陳靜， 徐鵬， 黎創(chuàng)， 曾艷秋， 毛煒，4， 胡天祥

[1.廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，廣東廣州 510006；2.省部共建中醫(yī)濕證國家重點實驗室（廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院），廣東廣州 510120；3.廣東省中醫(yī)院腎病科，廣東廣州 510120；4.廣東省中醫(yī)院腎病研究室，廣東廣州 510120；5.廣東省中醫(yī)院中醫(yī)思維研究室，廣東廣州 510120]

高尿酸血癥（hyperuricemia，HUA）是指在正常嘌呤飲食狀態(tài)下非同日兩次血尿酸水平升高（無論男女均高于420 μmol/L）[1]的一種常見代謝性疾病。HUA 患者除血清尿酸升高外，臨床?？梢姺磸桶l(fā)作的急慢性痛風性關節(jié)炎、痛風石沉積，甚至因累及腎臟而引起慢性腎功能不全等并發(fā)癥[2]。我國HUA 的患病率為8.4% ～13.3%[3]，其中1% ～3%伴有痛風性關節(jié)炎[4-5]，且尿酸每升高60 μmol/L，腎臟病發(fā)生的風險增加7%～11%，即HUA 是慢性腎臟病的獨立危險因素[6]。因此，對高尿酸血癥及其并發(fā)癥的早期診斷與規(guī)范治療已尤為重要。

現(xiàn)代醫(yī)學治療HUA 多采用抑制尿酸合成的別嘌醇、非布司他及促進尿酸排泄的苯溴馬隆等藥物[7]，但此類藥物長期來看尚不能阻止痛風性關節(jié)炎及腎臟損害等不良結(jié)局的發(fā)生[8]。中醫(yī)藥治療HUA 從整體著眼，以辨證論治為原則，在辨證治療中以“祛濕”為主線，根據(jù)患者的具體情況制定攻補兼施、脾腎同調(diào)的個體化治療方案，在臨床上可取得較好的療效。以下從“濕”探討HUA及其并發(fā)癥的辨治思路。

1 高尿酸血癥與“濕邪”

現(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)家根據(jù)HUA 的病理機制，認為該病多屬“血濁”范疇[9]；而從其臨床并發(fā)癥來看，也可將其歸屬“痹證”“歷節(jié)”“腰痛”“石淋”“水腫”“癃閉”“關格”等范疇。HUA 好發(fā)于先天稟賦不足或年老體虛之人，加之患者平素過嗜醇酒厚味、辛辣炙烤之品，傷及脾胃，導致脾胃升清降濁失常，濕濁內(nèi)生；或久病及腎，或年老腎虛，腎氣不化，而致痰濕、濕熱伏于血脈[10]，病久則損傷血脈，侵襲關節(jié)，內(nèi)傳損傷臟腑等，致血尿酸水平升高及并發(fā)癥出現(xiàn)。由此可知，“脾腎兩虛，濕濁內(nèi)蘊”是HUA的基本病機。

HUA 常起病隱匿，當血液中尿酸濃度長期處于超飽和狀態(tài)時，尿酸鹽晶體可析出并沉積于血管、關節(jié)及其周圍軟組織、腎小管等部位，引起血管病變、痛風性關節(jié)炎及尿酸性腎損害等并發(fā)癥的發(fā)生。HUA 早期不易發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)之時病邪多已累及血脈與關節(jié)，甚則傳變?nèi)肱K腑，如《素問·痹論》所云：“五藏皆有合，病久而不去者，內(nèi)舍于其合也。故骨痹不已，復感于邪，內(nèi)舍于腎”?？梢?，HUA 的早期病變部位以脾虛為主，后期以損骨、傷腎為要。痰濕、濕熱之邪經(jīng)血脈流注于關節(jié)，或經(jīng)風邪引動，而為痛風；濕熱蘊結(jié)，熬尿成石，損傷腎絡，發(fā)為“石淋”；濕熱瘀滯，留戀傷腎，阻滯氣機升降，發(fā)為“關格”危候。由此可知，“濕邪”貫穿于HUA及其并發(fā)癥的始終。

