黃秋琪， 吳鄒平， 吉訓(xùn)超

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

營養(yǎng)不良是指營養(yǎng)攝入不足或過量，導(dǎo)致必需營養(yǎng)素失衡或營養(yǎng)利用受損。營養(yǎng)不良可表現(xiàn)為以下4種形式，即消瘦、發(fā)育遲緩、體質(zhì)量不足和微量營養(yǎng)素缺乏。營養(yǎng)不良可導(dǎo)致兒童生長發(fā)育障礙、抵抗力差、智力低下、學(xué)習(xí)能力下降等后果，甚至對其成年后的健康發(fā)展產(chǎn)生長遠的不利影響。隨著我國經(jīng)濟水平的提高，兒童營養(yǎng)狀況得到了極大的提升，中國5歲以下兒童生長遲緩率持續(xù)下降，中國婦幼健康司2019 年的報告顯示，中國5 歲以下兒童2013 年的生長遲緩率為8.1%，遠低于1990年的33.1%[1]。但在臨床診治過程中，因兒童不良的飲食習(xí)慣及家長營養(yǎng)學(xué)知識的匱乏而導(dǎo)致的營養(yǎng)不良情況仍存在。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，營養(yǎng)不良可歸屬“疳證”范疇，常因喂養(yǎng)不當(dāng)、疾病影響、稟賦不足而發(fā)病，病機多為脾胃虛損，氣液耗傷。疳證因病程的不同可分為疳氣、疳積、干疳，疳證早期表現(xiàn)為脾胃失和之證。臨床上部分疳證患兒以多食易饑、形體消瘦、大便不調(diào)為主癥，符合“胃強脾弱”證型表現(xiàn)，可通過運脾瀉熱，調(diào)和營衛(wèi)，整體調(diào)理患兒臟腑功能，以治療此類疳證。

1 胃強脾弱理論源流

“胃強脾弱”出自成無己《傷寒明理論》中對于脾約丸方的解釋。古今醫(yī)家對“胃強脾弱”的解讀多有差異，大體可區(qū)分為“腸熱脾約”（古義）和“胃熱脾虛”（今義）[2-3]。胃強脾弱古今證型釋義有一定的差別。

1.1 胃強脾弱之古義：腸熱脾約

《傷寒論》曰：“趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則鞕（硬），其脾為約。”《傷寒明理論·諸藥方論》[4]中解釋該條文如下：“脾主為胃行其津液者也。今胃強脾弱，約束津液，不得四布，但輸膀胱，致小便數(shù)而大便硬，故曰其脾為約”?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》云：“胃病者，腹 脹，胃脘當(dāng)心而痛”；《脾胃論》[5]記載：“大腸小腸五臟皆屬于胃，胃虛則俱病也”?？梢?，“胃”之古義包括大腸、小腸?！拔笍姟奔礊椤澳c熱”，而“脾弱”則為脾約束津液不得四布，故古義之“胃強脾弱”是指“腸熱脾約”。

1.2 胃強脾弱之今義：胃熱脾虛

《素問·陰陽應(yīng)象大論》中提到：“清氣在下，則生飧泄”?！夺t(yī)宗金鑒》[6]亦曰：“脾胃病中，有胃強脾弱一證，胃強所以能食，脾弱不能消化”。同時清代林佩琴在《類證治裁·飲食》[7]亦云：“胃強而脾弱，則消谷而便溏”。隨著醫(yī)家對解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)識的深入，對胃、大腸、小腸的形態(tài)、功能的區(qū)分也逐漸明顯?，F(xiàn)代《中醫(yī)診斷學(xué)》教材中指出：“多食善饑，兼見大便溏泄者，為胃強脾弱。因胃受納腐熟水谷功能亢進，故多食易饑，脾運化功能低下，故大便溏泄”。今義的“胃”指的是胃腑及其有關(guān)形體官竅等的生理、病理變化。胃主受納、腐熟水谷，“胃強”是指因胃火亢盛使胃?之受納腐熟功能亢進，故善食易饑；“脾弱”則指脾氣虛寒，運化水液異常，致大便稀溏，且脾虛不能升清，精微下注亦可見便溏。故今義之“胃強脾弱”指“胃熱脾虛”。胃強脾弱既屬氣機升降失調(diào)亦包含寒熱失調(diào)之義。本文主要取胃強脾弱之今義（胃熱脾虛）對小兒營養(yǎng)不良進行論述。

