏、胎動(dòng)不安，甚者數(shù)墮胎。故腎精不足、陽(yáng)明脈衰、氣血不充是高齡RSA的根本病機(jī)。

2.2 郁—肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢RSA“屢孕屢墮”“應(yīng)期而墮”的疾病特點(diǎn)，加上現(xiàn)代女性承受著來(lái)自社會(huì)、工作、家庭的多重壓力，導(dǎo)致高齡RSA 婦女多敏感悲觀，容易出現(xiàn)焦慮、緊張、抑郁的情緒。這些不良情緒可致女性情志不暢、肝氣郁結(jié)。女子以肝為先天，以血為用。肝藏血，肝血有余則沖任二脈得充，肝腎精血同源，腎水生肝木，腎精肝血榮損與共，肝腎調(diào)和，則胞宮藏泄有序，月月如期，胎孕正常；肝主疏泄，為氣機(jī)升降調(diào)暢之樞，肝氣條達(dá)，則氣機(jī)調(diào)暢，胞宮才能正常行使其生殖功能。屢墮可傷血，而血之源乃腎精所化、脾運(yùn)所生。腎水虧虛，脾失健運(yùn)，陰血不充，肝失所涵，肝血不足，沖任空虛，孕后胚胎失養(yǎng)，終致墮胎。高齡RSA 其病機(jī)之本在脾腎，與肝密切相關(guān)。

2.3 瘀—瘀阻胞宮，沖任損傷高齡女性正氣虛弱，情志不遂，而腎、肝、脾等臟腑功能失調(diào)所致的痰、熱、瘀等有形之邪，可郁于胞宮而成癥瘕。隨著年齡的增長(zhǎng)，高齡女性盆腔包塊、子宮肌瘤或內(nèi)膜病變等的發(fā)生率也升高，影響子宮內(nèi)膜容受性，從而增加流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)[10]。而反復(fù)流產(chǎn)造成的瘀血滯留胞宮、胞脈、胞絡(luò)，或多次宮腔操作直接損傷沖任、胞宮，導(dǎo)致沖任氣血運(yùn)行不暢。瘀阻胞宮，母體難以攝精成孕，或孕后新血難生，血海不充，無(wú)以養(yǎng)胎；瘀阻氣機(jī)，沖任失調(diào)，胎元不固，最終皆可致流產(chǎn)。已有研究[11]發(fā)現(xiàn)，血栓前狀態(tài)（prethrombotic state，PTS）是RSA發(fā)生的重要因素之一，約1/3的RSA患者具有血栓前狀態(tài)，而女性隨著年齡增加，PTS發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)也在逐步升高，35 歲以上女性可疑PTS 篩查的陽(yáng)性率可達(dá)45.12%。血栓前狀態(tài)造成的高凝狀態(tài)，使子宮胎盤血流動(dòng)力學(xué)改變，形成微血栓，最終導(dǎo)致流產(chǎn)?？梢?jiàn)，血栓前狀態(tài)與中醫(yī)之血瘀有著高度相似性和相關(guān)性。

3 補(bǔ)虛固本、解郁活血是高齡復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的治療大法

3.1 補(bǔ)腎填精，調(diào)補(bǔ)陽(yáng)明，緩腎精之衰，強(qiáng)后天之本高齡RSA 女性其病之本為腎精不足，陽(yáng)明脈衰，治療當(dāng)補(bǔ)腎填精，健脾益胃，益氣養(yǎng)血，預(yù)培其損。嶺南羅氏婦科診治疾病具有脾腎并重、先后天兼顧的特點(diǎn)，朱玲教授作為嶺南羅氏婦科傳承人，尤其重視脾腎之間的相輔相成對(duì)穩(wěn)固胎元的作用[12-13]。朱玲教授治療高齡RSA選方常以補(bǔ)腎固沖丸（由菟絲子、續(xù)斷、阿膠、鹿角霜、巴戟天、杜仲、當(dāng)歸、枸杞子、黨參、白術(shù)、砂仁、熟地黃、大棗等藥物組成）為基礎(chǔ)方靈活化裁，以達(dá)補(bǔ)腎健牌、益氣養(yǎng)血、固攝沖任之功。