1.1 “濕邪”貫穿于HUA及其并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展全過程

HUA 病情纏綿，病程較長，且痛風性關節(jié)炎常好發(fā)于膝關節(jié)、踝關節(jié)、趾（指）掌關節(jié)等部位，病變位置偏下，與濕邪致病具有重濁、黏滯、趨下的特點相一致；脾腎同為陰臟，主水液代謝，與濕邪密切相關，且脾主四肢，腎主骨，故該病在病因病性方面與濕邪特性相對應，在病位上則與脾腎所主相吻合。因此，濕邪是HUA 及其并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展的重要因素，同時“高尿酸血癥—痛風性關節(jié)炎—高尿酸性腎病”常被認為是同一類疾病的不同階段[11]，與本文中“濕在血脈—濕侵關節(jié)—濕入臟腑”的濕邪傳變相符。

1.1.1 濕在血脈 尿酸為人體嘌呤代謝的產(chǎn)物。機體功能障礙可導致尿酸在血中過度沉積進而形成HUA。血液本為人體之精微，但其成分異常則發(fā)為病，中醫(yī)稱其為“血濁”，如《脈因證治·癰疽》指出：“津液稠黏，為痰為飲，積久滲入脈中，血之為濁”。血濁的發(fā)生與“濕在血脈”密切相關。“濕病之因，內(nèi)外不同如此，然不論內(nèi)外，其熏襲乎人，多有不覺”（《雜病源流犀燭·濕病源流》）。HUA 早期常無臨床癥狀，與濕邪致病隱匿的特性類似。《靈樞·賊風》謂：“有所傷于濕氣，藏于血脈之中、分肉之間，久留而不去”。HUA 病程較長，病常反復，與濕性黏滯伏于血脈之中相關。濕在血脈，病位尚淺時，若未予重視，則易累及關節(jié)、腎臟。

1.1.2 濕侵關節(jié) 血濁之人，常因該病發(fā)病隱匿而未采取相應治療，濕邪隨血脈而侵入關節(jié)，加之氣候、飲食等外邪誘發(fā)，內(nèi)外合邪，致痛風發(fā)作，表現(xiàn)為四肢小關節(jié)腫痛。外邪之中，多以風寒為主，正如《金匱要略》中記載“風濕相搏，骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇”。風濕相搏，阻礙經(jīng)絡氣血運行，不通則痛；風為百病之長，善行而數(shù)變，故風邪致病通常具有發(fā)病急、變化多、傳變快等特點，與痛風發(fā)病急劇類似，且痛風發(fā)作早期多伴有發(fā)熱、惡寒等表證，與王孟庸[12]所持的“痛風發(fā)作與風濕之邪密切相關”的觀點一致。濕邪發(fā)病多與內(nèi)外邪氣相合而病，正如《素問·痹論》所記載的“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”，說明濕邪貫穿于HUA患者的關節(jié)損傷發(fā)生、發(fā)展的全過程中，而外邪為發(fā)病之誘因。

濕在血脈之中蘊久則化熱，加之血濁之人喜食膏粱厚味，日久則濕熱化生，致使痛風性關節(jié)炎急性發(fā)作，常表現(xiàn)為關節(jié)紅腫熱痛，拒按，觸之局部灼熱，得涼則舒，伴有口中黏膩、胸脘痞悶等癥狀[13]，正如《病因脈治》所云：“或先傷于濕，濕氣久而化熱，則濕熱腫作矣”。濕熱膠著難解，煉津為痰，久則痰瘀互結(jié)于血脈，積滯于關節(jié)，而致關節(jié)畸形，甚則痛風石形成。清代《類證治裁·痹證》記載：“久痹不愈，必有濕痰敗血瘀滯經(jīng)絡”。國醫(yī)大師朱良春認為，濕濁瘀滯內(nèi)阻為痛風發(fā)作的根本原因，并將之命名為“濁瘀痹”，臨床上多以關節(jié)強直畸形、皮下結(jié)節(jié)、皮色紫暗等為主要表現(xiàn)[14]。總之，痛風的發(fā)作與風濕、濕熱、痰瘀之邪密切相關，風濕相搏，流竄關節(jié)，發(fā)為痛風；濕熱蘊結(jié)，侵入關節(jié)，痛風急性發(fā)作；痰瘀膠著，留聚關節(jié)，關節(jié)畸形。

