牟靜靜，任吉，張彬彬，門肖霞，朱亞飛，王亞男，張鑫，胡海燕，趙曉甦

（1.德州學院 醫(yī)院與護理學院,山東 德州 253023；2.吉林大學第一醫(yī)院a.護理部；b.胃結(jié)直腸外科，吉林 長春 130012；3.山東大學齊魯醫(yī)院德州醫(yī)院 護理部，山東 德州 253075）

研究表明[1]，直腸癌是消化系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤之一，中低位直腸癌（腫瘤遠側(cè)緣距肛緣的距離≤10 cm）占直腸癌的比例達60%～80%。隨著醫(yī)療水平的提升和人們對身體外貌重視度的增加，中低位直腸癌保肛術所占比例達到62%～85%[2]。雖然保肛術延續(xù)了肛門功能，免去了行造口進行排便的負擔及心理壓力，然而接近100%患者將會經(jīng)歷至少2 年的排便紊亂，由于術中損傷盆底肌、神經(jīng)等組織，造成患者出現(xiàn)前切除綜合征如便意頻繁、大便失禁、排空障礙等[3]。規(guī)范化的盆底康復訓練能增強盆底肌的協(xié)調(diào)能力，恢復盆底肌力，降低前切除綜合征的發(fā)生。因此，盆底康復訓練尤為重要。然而直腸癌保肛術后患者盆底康復訓練中常面臨知識不足、決策困難、自我管理欠佳、依從性差等問題。知信行理論（Knowledge,Attitude/belief, Practice，KAP）已被廣泛應用于腫瘤、呼吸系統(tǒng)疾病、心腦血管疾病等慢性病的康復與管理，在健康行為感知、接受、決策等方面得到廣泛應用，取得良好的效果[4-6]。目前，我國僅有直腸癌術后需求量表、排便功能訓練依從性量表，對盆底康復的評估不夠全面，且缺乏針對性[7-8]。鑒此，本研究編制針對直腸癌保肛術后患者盆底康復訓練的知信行問卷，了解其現(xiàn)狀，旨在為患者制定針對性健康教育策略，增強其盆底康復訓練行為提供評估工具及參考。

1 問卷初稿的編制

1.1 條目池構建

1.1.1 文獻分析 檢索與直腸癌保肛術后盆底康復訓練現(xiàn)狀、行為及KAP 相關的文獻。檢索時間為建庫至2022 年12 月，以“直腸癌”“前切除綜合征”“盆底康復”“盆底功能訓練”“排便功能訓練”“運動鍛煉”“rectal cancer”“anterior resection syndrome”“exercise therapy”“bowel function training”“pelvic floor rehabilitation”等為關鍵詞，檢索知網(wǎng)、萬方、維普數(shù)據(jù) 庫、PubMed、Cochrane Library、Web of Science、CINAHL 以及Embase 數(shù)據(jù)庫，共檢索到3 673 篇文獻，初步篩選后對100 篇文獻進行全文閱讀，歸納與盆底康復有關的信息。同時參考美國、日本大便失禁實踐指南、意大利結(jié)直腸外科協(xié)會共識聲明、英國、丹麥等協(xié)會頒布的前切除綜合征管理指南[9-13]，關注直腸癌保肛術后盆底康復的內(nèi)容。

1.1.2 半結(jié)構訪談 采用目的抽樣法，對吉林省2所三級甲等醫(yī)院相關領域的8 名專家及9 名術后患者進行半結(jié)構訪談，訪談提綱為:（1）患者掌握哪些盆底康復相關知識?（2）患者以什么樣的態(tài)度對待訓練？ （3）患者采取什么樣行為及方式？ 訪談資料通過Nvivo 12 軟件，采用內(nèi)容分析方法，進一步完善問卷條目，形成直腸癌保肛術后盆底康復訓練知信行問卷初稿。

1.2 專家咨詢 邀請9 個省市19 名專家進行2 輪專家函詢。醫(yī)療或護理專家入選標準：（1）胃腸領域臨床醫(yī)學、護理專家、盆底康復醫(yī)療專家；（2）從事相關工作10 年以上，職稱中級及以上；（3）學歷為本科及以上；（4）自愿參與本研究。第2 輪后修訂4 個條目，刪除1 個條目，如將“當您的病情穩(wěn)定沒有傷口疼痛、下腹部不適，盆底破潰，可進行盆底康復訓練。”改為“當您病情穩(wěn)定，肛門收縮不痛時，可進行盆底康復訓練?！?。最終形成37 個條目。