2 小兒營養(yǎng)不良與胃強脾弱

2.1 小兒營養(yǎng)不良與疳證

根據(jù)兒童營養(yǎng)不良的病癥特點，中醫(yī)學(xué)中多將其歸屬“疳證”范疇。“疳”是指以小兒形體虛弱羸瘦、飲食異常、大便不調(diào)、面色無華、毛發(fā)枯黃、精神萎靡或煩躁等為主要特征的一種慢性營養(yǎng)不良疾病。疳證首見于《諸病源候論》，因其起病隱匿，病程遷延難愈，并且日久易滋生他病，屬古代中醫(yī)兒科四大要證（麻、痘、驚、疳）之一。宋代錢乙《小兒藥證直訣》[8]提出，“疳，皆脾胃病，亡津液之所作也”，認(rèn)為疳證病在“脾胃”。脾胃為后天之本，氣血生化之源，小兒臟腑柔弱嬌嫩，大病或吐瀉之后，可致脾氣虛弱，津液虧損，以致氣血生化無源。津液虧虛日久則損及五臟，久而成疳。清代的沈金鰲也主張從脾胃論治疳證，提出：“大抵疳之為病，皆因過餐飲食，于脾家一臟，有積不治，傳之余臟，而成五疳之疾”[9]。沈金鰲認(rèn)為，小兒疳積與飲食不節(jié)有關(guān)。飲食不節(jié)，則小兒形氣未充，運化不及，久而成積；積久化熱，傳至五臟，而成五疳。同時，現(xiàn)代中醫(yī)兒科學(xué)對疳證的病機剖析沿襲了古代醫(yī)家脾胃虛損、津液耗傷的觀點[10]。

2.2 疳證與胃強脾弱

雖然臨床上常將脾胃并稱，但脾屬臟而胃屬腑，脾胃生理特性及生理功能均有一定的差異?！毒霸廊珪て⑽浮穂11]曰：“胃司受納，脾主運化，一納一運，化生精氣”，表明胃主納而脾主運，脾宜升而胃宜降。胃受納和腐熟水谷，并通過胃氣的下降排出食物中的糟粕。脾將飲食中的水谷精微轉(zhuǎn)化、吸收并轉(zhuǎn)輸至全身各個部位。脾胃兩者協(xié)同，納運調(diào)和，保證精微正常輸布于全身，形體得以充養(yǎng)。

脾與胃生理上相互為用，病理上二者亦相互影響。脾胃失調(diào)的基本病機為脾胃氣機升降失司。疳證胃強脾弱的病機主要表現(xiàn)為脾胃氣虛不運，致水濕內(nèi)停，阻滯氣機；脾胃氣滯，胃降濁功能失司，致糟粕內(nèi)停，食積停滯，食積久則化生胃熱；脾不運化水谷精微和津液，則致生化乏源，氣血虧虛，疳證始生。

萬全提出：“脾常不足者，脾司土氣。兒之初生，所飲食者乳耳，水谷未入，脾未用事，其氣尚弱，故曰不足”[12]。小兒“脾常不足”的生理特點決定了小兒容易發(fā)生脾胃功能失司的病理特性。又因小兒臟腑嬌嫩、形氣未充，御邪能力弱，為“稚陰稚陽”之體；加之小兒寒溫不知自調(diào)，乳食不能自節(jié)，易因稟賦不足、病后失調(diào)、喂養(yǎng)不當(dāng)而致脾胃失司。小兒脾虛失運，精微不能吸收、轉(zhuǎn)運、布散全身，郁積于脾胃；而脾胃為陽明之地，多氣多血，故脾胃郁滯的精微易致脾胃內(nèi)熱的生成。