1.1.3 濕入臟腑 邪氣致病一般具有由淺入深、由脈入臟傳腑的傳變特點，如《素問·繆刺論》所論：“夫邪之客于形也，必先舍于皮毛，留而不去，入舍于孫脈；留而不去，入舍于絡脈。留而不去，入舍于經(jīng)脈，內(nèi)連五藏，散于腸胃，陰陽俱感，五藏乃傷。此邪之從皮毛而入，極于五藏之次也”。若濕邪尚在血脈之時，未經(jīng)積極治療，或失治誤治，致濕邪由血脈侵入關節(jié)，甚則深入臟腑，而五臟之中最易累及腎。其原因如下：首先，“腎者，其充在骨”，骨與腎臟在生理上關系密切，且在《素問·痹論》中有“骨痹不己，復感于邪，內(nèi)舍于腎”的記載，明確提出關節(jié)與腎臟在病理上的密切聯(lián)系，故關節(jié)之病，易傷于腎。其次，HUA 具有病程較長、不易根治特點，久病不愈多易累及于腎。正如《臨證指南醫(yī)案》的記載：“久病不已，窮必及腎”。痛風日久不愈多易累及于腎，常以血尿、石淋、腰痛、水腫等為主要臨床癥狀。濕熱蘊久，損傷腎絡，血溢脈外，故見血尿；濕熱留戀，煉津成痰，熬尿成石，尿道不通，發(fā)為石淋，常以尿線突然中斷、排尿時牽引少腹疼痛為主要表現(xiàn)，伴尿下砂石、尿道不適，小便黃赤、舌質(zhì)暗紅、舌苔膩而黃、脈沉而弦等表現(xiàn)[15]；濕瘀互結(jié)，氣血瘀滯，濁瘀久聚，壅滯腎絡，故常見腰酸腰痛、屈伸不舒等表現(xiàn)；濕為陰邪，重濁趨下，腎居下位，故濕邪易兼夾郁熱、痰濁、血瘀向下聚集于腎，耗氣損陽，腎氣虛衰，腎陽不足，無以利水化濕，水濕泛溢與肌膚，則表現(xiàn)為水腫。

因此，濕在血脈、濕侵關節(jié)、濕入臟腑是HUA 病變由表入里、從脈入臟發(fā)展的3 個不同階段。在這3 個階段中，濕邪既是HUA 的致病因素，又是HUA 發(fā)生發(fā)展過程中的重要病理產(chǎn)物。HUA 及其并發(fā)癥所引起的血脈、關節(jié)、臟腑的病變過程中，以濕邪為核心的病機演變特點可體現(xiàn)中醫(yī)對疾病由表及里、從淺入深傳變過程的認識。

2 基于“既病防變”的原則，從“濕”論治HUA

“既病防變”是指通過早期診斷和治療來控制疾病的發(fā)展和演變[16]，所謂“病之始生淺，則易治；久而深入，則難治”（《醫(yī)學源流論·防微論》）。在治療HUA 及其并發(fā)癥時，需對濕邪的性質(zhì)及HUA 的病因病機、疾病各階段的發(fā)展及其治法了如指掌，并預測疾病發(fā)展趨勢，所謂“善醫(yī)者，知病勢之盛而必傳也，預為之防，無使結(jié)聚，無使泛濫，無使并合，此上工治未病之說也”（清代徐大椿《醫(yī)學源流論·表里上下論》）。

在中醫(yī)“既病防變”理論指導下，治療HUA及其并發(fā)癥以健脾溫腎為基本治法，祛濕貫穿于該病全程。隨著濕邪從血脈至關節(jié)傳臟腑的病情演變，治療側(cè)重逐漸由健脾而轉(zhuǎn)向溫腎。因濕邪易與他邪相兼為病，常以濕濁、風濕、濕熱、痰濕、濕瘀等不同形式貫穿于HUA 及其并發(fā)癥的整個病程中，故盡早積極祛濕，防病邪深入尤為關鍵。