1.3 預測試 采用便利抽樣，選取2021 年3 月在長春市某三級甲等醫(yī)院胃結(jié)直腸外科住院的30 例患者進行預調(diào)查。納入標準：（1）年齡≥18 歲；（2）診斷為中低位直腸癌，腫瘤遠側(cè)緣距肛緣的距離≤10 cm；（3）行直腸癌保肛術，術后1～12 個月之間；排除標準：（1）合并嚴重并發(fā)癥（如腸梗阻、腸漏、吻合口瘺等）者；（2）永久性造口患者；（3）聽力障礙無法配合調(diào)查的患者；評價問卷的可識別性與可操作性，患者的條目理解程度良好，根據(jù)患者的建議對條目重新進行排序。問卷填寫時間為15～20 min。

2 問卷的信效度檢驗

2.1 調(diào)查對象 采用便利抽樣，選取2020 年6月—2021 年5 月接受直腸癌保肛手術且符合條件的患者。納入和排除標準同上。研究者于2021 年3—6 月采用問卷星或現(xiàn)場發(fā)放問卷的方式收集資料。問卷收集前，研究者向患者解釋研究目的、填寫說明，填寫完畢后及時核實問卷的有效性。本研究共收集420 份問卷。

2.2 統(tǒng)計學方法 采用Excel 進行數(shù)據(jù)錄入，SPSS 24.0、AMOS 26.0 進行項目分析、效度檢驗、信度檢驗等數(shù)據(jù)分析[14]。項目分析采用臨界比值法和題總相關性分析對問卷各條目進行篩選。效度檢驗采用因子分析和內(nèi)容效度對問卷進行效度檢驗。其中因子分析采用探索性因子分析和驗證性因子分析。信度檢驗通過內(nèi)部一致性信度和重測信度，重測信度則是從調(diào)查對象中隨機選取20 名在間隔2 周后再次測量，求2 次的相關性。檢驗水準α=0.05。

3 結(jié)果

3.1 專家函詢的結(jié)果 2 輪專家回收率分別為86%（19/22）、100%（19/19），說明專家積極程度較高。第1 輪專家判斷依據(jù)系數(shù)為0.879，熟悉程度系數(shù)為0.811，專家權威系數(shù)為0.845；第2 輪專家判斷依據(jù)系數(shù)為0.905，熟悉程度系數(shù)為0.842，專家權威系數(shù)為0.875。第1 輪專家函詢知識、態(tài)度、行為、問卷整體維度Kendall’W 系數(shù)分別為0.133、0.135、0.224、0.164（均P＜0.05）；第2 輪專家函詢知識、態(tài)度、行為、問卷整體維度Kendall’W 系數(shù)分別為0.402、0.250、0.248、0.326（均P＜0.05）。

3.2 項目分析的結(jié)果 臨界比值法的結(jié)果顯示，P10、P11 的t＜3.00，分別為：我每周進行超過150 min的力量訓練，如走路、騎自行車、瑜伽運動等（P10）；我以促進盆底康復進行飲食調(diào)整，拒絕辛辣刺激性等食物（P11）。經(jīng)小組討論，2 個條目的區(qū)分度不高，而且內(nèi)容過于常規(guī)化，因此予以刪除。Pearson 相關分析結(jié)果顯示，P6 條目與總分相關性較低，予以刪除，剩余34 個條目。

3.3 效度分析結(jié)果

3.3.1 探索性因子分析 第1 次探索性因子分析，結(jié)果顯示，KMO 值為0.935，Bartlett’s 球形檢 驗χ2值為6664.938（P＜0.001），適合進行因子分析。經(jīng)小組討論后刪除多重載荷的K11、K12，負荷值過低的P1、P14 以及只有P12、P13 兩個條目的公因子5。余下的28 個條目進行第2 次探索性因子分析，結(jié)果顯示，KMO 值 為0.933，Bartlett’s 球 形 檢 驗χ2值 為5392.656（P＜0.001），適合進行因子分析。碎石圖顯示，坡度線在第4 個公因子后趨于平坦，共產(chǎn)生4 個公因子，累計方差貢獻率為72.373%，見表1。