患兒胃熱偏盛，故見消谷善食易饑；內(nèi)熱傷陰，耗傷津液，陰津不足可導(dǎo)致形體消瘦。胃火上炎，則見煩躁、口干口臭、磨牙、夢囈等。脾虛不能運化水谷精微，則生化乏源，氣血虧虛，故見患兒消瘦，面色萎黃；生長發(fā)育滯后，易感他病。脾虛不能運化水濕，則如清代吳瑭在《溫病條辨》[13]中所言：“傷脾陽，在中則不運痞滿，傳下則洞泄腹痛”。脾胃失司，能食而不能化，進一步致糟粕內(nèi)停，形成食積，食積日久亦會化熱，加重胃熱。曹宏等[14]認(rèn)為，小兒由于“脾常不足”加上飲食習(xí)慣不當(dāng)，以致食積發(fā)熱，積久成疳，損傷脾胃，則見虛實夾雜，胃強脾弱，脾胃不和。脾弱與胃強相互作用、互為因果，臟腑、肌肉、筋骨、皮毛因而不得濡養(yǎng)，日久則形成疳證。若不施加干預(yù)，則會形成惡性循環(huán)，致使疳證不斷發(fā)展，最終致脾胃衰敗，化源枯竭，氣血干涸，全身極度虛羸之疳證重癥由此發(fā)生。

《素問·痹論篇》曰：“榮者，水谷之精氣，和調(diào)于五臟，灑陳于六腑，乃能入于脈也?！l(wèi)者，水谷之悍氣也，其氣慓疾滑利，不能入于脈也，故循皮膚之中、分肉之間，熏于肓膜，散于胸腹。”營屬陰，衛(wèi)屬陽，均產(chǎn)生于中焦脾胃所化生之水谷精微，同時脾胃升降出入皆有賴于營衛(wèi)之氣的正常運行。營衛(wèi)失調(diào)可致脾胃氣機不能正常運行，患兒癥狀時輕時重、時發(fā)時止。吳瑭《溫病條辨·解兒難》言：“中焦受傷，無以散精氣，則五臟之汁亦干；無以行悍氣，而衛(wèi)氣亦餒”，同樣說明脾胃功能與營衛(wèi)關(guān)系密切。若脾胃運化失調(diào)，患兒積弱，則捍外邪之衛(wèi)氣弱，易感外邪。脾胃健運則水谷精微得化，營衛(wèi)化生有源，患兒營衛(wèi)調(diào)和，有助于脾胃氣機調(diào)暢。

綜上所述，胃強脾弱的疳證患兒可見消瘦、消谷善饑、大便溏瀉，伴有煩躁、口臭、磨牙、夢囈等，同時又易感他病，影響生長發(fā)育。此當(dāng)責(zé)之于脾虛失運，胃中積熱，營衛(wèi)失和；治療當(dāng)采用運脾瀉熱、調(diào)和營衛(wèi)之法。

3 從胃強脾弱論治小兒營養(yǎng)不良

疳證病位主要在脾胃。歷代醫(yī)家根據(jù)自身經(jīng)驗，對疳證的病因病機及治療亦各有己見。如清代醫(yī)家葉天士結(jié)合其臨床診治經(jīng)驗，主張從脾胃分治，并在《臨證指南醫(yī)案》提出：“脾宜升則健，胃宜降則和”；明代的薛己在《保嬰撮要》中強調(diào)，其治療以辨明五臟為要，調(diào)補脾胃為主，固本與治疳并重?，F(xiàn)代兒科名家江育仁提出“脾健不在補貴在運”的治療疳證的觀點，并根據(jù)病程發(fā)展，提出疳氣宜和、疳積宜消、干疳宜補的治療原則[15-16]；楊玉華指出，脾陰不足、脾失濡養(yǎng)為小兒疳證的常見病因，常以甘淡清補為法治療小兒疳積[17]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，營養(yǎng)不良多因營養(yǎng)素攝入不足、吸收不良、利用減少、損耗增加、需求增加等原因所致。胃強脾弱型營養(yǎng)不良的患兒攝入量并不缺乏，主要是由于營養(yǎng)素吸收不良導(dǎo)致，可能是由于一系列消化酶等活性因子的分泌障礙從而影響了消化道對食物中營養(yǎng)素的消化和吸收[18]。治療輕中度的小兒營養(yǎng)不良主要以對癥處理為主，通過藥物改善腸道功能，調(diào)整飲食，加強營養(yǎng)從而改善兒童營養(yǎng)不良。