對(duì)于以腎虛為主的高齡RSA 女性，多以左歸丸、歸腎丸等加減以補(bǔ)腎填精，其加減如下：偏陰血不足者佐熟地黃、紫河車等補(bǔ)腎益精，偏陽(yáng)虛者佐菟絲子、續(xù)斷、桑寄生等以溫腎助陽(yáng)，偏脾虛者合四君子湯健脾益氣，力求脾腎兼顧，氣血雙補(bǔ)，陰陽(yáng)調(diào)治。若需防熟地黃等滋膩礙胃，可配伍嶺南特有之廣藿香、新會(huì)陳皮、化州橘紅等以化濕、理氣、祛痰，使之補(bǔ)而不燥，滋而不膩，又可和胃安胎。臨證用藥喜以菟絲子、黨參為君。菟絲子辛甘性平，且其蔓延生長(zhǎng)于草木之上，具有善吸他物之氣以自養(yǎng)的特點(diǎn)，可助胎元承襲其母之氣化。黨參性味甘平，《本草正義》認(rèn)為其具有“健脾運(yùn)而不燥，滋胃陰而不濕”的特點(diǎn)，用之健脾益氣養(yǎng)血，同時(shí)又無(wú)滋膩、剛燥之弊。菟絲子、黨參二味合補(bǔ)腎脾，從先天以固胎元，從后天以養(yǎng)胎體。陰虛內(nèi)熱者可酌加女貞子、墨旱蓮、黃芩等；大便干結(jié)者改用淮山藥取代茯苓；口干唇燥者，以太子參易黨參，去白術(shù)加石斛、沙參以生津潤(rùn)燥。朱玲教授臨證治療高齡RSA，審因辨證，用藥?kù)`活，但總歸不離補(bǔ)腎填精，調(diào)補(bǔ)陽(yáng)明，健運(yùn)脾胃，益氣養(yǎng)血，以后天資先天，先后天共調(diào)之大法。

3.2 解郁活血，調(diào)和氣血，疏肝氣之郁，調(diào)氣血之暢腎精肝血，榮損與共。同時(shí)，肝主疏泄，腎主封藏，生殖之精有規(guī)律地疏泄有賴于肝腎藏泄互用。基于高齡RSA“郁”“瘀”之病機(jī)，朱玲教授認(rèn)為，欲補(bǔ)脾腎、益氣血，需同時(shí)重視疏肝氣、解郁結(jié)、化血瘀。氣機(jī)通調(diào)，樞機(jī)轉(zhuǎn)動(dòng)，脾胃氣機(jī)得振，才能化生氣血源源不斷，為其后補(bǔ)腎填精、固本培元奠定基礎(chǔ)[14]?！陡登嘀髋啤费裕骸胺蝠B(yǎng)胎半系于腎水，然非肝血相助，則腎水實(shí)有獨(dú)力難支之勢(shì)，故保胎必滋腎水，而肝血斷不可不顧。”針對(duì)高齡RSA之“郁”“瘀”，治療多以疏肝活血、益氣養(yǎng)陰為法，常用香附、柴胡、枳殼、合歡花等疏肝解郁、寧心安神之品，郁開則木不克土，肝平則火不妄動(dòng)；加黨參、白術(shù)可使行氣不耗氣，在熟地黃、當(dāng)歸、白芍滋補(bǔ)陰血的基礎(chǔ)上，使行氣不傷陰血；加砂仁等健脾開胃之品可使水精四布。疏肝之郁即開腎之郁，補(bǔ)肝陰、滋腎精，肝腎之氣舒則其精暢通，肝腎之精旺而水利，肝腎潤(rùn)澤，氣血沖任調(diào)和，則胞胎自榮。對(duì)于宿有癥瘕且血瘀甚而癥見(jiàn)經(jīng)行不暢、腹痛、腰酸墜脹者，治療多以益氣和血、補(bǔ)腎活血為法，經(jīng)期可選桂枝茯苓丸合理沖湯（黃芪、黨參、白術(shù)、山藥、雞內(nèi)金、知母等）以散結(jié)消癥、調(diào)經(jīng)祛瘀，排卵或妊娠后則以壽胎丸為主以健脾固腎安胎，辨證佐以橘核、荔枝核、丹參、雞血藤等理氣行滯、養(yǎng)血活血之品。

3.3 選用膏方，持之有效，養(yǎng)沖任之虛，筑胎元之源高齡RSA 病因復(fù)雜，達(dá)到再生育的治療難度大、周期長(zhǎng)，而膏方具有便攜、口味較佳、適宜長(zhǎng)期服用的特點(diǎn)，故朱玲教授臨床上常根據(jù)辨證佐用不同膏方治療，以增強(qiáng)患者依從性，提高療效。膏方有平調(diào)氣血陰陽(yáng)、補(bǔ)虛扶正、調(diào)理臟腑之功，對(duì)于高齡RSA 的治療尤宜。嶺南羅氏婦科根據(jù)嶺南地區(qū)的氣候特點(diǎn)、女性體質(zhì)差異等，三因制宜，創(chuàng)制適合不同季節(jié)服用的嶺南四季膏方[15]。根據(jù)RSA女性腎脾虛之本，在備孕階段多選用以歸腎丸為基礎(chǔ)方的種子膏方，調(diào)和陰陽(yáng)；而受孕后則可采用以壽胎丸合四君子湯加減為基礎(chǔ)方而制成的安胎膏方，處方配伍注重補(bǔ)腎健脾。