2.1 利血脈之濕為治療之基礎濕在血脈之時，HUA 處于發(fā)病初期，病情尚淺，若未予積極治療，則易累及關節(jié)，造成臟腑損害，從而影響患者生活質(zhì)量。因此，清利在血脈之濕為治療該病之基礎。濕在血脈之時，治療以健脾利水滲濕為基本治法?！爸T濕腫滿，皆屬于脾”（《素問·至真要大論》），“脾為生痰之源”（《醫(yī)宗必讀·痰飲》），若脾失運化，則水液輸布失司，濕濁內(nèi)生?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，人體內(nèi)的尿酸70%由腎臟排泄，進而通過小便排出，其余則由腸道從大便排泄。中醫(yī)治HUA 患者之濕的思路與現(xiàn)代醫(yī)學相吻合，運用中藥治療使?jié)裥皬亩愣觯剐坝谐雎?，正如李東垣《脾胃論》所言：“治濕不利小便非其治也”。國醫(yī)大師鄭新治療HUA 以“健脾利水滲濕”為基本治法，采用參苓白術散為基礎方，常用茯苓、豬苓、薏苡仁、澤瀉、玉米須、五加皮、車前子、滑石等利水滲濕藥[17]。李俊[18]采用自擬健脾四妙方治療HUA，其藥物組成為蒼術、牛膝、皂角刺、桂枝、水蛭、薏苡仁、黃芪、柴胡、大黃等，全方諸藥合用，取健脾益氣、通腑利濕、分清泌濁之功效。

2.2 除侵關節(jié)之濕為治療之樞紐平素體虛濕盛之人，風寒之邪等乘虛而入，引動伏于血脈之濕邪，內(nèi)侵于關節(jié)；或喜食肥甘厚膩，致脾胃濕熱之邪更勝，阻礙氣血運行，氣血運行不暢，不通則痛，而引發(fā)痛風；若病情遷延，痛風反復發(fā)作則致關節(jié)強直畸形?；颊叱霈F(xiàn)關節(jié)病變時處于病情發(fā)展之樞紐環(huán)節(jié)，若積極治療，飲食節(jié)制，則疾病向愈，否則疾病將進一步發(fā)展，引起臟腑損害，故盡早祛除侵關節(jié)之濕為治療該病之樞紐。

2.2.1 祛風除濕 《金匱要略》記載：“風濕相搏，一身盡疼痛”。風寒之邪入侵關節(jié)，引動伏邪，致使關節(jié)劇烈疼痛，可伴有惡寒發(fā)熱等表證，此時以祛風除濕止痛為主要治法，如李高興[19]在治療痛風急性期以祛邪為主，常用桂枝芍藥知母湯、烏頭湯加減，常用經(jīng)驗藥有祛風類藥物如麻黃、桂枝、防風、羌活等，祛濕類藥物如白術、炮附片、薏苡仁、土茯苓、萆薢等。

2.2.2 清熱利濕 濕熱之邪經(jīng)血脈阻滯于關節(jié)，加之驟食肥甘厚膩之品，濕熱阻礙氣血運行，常表現(xiàn)為關節(jié)的紅腫疼痛，治療以清熱利濕為主。汪悅認為，痛風急性期關節(jié)紅腫灼熱疼痛，治療上宜清熱利濕泄?jié)?，多以自擬方“萆薢泄?jié)釡奔訙p治療[20]；郭憲章認為，急性發(fā)作期應“急則治其標”，旨在緩解患者疼痛，以清熱除濕、疏風通絡為法，多以二妙散加減[21]；國醫(yī)大師朱良春清熱利濕常選用土茯苓、萆薢、澤蘭、防己、黃連、晚蠶砂等藥物[22-23]。