針對胃強脾弱型小兒營養(yǎng)不良，洪靖等[19]采用半夏瀉心湯加減治療，以“苦寒直折胃火，甘緩補益脾氣”為法，祛除胃熱，健脾補虛溫化水濕。叢麗教授以“清瀉胃熱，適時消導(dǎo)，益氣健脾”為法，治療胃強脾弱型小兒腹瀉[20]。桂金貴、李乃庚認(rèn)為，脾胃受納消化食物的功能與肝的疏泄有密切關(guān)系，肝氣調(diào)達，有利于脾升胃降的協(xié)調(diào)；肝氣郁滯，則脾之運化亦受影響，故治療小兒胃強脾弱的消谷善饑當(dāng)采用調(diào)理肝與脾胃氣機不和之法[21-22]。邵瑛[23]則運用小兒推拿結(jié)合食療以健脾理氣、益胃養(yǎng)陰，配合通腑為法治療胃強脾弱證的疳證患兒。

本研究團隊通過多年診治經(jīng)驗的累積，認(rèn)為治療胃強脾弱證疳證患兒，可采用運化脾濕、清瀉胃熱、調(diào)和營衛(wèi)之法，方予益黃散合瀉黃散加桂枝、白芍、蒼術(shù)。

益黃散及瀉黃散均出自于錢乙《小兒藥證直訣》。錢乙擬益黃散（主要由陳皮、訶子、青皮、甘草等組成）以補脾，因脾喜燥惡濕，非運不能健，故原方均為運脾理氣之品。若補益而不運脾，則氣機留滯脾胃，反而會影響氣機升降，從而出現(xiàn)癥狀加重或者出現(xiàn)其他不適。故益黃散以苦味藥為主，甘味藥為輔，佐以辛味藥。方中陳皮為君，辛苦性溫，辛可行可散，故而重在行氣健脾；苦能燥瀉，可運化脾虛所生之痰濕，可行滯氣而消滿。青皮為橘之小者，其破積消滯之功顯著。二者均為柑橘屬植物，陳皮浮升，善入脾胃走肺氣；青皮沉降，善入厥陰經(jīng)與少陽經(jīng)以疏肝氣。二者合用，可調(diào)暢中焦氣機，使脾得健運，有調(diào)中暢膈之功?？鄿刂惼?、青皮與甘平之甘草相配，理氣燥濕，健運脾氣，脾陽振奮，則運化有力。再加訶子斂津，甘草緩中，以防香燥之品劫奪營陰，共奏甘溫扶脾之效。

瀉黃散又名瀉脾散，全方重用防風(fēng)為君，起疏散脾經(jīng)伏火之效；用藿香以芳香悅脾；少量石膏、梔子清胃熱，瀉胃火，并以甘草解毒和中，均意在疏散、透達郁滯之伏火。瀉黃散全方疏散中佐以清瀉，而非寒涼直折火邪，故能瀉脾胃伏火而無損于脾胃。臨床處方時可常配伍桂枝、白芍、蒼術(shù)。桂枝味辛甘性溫，可和營通陽、利水行水、補中。白芍味酸甘性微寒，歸肝、脾經(jīng)，可補血益脾、瀉肝斂肝陰。桂枝與白芍溫寒相濟，散斂同功，二者配伍可化陰入營，斂津補營，擅調(diào)營衛(wèi)。胃強脾弱患兒以脾虛濕蘊為本，故加燥濕健脾之要藥蒼術(shù)以辛香發(fā)散，苦溫燥濕。

全方以益黃散運脾補脾，瀉黃散清瀉胃熱，健運脾胃以使水谷精微輸送至全身，助脾胃功能恢復(fù)正常。兩方合用，瀉中有補，調(diào)和營衛(wèi)，使得脾胃燥濕相濟，升降相因，真正使氣行濕化，全身通暢。氣機調(diào)達，氣血津液得以散布全身，五臟六腑得以濡養(yǎng)，則疳證消除。