3.4 孕后安胎，養(yǎng)胎固胎，固胞宮之安寧，助胎氣之長(zhǎng)養(yǎng)朱玲教授在重視對(duì)高齡RSA 孕前調(diào)理的同時(shí)，也強(qiáng)調(diào)孕后早安胎，關(guān)注患者停經(jīng)后是否出現(xiàn)陰道流血、腹痛、腰酸等癥狀，即使未出現(xiàn)先兆流產(chǎn)征象，也需積極安胎治療，定期復(fù)查，密切隨訪，一般治療至妊娠12 周，或超過(guò)既往最長(zhǎng)的流產(chǎn)孕周。孕后安胎首選壽胎丸配合中成藥助孕丸、滋腎育胎丸等，可配伍四君子湯，以達(dá)健脾養(yǎng)血、固腎安胎之功。根據(jù)患者肝郁血瘀的病機(jī)特點(diǎn)，酌加疏肝、寧心、固澀之品，如合歡花、素馨花、鉤藤、酸棗仁、金櫻子、覆盆子等，同時(shí)可稍佐丹參、雞血藤等平和之養(yǎng)血活血藥。

4 病案舉例

患者陳某，女，39 歲。患者因“反復(fù)自然流產(chǎn)3 次”于2020 年3 月12 日初診?；颊哂?006、2012 年各剖宮產(chǎn)一女，2014 年、2015 年均于孕8+周時(shí)因胎兒停止發(fā)育（簡(jiǎn)稱“胎?！保┬星鍖m術(shù)，2020年生化妊娠1次，現(xiàn)有強(qiáng)烈生育三胎愿望，故前來(lái)求治。

患者既往月經(jīng)不規(guī)律，16 歲月經(jīng)初潮，周期35 ～60 d，經(jīng)期4 ～6 d，量少，色暗紅，有血塊，無(wú)痛經(jīng)、腰酸等。末次月經(jīng)（LMP）：2020 年1 月25 日，3 d凈，量偏少，有血塊?？滔掳Y見(jiàn)：精神一般，納一般，眠欠佳，多夢(mèng)，大便溏，小便調(diào)，無(wú)口干口苦。舌暗紅，苔白，脈細(xì)。輔助檢查：2019 年7 月查封閉抗體陰性，抗心磷脂抗體、抗精子抗體、配偶精液檢查、夫妻染色體檢查未見(jiàn)明顯異常。西醫(yī)診斷：復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。中醫(yī)診斷：滑胎（辨證分型：腎虛肝郁血瘀，氣陰不足）。治法：補(bǔ)腎健脾，益氣養(yǎng)陰，疏肝活血。用藥采用膏方治療。主要藥物組成如下：熟地黃50 g，山藥60 g，酒山茱萸肉30 g，鹽菟絲子60 g，女貞子60 g，墨旱蓮50 g，續(xù)斷片30 g，地骨皮25 g，白芍30 g，茯苓15 g，白術(shù)20 g，北沙參30 g，玉竹30 g，香附10 g，砂仁10 g，巴戟天25 g，知母20 g，雞血藤30 g，丹參20 g，五指毛桃30 g，芡實(shí)30 g，玫瑰花15 g，佛手10 g，陳皮15 g 等，以上藥物熬制后收膏，1 劑。每次一湯匙，溫水調(diào)服，每日1 ～2次。

2020年4月7日二診。LMP：2020年3月25日，4 d 凈，量偏少，有血塊?；颊咴V情緒焦慮，納眠可，二便調(diào)。舌尖紅，苔白，脈細(xì)。期間外院就診予阿司匹林腸溶片治療，每次25 mg，口服，每日3次。2020年3月16日輔助檢查結(jié)果提示：抗核抗體（ANA）陽(yáng)性，胞漿顆粒型陽(yáng)性；凝血四項(xiàng)、抗心磷脂IgA 抗體、抗雙鏈DNA（ds-DNA）抗體、狼瘡抗凝物（LA）、甲狀腺功能七項(xiàng)、抗ENA 抗體譜等未見(jiàn)明顯異常。辨證屬腎虛肝郁血瘀，治以滋腎疏肝活血之法。采用湯劑治療，藥物組成如下：太子參20 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，菟絲子15 g，丹參15 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，炙甘草10 g，黃芩10 g，北柴胡10 g。共7 劑，每日1 劑，水煎，取藥汁約250 mL，分早晚兩次于飯后溫服。配合口服中成藥益腎活血丸、助孕丸，均每次6 g，每日3次。