2.2.3 祛濕化痰活血 痛風反復發(fā)作，則痰濕瘀血內(nèi)生，阻滯關節(jié)筋骨，故常以痛風石形成、關節(jié)畸形為主要表現(xiàn)，治療上以化痰活血為主。國醫(yī)大師朱良春提出“泄化濁瘀”的治療痛風，認為“恪守泄化濁瘀大法，貫穿于本病始終”，并結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，創(chuàng)立痛風方，該方中含有土茯苓、萆薢、威靈仙、澤蘭、澤瀉、車前子、薏苡仁、桃仁、紅花、土鱉蟲、地龍等藥物，充分體現(xiàn)了祛濕化痰活血之功[24]。吳生元采用活血祛濕法治療痛風石結(jié)節(jié)頗有效驗，常用藥物為丹參、桃仁、紅花、白芥子等[25]。

2.3 祛入臟腑之濕為治療之關鍵濕入臟腑，最易傷腎。HUA 出現(xiàn)腎臟病變時為病情發(fā)展之最后階段，常以尿痛、血尿、腰痛等為主要臨床表現(xiàn)。《素問·水熱穴論》曰：“腎者，胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也”。腎主水司氣化，腎功能失司則水液代謝失常，水濕泛濫，則濕難除盡。所謂“濕氣去，則病情愈”。臟腑之濕能否祛除為治療該病之關鍵，決定了病情之預后。若濕邪纏綿難祛，病情遷延，最終將發(fā)展為“尿濁”“溺毒”等重癥，則預后不良。故需積極祛除已入臟腑之濕，以減少腎臟損害，從而達到改善預后的目的。

2.3.1 清熱利濕通淋 濕熱之邪經(jīng)關節(jié)內(nèi)傳而傷于腎，可致泌尿系結(jié)石，表現(xiàn)為腰痛等癥狀。HUA 患者久病不愈，必將損傷脾腎功能，故治療上以清熱利濕通淋為主，同時需調(diào)補脾腎之陰陽。王小琴[26]認為，HUA 腎病的病程發(fā)展規(guī)律為“濕熱-脾腎陽虛-陰陽兩虛”，濕熱為發(fā)病基礎，故常以四妙散為基礎方，配合桂枝、赤芍、知母三藥調(diào)和脾腎陽氣，共奏清熱利濕、補脾益腎之功；若患者表現(xiàn)為尿中有砂石、腰痛等癥狀時，常加用白茅根、車前草、石韋、金錢草、萆薢等以增強清熱利濕之功；若患者濕熱痰阻之象明顯時，則加陳皮、法半夏、黃芩、瓜蔞、浙貝等以清熱化痰泄?jié)帷?/p>

2.3.2 補腎活血利水 濕邪可致血瘀，瘀血又可加重水濕，二者相互為患。對于濕瘀互結(jié)者，其治療當活血利水同用。陳以平[27]認為，HUA 辨病應先辨緩急，重在利濕，以活血化瘀貫穿始終。若病情持續(xù)發(fā)展，損傷腎之陰陽，則應以補腎為主。劉喜德[28]認為，病久及腎者，治療時可采用山藥、熟地黃、山茱萸肉、茯苓、水陸二仙丹等加減；徐經(jīng)世[29]認為，治痛風以溫腎健脾、利濕化濁為法，方選金匱腎氣丸加減，藥用澤瀉、山藥、萆薢、牡丹皮、土茯苓、桂枝、白術、熟地黃、附子等。

3 小結(jié)

HUA 的病因病機較復雜，但濕邪貫穿于該病的始終。在HUA 及其并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展過程中，濕邪為患具有“濕在血脈-濕侵關節(jié)-濕入臟腑”的傳變特點。在“既病防變”治療原則的指導下，結(jié)合分析HUA 患者濕邪易與他邪相兼為患的特性，可表現(xiàn)為濕濁、風濕、濕熱、痰濕、濕瘀等，提出治療HUA 當分以下階段：若濕在血脈，當健脾利水滲濕；若濕侵關節(jié)，可祛風除濕、清熱利濕、祛濕化痰活血；若濕入臟腑，當清熱利濕通淋、補腎活血利水。從“濕”探討HUA及其并發(fā)癥的辨治規(guī)律，可為該病的臨床診療提供思路。