李營(yíng)陽(yáng),候琳琳,蔣恩社,景孟娟,李黎明

(1.河南大學(xué) 護(hù)理與健康學(xué)院,河南 開(kāi)封 475004;2.河南省人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)部,河南 鄭州 450003;3.河南省人民醫(yī)院 護(hù)理部)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是危重患者的最佳營(yíng)養(yǎng)支持方式[1],但在實(shí)施過(guò)程中易出現(xiàn)胃食管反流、腹瀉、腹脹等腸內(nèi)喂養(yǎng)不耐受現(xiàn)象[2],其發(fā)生率為41.27%～73.6%[3]。腸內(nèi)喂養(yǎng)不耐受會(huì)導(dǎo)致危重患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)暫時(shí)中斷,營(yíng)養(yǎng)支持不足,住院時(shí)間延長(zhǎng)和死亡率增加[4]。為提高危重患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)胃腸道的耐受性,有研究者[5]提出了半固化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)的方法,即模擬正常人進(jìn)食狀態(tài),從腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)形態(tài)方面入手,在傳統(tǒng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的基礎(chǔ)上,添加果膠、瓊脂和瓜爾膠等半固化劑,使之形成類似經(jīng)胃研磨過(guò)的半固化食糜樣狀物,接近人體正常的生理飲食狀態(tài),利于消化吸收。研究[6-8]證實(shí),半固化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)的方法能夠有效預(yù)防危重患者腸內(nèi)喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生,但國(guó)內(nèi)關(guān)于如何護(hù)理半固化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)的相關(guān)研究較少。因此,本研究通過(guò)系統(tǒng)檢索國(guó)內(nèi)外危重患者半固化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)的相關(guān)文獻(xiàn),對(duì)半固化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)的益處、方法、和護(hù)理要點(diǎn)進(jìn)行綜述,以期為危重患者半固化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)的臨床實(shí)踐提供參考。

1 半固化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)的益處

1.1 降低胃食管反流的發(fā)生率 危重患者在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)易發(fā)生胃食管反流,常導(dǎo)致危重患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中斷[9]。胃食管反流時(shí)不僅會(huì)使危重患者出現(xiàn)胃腸道癥狀,而且還會(huì)并發(fā)呼吸道問(wèn)題,如吸入性肺炎、反復(fù)呼吸道感染、呼吸衰竭等[10-11]。國(guó)內(nèi)外研究[12-13]顯示,半固化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)能夠縮短胃內(nèi)容物的停留時(shí)間,減少危重患者胃食管反流情況的發(fā)生。分析其原因：一是半固化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑在胃近端停留的時(shí)間短,更能促進(jìn)胃蠕動(dòng),加速胃排空[10];二是半固化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑中所含的果膠類物質(zhì)在胃內(nèi)的酸性環(huán)境中會(huì)與含游離鈣離子的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液混合成半固化狀態(tài),形成類似胃研磨過(guò)的半固化食糜樣物,更貼和胃腸道內(nèi)的生理狀態(tài),從而提高營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收速率,減少胃食管反流情況的發(fā)生[12]。

1.2 降低腹瀉的發(fā)生率 腹瀉是危重患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)最常見(jiàn)的腸內(nèi)喂養(yǎng)不耐受癥狀,發(fā)生率為30.8%[14]。危重患者發(fā)生腹瀉時(shí)會(huì)導(dǎo)致其營(yíng)養(yǎng)攝入不足,繼發(fā)水電解質(zhì)平衡紊亂和皮膚黏膜損傷,增加感染和死亡的風(fēng)險(xiǎn)[14]。已有研究[15-16]表明,半固化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)可以改善危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)腹瀉的發(fā)生和營(yíng)養(yǎng)狀況水平。危重患者腹瀉的改善主要與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)果膠類半固化劑的添加有關(guān)。果膠是一種重要的可溶性膳食纖維,能夠保護(hù)胃腸道的免疫屏障功能,提高胃腸道的耐受性,改善腹瀉的發(fā)生,促進(jìn)人體健康[17-18]。

1.3 降低腹脹的發(fā)生率 危重患者在接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的過(guò)程中腹脹的發(fā)生率為26.9%～43.8%[19]。腹脹產(chǎn)生的脹氣會(huì)壓迫危重患者的膈肌和胸腔,導(dǎo)致其嘔吐、呼吸困難及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中斷;此外,腹脹時(shí)危重患者的腹腔壓力增高,下腔靜脈回流受阻,導(dǎo)致下肢靜脈血栓形成和腹腔臟器損傷[20]。研究[8,21]表明,半固化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)可以加速胃排空,降低腹脹類腸內(nèi)喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生。分析其原因：一方面含果膠的半固化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑會(huì)避免十二指腸對(duì)胃運(yùn)動(dòng)的抑制[21],增強(qiáng)胃蠕動(dòng),從而降低腹脹的發(fā)生;另一方面果膠在腸道內(nèi)可分解成短鏈脂肪酸,促進(jìn)腸道內(nèi)益生菌的繁殖,從而增強(qiáng)腸道蠕動(dòng),減輕腹脹的發(fā)生[12]。但半固化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)是否能夠改善危重患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)的便秘癥狀,仍缺乏相關(guān)研究報(bào)道,后續(xù)研究者可從半固化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)對(duì)改善危重患者便秘效果的角度出發(fā)開(kāi)展相關(guān)研究。