2020年5月31日三診。LMP：2020年5月25日，6 d 凈，經(jīng)量較前增加，色暗紅，血塊減少。訴口干，精神壓力較大，納眠一般，二便調(diào)。舌紅，苔薄黃，脈細(xì)弦。輔助檢查：2020年5月4日復(fù)查ANA、胞漿顆粒型，皆轉(zhuǎn)陰。用藥采用膏方治療，藥物組成同初診膏方。同時(shí)配合口服中成藥坤泰膠囊，每次4粒，每日3次。囑監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)體溫（BBT），于排卵期同房。2020 年7 月監(jiān)測(cè)到基礎(chǔ)體溫為雙相，高溫相15 d，囑口服中成藥助孕丸，每次6 g，每日3 次；坤泰膠囊，每次4 粒，每日3次。

2020年9月6日四診。LMP：2020年8月6日，3 d 凈，量色質(zhì)可。自測(cè)尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性?？滔掳Y見(jiàn)：精神緊張，無(wú)腹痛，無(wú)陰道流血，無(wú)腰酸，無(wú)肛門下墜感，納可，眠差，多夢(mèng)，二便調(diào)，口干。舌暗紅，苔白，脈細(xì)滑。輔助檢查結(jié)果提示：妊娠三項(xiàng)中的人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）760.8 U/L；凝血四項(xiàng)：血漿凝血酶原時(shí)間（PT）9.9 s（正常參考值為10.5 ～13.5 s），活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）21.4 s（正常參考值為22.5 ～34.0 s）；同型半胱氨酸、抗核抗體、抗磷脂綜合征六項(xiàng)、妊娠甲狀腺功能三項(xiàng)未見(jiàn)明顯異常。子宮附件彩超結(jié)果提示：（1）宮內(nèi)小囊狀暗區(qū)（大小約13 mm×5 mm），早期妊娠可能；（2）盆腔積液（約41 mm × 18 mm）。辨證為腎脾不足、肝郁血瘀，治以補(bǔ)腎健脾、疏肝活血之法。采用湯劑治療，藥物組成如下：紫河車5 g，菟絲子15 g，續(xù)斷15 g，陳皮50 g，炙甘草10 g，干石斛10 g，丹參15 g，太子參20 g，合歡花10 g。共7 劑，每日1 劑，煎服法同前。配合口服中成藥助孕丸，服法同前。皮下注射那屈肝素鈣（4 100 U/支，每日1 支），每日1 次。

2020 年9 月29 日五診。孕7+周?？滔掳Y見(jiàn)：睡眠較前好轉(zhuǎn)，訴腹脹，偶有惡心嘔吐，食納一般，口中泛酸，大便干，小便可，口干。舌暗紅，苔白，脈滑。輔助檢查：2020 年9 月21 日行妊娠三項(xiàng)檢查，β-HCG 為78 127 U/L。2020 年9 月22 日行子宮附件彩超，結(jié)果提示：（1）宮內(nèi)妊娠約7 周，可見(jiàn)心管搏動(dòng)；（2）盆腔積液（約46 mm × 16 mm）。采用湯劑治療，藥物組成如下：菟絲子15 g，續(xù)斷片15 g，桑寄生20 g，覆盆子15 g，枸杞子15 g，墨旱蓮15 g，女貞子15 g，黨參片15 g，太子參20 g，陳皮5 g，炙甘草10 g，麩炒白術(shù)15 g。共7 劑，每日1 劑，煎服法同前。配合口服中成藥助孕丸，服法同前。繼續(xù)皮下注射那曲肝素鈣，用法與用量同前。期間密切監(jiān)測(cè)患者凝血功能、免疫指標(biāo)及有無(wú)陰道流血等情況。繼續(xù)上述治療方案至孕12 周，后定期產(chǎn)科產(chǎn)檢，孕期平穩(wěn)?；颊哂?021年5月6日足月剖宮產(chǎn)一健康女嬰，母嬰平安。