4 病案舉隅

患兒湯某，男，8歲，患兒因“體質(zhì)量增長緩慢伴腹脹半年”于2021 年5 月14 日初診?；純航肽陙眢w質(zhì)量增長緩慢，身體消瘦，面黃，伴腹脹，善食易饑，口氣重，易感冒，急躁，汗不多，寐不實，無磨牙、夢囈，大便干，舌紅苔薄黃，脈細弱。既往有過敏性鼻炎病史。西醫(yī)診斷：營養(yǎng)不良。中醫(yī)診斷：疳積（胃強脾弱證）。中藥以運脾瀉熱、調(diào)和營衛(wèi)為法，方擬益黃散合瀉黃散加減。處方用藥如下：陳皮5 g，青皮3 g，訶子6 g，木香6 g，防風(fēng)5 g，梔子5 g，廣藿香5 g，桂枝6 g，白芍8 g，甘草片6 g，甜葉菊1 g。共7 劑，每日1 劑，水煎至100 ～150 mL，分兩次于早晚飯后溫服。囑避風(fēng)寒，調(diào)節(jié)飲食，適當(dāng)運動。

2021 年5 月28 日二診?；純阂蛱鞖庾兓帮嬍巢簧鞒霈F(xiàn)鼻塞流涕，偶爾咳嗽，口氣重，腹脹較前減輕，汗不多，寐不實，無磨牙、夢囈，大便不調(diào)，小便正常。舌淡紅苔薄黃，脈細。西醫(yī)診斷：營養(yǎng)不良；過敏性鼻炎。中醫(yī)診斷：疳積（胃強脾弱證）；鼻鼽（風(fēng)邪證）。初診方加蒼耳子8 g、白芷8 g以宣通鼻竅。共5劑，煎服法同前。

2021 年6 月11 日三診。服藥后，患兒無鼻塞流涕，偶有咳嗽，無腹脹，體質(zhì)量略增，納可，眠轉(zhuǎn)好，二便調(diào)，舌淡紅苔薄黃，脈細數(shù)?；純悍幒蟾姑浐棉D(zhuǎn)，二診方去蒼耳子、白芷，加太子參15 g、五指毛桃15 g 以加強益氣健脾之功。共7劑，煎服法同前。

患兒服藥后無腹脹，但仍多次因氣候變化或飲食不節(jié)而復(fù)感外邪，隨診至2021年10月，于原方基礎(chǔ)上加減調(diào)治，患兒無明顯不適，納眠轉(zhuǎn)好，過敏性鼻炎發(fā)作頻率較前減少，體質(zhì)量增長較前增快。

按：該病案患兒因反復(fù)外感及久病致脾胃失司。脾胃運化失調(diào)，患兒積弱，則抵御外邪之衛(wèi)氣不足，易復(fù)感外邪。加之飲食不節(jié)以致食積發(fā)熱，損傷脾胃，可見胃強脾弱、虛實夾雜之象。脾弱與胃強相互作用、互為因果，臟腑、肌肉、筋骨、皮毛不得濡養(yǎng)，日久而成疳證。治療以運脾瀉熱、調(diào)和營衛(wèi)為法，方擬益黃散合瀉黃散加減，配伍桂枝、白芍補瀉兼施。二診時，患兒出現(xiàn)鼻塞流涕，對癥予蒼耳子、白芷以宣通鼻竅。三診時，患兒鼻塞流涕消失，無腹脹，加太子參、五指毛桃以益氣健脾。整個治療過程中囑患兒家屬注意讓患兒避風(fēng)寒，調(diào)節(jié)飲食，適當(dāng)運動，根據(jù)具體情況辨證分析，加減化裁用藥。經(jīng)治療后患兒諸癥緩解，體質(zhì)量增長較快，治療有效。

5 結(jié)語

綜上所述，胃強脾弱型疳證患兒多見多食易饑、消瘦、大便溏瀉，伴有煩躁、磨牙、夢囈、易感他病等癥狀。脾胃失和為其病機關(guān)鍵所在，即胃熱脾虛。脾弱與胃強相互作用、互為因果，若不及時加以干預(yù)，則會形成惡性循環(huán)，致使疳證重癥發(fā)生。從胃強脾弱論治疳證，臨床治療時應(yīng)運脾瀉熱同時調(diào)和營衛(wèi)，最終使脾胃調(diào)和。脾胃為后天之本，氣血生化之源。脾胃健運，則氣血津液化生有源，臟腑經(jīng)絡(luò)、肌肉血脈、筋骨皮毛得以濡養(yǎng)，疳證得愈。