1.4 縮短患者住院時(shí)間 危重患者在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)所必需的營(yíng)養(yǎng)熱量往往不能按時(shí)達(dá)標(biāo),從而會(huì)阻礙患者營(yíng)養(yǎng)狀況的改善,影響疾病恢復(fù),延長(zhǎng)其住院時(shí)間。住院時(shí)間的延長(zhǎng)不僅會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)壓力和心理負(fù)擔(dān),而且還會(huì)誘發(fā)新的疾病。Xi等[22]采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的方法,評(píng)價(jià)半固化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)在125例危重患者中的應(yīng)用療效,結(jié)果顯示,該種喂養(yǎng)方式能夠縮短危重患者的住院時(shí)間,改善臨床預(yù)后。分析原因：一方面半固化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)更適應(yīng)胃腸道消化吸收,能縮短危重患者所需營(yíng)養(yǎng)的達(dá)標(biāo)時(shí)間,從而為患者的康復(fù)提供保障[8,23];另一方面半固化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)能夠保護(hù)危重患者的胃腸道的免疫屏障功能,降低患者感染性疾病的發(fā)生[17-18],從而縮短其住院時(shí)間。

2 半固化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)的方法

2.1 半固化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑的配方 目前,主要有果膠、明膠、瓜爾膠、黃原膠、角叉菜膠、瓊脂和淀粉等半固化劑[13],其中,果膠對(duì)預(yù)防危重患者腸內(nèi)喂養(yǎng)不耐受的效果更好[7],是臨床上最常用的一種半固化劑[24]?，F(xiàn)階段半固化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑的配方主要有三種：第一種是由生產(chǎn)商直接配制好的半固化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑,該種配方的半固化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑在給危重患者喂養(yǎng)前為液體狀態(tài),但在喂養(yǎng)后半固化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑中所含的海藻酸鈉、磷酸鈣和果膠會(huì)在人體胃腔內(nèi)的酸性條件下轉(zhuǎn)變?yōu)榘牍袒癄顟B(tài)[11]。這種配方的半固化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑適用于留置鼻胃管和胃造口管的危重患者,但也存在無(wú)法精準(zhǔn)驗(yàn)證腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑是否達(dá)到了半固化狀態(tài)的缺點(diǎn)。第二種是在給危重患者喂養(yǎng)前將半固化劑與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)行配制,形成半固化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑。有研究[25]按照100 ml含有1%瓊脂的半固化劑與100 ml腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的比例進(jìn)行配制,可形成半固化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑。此外,亦有研究[26]按照5 g瓊脂粉與500 ml等量水稀釋的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的配比進(jìn)行配制,亦可形成半固化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑。這種配方的半固化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑適用于胃造口的危重患者,可確保腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液處于半固化狀態(tài),但通過(guò)鼻胃管輸注則易堵管。第三種是將半固化劑與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液按照適當(dāng)比例給危重患者進(jìn)行先后喂養(yǎng),喂養(yǎng)后果膠類半固化劑會(huì)與含游離鈣離子的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液在危重患者胃腔內(nèi)的酸性條件下形成半固化狀態(tài)。研究[23]表明,可按照90 ml果膠與500 ml腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的配比進(jìn)行先后喂養(yǎng),也可根據(jù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液中的鈣離子含量將果膠與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液按照1∶5的比例進(jìn)行配比[8]。此外,亦有研究[5]表明,可按照90 g果膠與400 ml腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的配比進(jìn)行配制。目前,在臨床上這種配方的半固化劑使用劑量以90 ml最為常見(jiàn)。這種半固化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑的配方與第一種配方類似,其半固化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑均在給危重患者喂養(yǎng)后在其胃內(nèi)形成?，F(xiàn)階段,我國(guó)研究采用第三種半固化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑的配方居多。值得注意的是,疾病嚴(yán)重程度的不同可能會(huì)影響半固化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑的配比,但相關(guān)實(shí)證研究較少。因此,半固化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑的最佳配比還需更多高質(zhì)量的研究予以探討。