按：本病案患者具有三大特點(diǎn)：一為高齡有再生育需求，前來(lái)求診時(shí)已39 歲；二是不良孕產(chǎn)史，于孕8+周時(shí)因胎停行清宮術(shù)2 次，生化妊娠1 次；三是來(lái)診時(shí)觀其情緒緊張焦慮，訴平素工作壓力大，且多次胎停清宮，肝郁血瘀，氣血失調(diào)。該患者年逾“五七”，腎中精氣不足，陽(yáng)明脈衰，氣血不充，沖任失養(yǎng)，平素月經(jīng)延期后錯(cuò)，卵泡質(zhì)量下降，雖能成孕，但胎元不健，胎孕難系，故屢孕屢墮，應(yīng)期而墮。RSA 女性因既往流產(chǎn)的創(chuàng)傷以及再孕后流產(chǎn)的高風(fēng)險(xiǎn)，易造成一系列的心理問(wèn)題，以焦慮和抑郁最為常見(jiàn)[16]；而焦慮和抑郁可致患者肝氣郁結(jié)。肝腎同源，肝郁則腎亦受累，肝郁而氣必不宣，則胎無(wú)血蔭，腎難獨(dú)任，且肝失疏泄，氣機(jī)不暢，氣滯而血不行，加重屢孕屢墮引起的瘀血內(nèi)生。本病案患者符合現(xiàn)代高齡RSA女性“虛、郁、瘀”之病機(jī)特點(diǎn)。

該患者首診時(shí)屢孕屢墮，腎脾大傷，多次流產(chǎn)、清宮致瘀血滯留胞宮，且已年過(guò)“五七”，高齡生育壓力較大，情緒緊張焦慮，肝氣郁結(jié)不舒，氣不行而血脈不通。此時(shí)治療以補(bǔ)腎健脾、疏肝解郁、固本調(diào)經(jīng)為先，采用熟地黃、酒山茱萸肉、菟絲子等補(bǔ)腎益精，太子參、茯苓、白術(shù)健脾益氣及培脾補(bǔ)腎，配以北柴胡、佛手、香附等疏肝理氣，丹參、雞血藤等活血調(diào)經(jīng)，以使肝氣得舒，脾胃氣機(jī)和暢，水精四布，血海充盛，先后天共同調(diào)治。期間辨證選用膏方、中成藥穿插治療，簡(jiǎn)便有效，以提高患者治療的依從性。經(jīng)3 個(gè)月經(jīng)周期的調(diào)治后，患者月經(jīng)周期、經(jīng)色、經(jīng)量均大有改善，基礎(chǔ)體溫呈雙相，攝精成孕。四診時(shí)患者已順利受孕，孕后雖無(wú)陰道出血、腰酸等癥狀，但需“預(yù)培其損”，以免胎元?dú)寜?。確定妊娠后，仍需補(bǔ)腎安胎、固攝沖任以確保妊娠成功，故采用壽胎丸合四君子湯加減治療。同時(shí)考慮患者肝郁血瘀的病機(jī)特點(diǎn)，加強(qiáng)對(duì)患者的心理疏導(dǎo)，并適當(dāng)配伍合歡花、丹參等疏肝活血之品。因妊娠初期陰血下行以養(yǎng)胎元，常表現(xiàn)陰分不足，故常于基本方中加入養(yǎng)陰藥?；颊呱噘|(zhì)紅，陰虛口干，以女貞子、墨旱蓮、黃芩滋陰清熱而不傷胎，石斛、沙參等養(yǎng)陰生津，加五味子、覆盆子益腎陰而生津，又取種子安胎之意。之后患者出現(xiàn)惡阻癥狀，則佐以陳皮、砂仁等健脾和胃、降逆止嘔，療效較好。此外，考慮到抗核抗體的陽(yáng)性率隨著年齡增長(zhǎng)呈逐漸升高趨勢(shì)[17]，且患者孕前檢查提示抗核抗體陽(yáng)性，孕后查凝血指標(biāo)提示高凝狀態(tài)，孕前外院已予口服阿司匹林，故孕后我院加用皮下注射那屈肝素鈣治療。研究[18]表明，高齡RSA患者使用阿司匹林以及低分子肝素治療后，其抗體清除率可得到提升，胎盤微循環(huán)得以改善，流產(chǎn)率降低，并且不良反應(yīng)較少，從而發(fā)揮一定保胎效果。本例高齡RSA 患者的治療充分發(fā)揮了中醫(yī)藥調(diào)經(jīng)、助孕、安胎的優(yōu)勢(shì)，治療過(guò)程中，結(jié)合病情靈活運(yùn)用西藥，終獲良效。