表1 直腸癌保肛術后患者盆底康復訓練知信行問卷探索性因子分析結(jié)果

3.3.2 驗證性因子分析 采用驗證性因子分析檢驗問卷各維度及條目的擬合優(yōu)度情況，結(jié)果顯示，因子載荷卡方自由度比值＝2.231、漸進殘差均方和的平方根＝0.079、非標準適配指數(shù)＝0.907、增值適配指數(shù)＝0.916、比較適配指數(shù)＝0.916，表明該問卷適配良好，因子結(jié)構穩(wěn)定。各項模型適配指數(shù)良好，見表2。

表2 直腸癌保肛術后患者盆底康復訓練知信行問卷的模型適配指數(shù)

3.3.3 內(nèi)容效度 本研究邀請14 名專家對條目所屬維度關聯(lián)性進行四分制評分。問卷的內(nèi)容效度指數(shù)為0.952，各條目的內(nèi)容效度指數(shù)為0.857～1.000。

3.4 信度分析結(jié)果 問卷的Cronbach α 系數(shù)為0.959，知識、態(tài)度、行為維度的Cronbach α 系數(shù)為0.949、0.919、0.945；總問卷的折半信度Spearman-Brown 系數(shù)為0.786，知識、態(tài)度、行為維度的折半信度Spearman-Brown 系數(shù)為0.877、0.857、0.949；問卷的重測信度為0.863，知識、態(tài)度、行為維度的重測信度為0.803、0.789、0.902。

4 討論

4.1 直腸癌保肛術后盆底康復訓練問卷具有較好的科學性 本研究在閱讀大量文獻與相關指南的基礎上，以KAP 為指導，構建理論框架。為了保證問卷的可操作性，對專家、患者分別進行訪談，形成問卷初稿。本研究邀請了19 名專家進行函詢，涵蓋了臨床、教育、護理等多個領域，并根據(jù)專家建議進行刪除、修訂、增添條目，確保了問卷的完整性與規(guī)范性。最終，對問卷的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析刪除質(zhì)量較差的條目，加強了問卷內(nèi)容的合理性、科學性。

4.2 直腸癌保肛術后盆底康復訓練問卷具有較好的臨床實用性 目前，針對直腸癌術后患者現(xiàn)狀的調(diào)查，大部分是針對患者造口方面的護理，缺乏對排便訓練的關注。問卷具有較好的臨床實用性，體現(xiàn)在以下方面。（1）條目內(nèi)容全面、具體：不僅包括全面、系統(tǒng)的盆底康復訓練方式，同時還考慮了患者在日常生活中營養(yǎng)、運動、復查等注意事項，實現(xiàn)了對患者盆底康復訓練現(xiàn)狀針對性、具體化的評估；（2）突出直腸癌專病特色：將盆底康復訓練與直腸癌相結(jié)合，包含患者術后盆底鍛煉對排便造成的影響，填補了普適問卷缺乏特異性的空白。（3）兼顧目前在盆底康復訓練管理中存在的問題。

4.3 直腸癌保肛術后盆底康復訓練問卷具有較好的信效度 探索性因子分析結(jié)果顯示，問卷28 個條目的因子載荷均≥0.5，且無多重載荷，4 個公因子能解釋72.373%的總變異。問卷的內(nèi)容效度、內(nèi)部一致性、重測信度較好，具有良好的一致性和內(nèi)部穩(wěn)定性[15]。此外，本研究利用驗證性因子分析進一步驗證問卷的因子結(jié)構，研究結(jié)果表明，非標準適配指數(shù)、增值適配指數(shù)、比較適配指數(shù)均大于0.900，各參數(shù)基本達標，模型的適配良好。因此，表明問卷具有較好的信效度。

5 結(jié)論

本研究編制的直腸癌保肛術后患者盆底康復訓練知信行問卷，依據(jù)知信行理論，并參考指南建議，經(jīng)驗證信效度良好，可用于評估患者盆底康復訓練的知信行水平，為患者的健康宣教策略提供參考。然而本研究采用便利抽樣吉林省患者，樣本來自1 家醫(yī)院，存在選擇偏倚。今后將應用于多地區(qū)、增加樣本量不斷完善問卷。