陳志達

專家介紹

馬坤嶺? 浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院腎臟內(nèi)科主任，主任醫(yī)師、教授、博士研究生導(dǎo)師。中國藥理學會腎臟藥理專委會常務(wù)委員，中國病理生理學會腎臟病理生理專委會委員，中國生物化學與分子生物學會脂質(zhì)與脂蛋白專業(yè)委員會委員，中華醫(yī)學會腎臟病?？品謺?10 屆青年委員。國家自然科學基金通訊評議專家，教育部學位論文評審專家，科技部項目評審專家。擅長各種原發(fā)性及繼發(fā)性急、慢性腎炎，急進性腎炎，急、慢性腎功能衰竭，糖尿病腎病干細胞治療，難治性腎病綜合征，狼瘡性腎炎、血管炎相關(guān)性腎炎，難治性高血壓，高尿酸血癥、痛風，腎萎縮，電解質(zhì)紊亂，血液透析患者頑固性高血壓、頑固性低血壓，腎性貧血，腎性骨病等疾病診治，對腎臟病危重病、疑難病救治有豐富經(jīng)驗及獨到見解。

門診時間：周一上午，周三全天（解放路院區(qū)），周四下午（濱江院區(qū)）

司機張師傅（化名）得糖尿病已經(jīng)七八年了，平時口服降糖藥物，血糖控制得還不錯。近半年，他總是反反復(fù)復(fù)出現(xiàn)腿腳腫的情況，起初張師傅也沒有太在意，平時睡一覺，第二天就好了，想想以為是自己職業(yè)的原因，平時坐得多，腿腳血液循環(huán)不暢。但最近這半個月，張師傅覺得腿腳腫的程度加重了，穿襪子、穿鞋都覺得費勁，眼皮子也開始腫了，就急急忙忙來醫(yī)院就診。

張師傅腿部腫，按壓后有明顯壓痕。根據(jù)癥狀，張師傅被分診至腎臟內(nèi)科，于是他找到了浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院腎臟內(nèi)科馬坤嶺主任醫(yī)師。馬主任為患者完善了血液和尿液檢查，發(fā)現(xiàn)患者存在大量蛋白尿，于是安排張師傅住院做腎臟穿刺活檢。結(jié)果出來后，原因終于找到了，張師傅患有糖尿病引起的腎病綜合征。

張師傅很納悶，明明血糖控制得還不錯，為什么還會出現(xiàn)嚴重的蛋白尿和水腫，居然還嚴重到要住院穿刺才能搞清楚原因？

什么是糖尿病腎病

糖尿病腎病是指由糖尿病導(dǎo)致的慢性腎臟病，是糖尿病患者最重要的微血管并發(fā)癥，糖尿病腎病在我國的發(fā)病率呈上升趨勢，已成為引起腎衰竭的首位病因。由于糖尿病腎病存在復(fù)雜的代謝紊亂，一旦發(fā)展到終末期腎臟病，往往比其他腎臟疾病治療更加棘手，且缺少特效藥物。因此早期篩查、及時防治對于延緩糖尿病腎病來說意義重大。

糖尿病腎病早期信號要留意

糖尿病腎病早期表現(xiàn)不明顯，容易被忽視?；颊咴谌粘Ｉ钪幸⒁庥^察自身癥狀，早發(fā)現(xiàn)、早診治。通常，糖尿病腎病早期有以下信號：

1. 尿中泡沫增多? 一般提示微量白蛋白尿增加，是早期腎損傷的標志。正常的尿液應(yīng)該是透明的、淡黃色的，喝水多的時候，顏色會偏淺。值得注意的是，正常人和非腎病患者的尿液中也可能出現(xiàn)泡沫，但一般可以迅速消散，如果尿液中的泡沫明顯增多且持續(xù)時間較長，可能是糖尿病腎病發(fā)生的征兆。

2. 夜尿增多? 腎小管病變也可發(fā)生在糖尿病腎病中，主要表現(xiàn)為夜尿增多、尿比重下降。正常情況下，成人白天排尿4—6次，夜間0—1次，若夜尿超過3次，須警惕糖尿病腎病發(fā)生的可能。

3. 眼瞼或下肢水腫? 早期糖尿病腎病一般不會出現(xiàn)水腫，病情發(fā)展到一定程度，由于蛋白丟失過多或者排水障礙，可能導(dǎo)致眼瞼或者下肢水腫。

4. 視物模糊? 糖尿病腎病和糖尿病視網(wǎng)膜病變同屬于糖尿病微血管并發(fā)癥，具有高度的相關(guān)性。糖友如果出現(xiàn)視物模糊，除了警惕糖尿病視網(wǎng)膜病變，還要注意糖尿病腎病發(fā)生的可能。

提升早期篩查是防治糖尿病腎病的關(guān)鍵

1型糖尿病一般5年后可發(fā)生糖尿病腎病，而2型糖尿病相對比較隱匿，部分患者診斷即可伴有糖尿病腎病。因此，此類人群應(yīng)定期進行篩查。

大部分情況下，糖尿病腎病的篩查主要是尿液化驗和抽血檢查腎功能。尿液檢查是腎臟疾病篩查的重要窗口，簡單方便、出結(jié)果快?；颊咔f不能因為當時沒有小便或者怕麻煩而放棄檢查。

篩查時重點關(guān)注尿液檢查：尿白蛋白與肌酐比值，還有抽血檢查。抽血檢查主要包含肌酐、尿素氮、腎小球濾過率（eGFR）檢查。其他腎臟相關(guān)指標，如胱抑素C、β2-微球蛋白、ɑ1-微球蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白等，以及彩色多普勒超聲，也是腎臟疾病篩查的有效補充。

出現(xiàn)什么情況要進行腎活檢

當糖尿病腎病患者出現(xiàn)腎功能受損，或在隨訪的過程中出現(xiàn)以下情況，就一定要去腎臟內(nèi)科門診評估是否需要做腎臟穿刺活檢：① 尿蛋白迅速增加，且出現(xiàn)顏面部水腫或者雙下肢水腫；② 血肌酐短時間升高明顯，腎小球濾過率（eGFR）出現(xiàn)下降；③ 尿液有活動性尿沉渣，比如尿紅細胞、白細胞或者管型；④ 糖尿病病程時間短，沒有合并糖尿病視網(wǎng)膜病變。

得了糖尿病腎病該怎么治

糖尿病腎病是糖脂代謝紊亂造成的腎臟損傷，因此在治療上既要針對糖尿病本身治療，又要兼顧腎臟功能受損的情況針對性用藥。對于糖尿病腎病患者，除了戒煙、積極運動、控制體重等生活方式的改善，還需要更加嚴格地控制血糖、血壓、血脂。如果患者出現(xiàn)水腫、低蛋白血癥、大量蛋白尿的情況，即繼發(fā)性腎病綜合征，還需要評估患者的抗凝治療和利尿治療。

如果患者已經(jīng)出現(xiàn)血肌酐升高，處于慢性腎臟病的階段，還可以采用優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食聯(lián)合酮酸治療。目前臨床上也出現(xiàn)了一些具有腎臟保護的藥物，可以幫助患者更好地控制蛋白尿，延緩腎臟疾病的進展，比如鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT2i）、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）、非奈利酮等。

如果患者的病情已發(fā)展至終末期腎衰竭，那么除了積極防治腎衰竭引起的并發(fā)癥，還需要考慮腎臟替代治療（比如血液透析、腹膜透析、腎臟移植等）。

（編輯? ? 王? ? 幸）