2.2 半固化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)的方式 目前,半固化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)的方式主要分為間歇喂養(yǎng)和持續(xù)喂養(yǎng)。Toh Yoon[11]在研究中使用生產(chǎn)商直接配制好的半固化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑,通過(guò)鼻胃管給危重患者進(jìn)行間歇喂養(yǎng),熱量密度為0.8 kcal/ml,從300 kcal/d開(kāi)始喂養(yǎng),逐漸增加至900 kcal/d。Kanie等[26]在研究中將事先配制好的半固化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑抽入50 ml注射器中,直接通過(guò)胃造口管推注,時(shí)間要求5 min。邵小平等[8]將果膠類半固化劑與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液按照1∶5的配比先后給危重患者進(jìn)行幽門后間歇喂養(yǎng),即在先喂完果膠類半固化劑后,用10 ml溫開(kāi)水沖管,再將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液按目標(biāo)平均量在1 h內(nèi)泵完,最后沖管和夾閉,3 h后評(píng)估危重患者的耐受性,如果耐受性好則進(jìn)行第2次喂養(yǎng),循環(huán)以上流程。臧麗麗等[23]先將90 ml果膠類半固化劑經(jīng)胃管快速推注后,用20 ml溫開(kāi)水沖管,然后再將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液以250～400 ml/h的泵速快速泵入,泵入時(shí)間≤1 h,每天從上午7：00開(kāi)始喂養(yǎng),每間隔5 h喂養(yǎng)1次,共間歇喂養(yǎng)4次。此外,Lu等[27]在研究中亦采用半固化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)間歇喂養(yǎng)的方式來(lái)降低危重患者腸內(nèi)喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率。半固化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)間歇喂養(yǎng)比持續(xù)喂養(yǎng)更可取,這種喂養(yǎng)方式更符合人體正常的生理飲食狀態(tài)。

3 半固化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)的護(hù)理要點(diǎn)

3.1 半固化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑喂養(yǎng)途徑及速度的控制 目前,半固化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑的喂養(yǎng)途徑主要包括鼻胃管、胃造口管和幽門后喂養(yǎng)[28]。在半固化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)時(shí),要根據(jù)其半固化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑的配方和患者自身的疾病情況選擇合適的喂養(yǎng)途徑,以防在喂養(yǎng)過(guò)程中堵管,影響危重患者的營(yíng)養(yǎng)支持。在喂養(yǎng)前后一定要用溫開(kāi)水沖管,保證管道的通暢。此外,半固化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑能否通過(guò)危重患者的鼻腸管喂養(yǎng),尚未有相關(guān)研究開(kāi)展,今后研究人員可從此方面進(jìn)行探討。在調(diào)節(jié)半固化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑的喂養(yǎng)速度時(shí),除了要考慮危重患者的營(yíng)養(yǎng)狀況及胃潴留情況,還要考慮其胃腔內(nèi)的酸性條件,因?yàn)槟壳霸谖Ｖ鼗颊呶盖粌?nèi)形成半固化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑的喂養(yǎng)方式在臨床中最為常用,而只有在胃腔內(nèi)良好的酸性條件下半固化劑與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液才能形成半固化狀態(tài)[5]。對(duì)于半固化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑的喂養(yǎng)速度調(diào)節(jié)尚缺乏相關(guān)研究指導(dǎo),因此,可開(kāi)展更多高質(zhì)量的研究予以探討。

3.2 半固化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑黏度的有效配制 半固化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑的黏度主要取決于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液中鈣離子濃度和半固化劑濃度的比例,同時(shí)也會(huì)受配制時(shí)間、攪拌時(shí)間和配方能量密度等因素的影響[28]。如果半固化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑黏度過(guò)低,則不利于改善危重患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥;如果其黏度過(guò)高且管理疏忽,則半固化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑反流時(shí)會(huì)使危重患者窒息。因此,在半固化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑的配制過(guò)程中要控制好影響其黏度的因素,把握好其黏度范圍。研究[7]顯示,半固化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑的黏度范圍在2000～20 000 mPa·s時(shí),可有效減少危重患者在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)出現(xiàn)的腹瀉癥狀。亦有研究[10,29]表明,半固化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑的黏度范圍在5000～20 000 mPa·s時(shí),可預(yù)防危重患者在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)因胃食管反流而引起肺炎情況的發(fā)生。目前,半固化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑在進(jìn)入危重患者復(fù)雜的胃腸道環(huán)境后其黏度不易被測(cè)量,且最佳的半固化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑的黏度范圍尚未統(tǒng)一。因此,在半固化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑調(diào)配過(guò)程中要嚴(yán)格按照已有研究證實(shí)有效的比例配制。

3.3 兼顧半固化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑與藥物藥代動(dòng)力學(xué)的相互作用 半固化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑與需要通過(guò)口服喂養(yǎng)的卡馬西平藥物之間會(huì)產(chǎn)生藥代動(dòng)力學(xué)作用,從而降低卡馬西平藥物的治療效果。Nagai等[30]采用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的方法,研究了半固化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑對(duì)大鼠口服卡馬西平藥物的藥代動(dòng)力學(xué)影響,結(jié)果表明,半固化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑和卡馬西平藥物之間會(huì)發(fā)生藥代動(dòng)力學(xué)作用,降低卡馬西平藥物的血藥濃度。因此,在危重患者接受半固化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)并需要口服卡馬西平藥物時(shí),兩者之間要建立一個(gè)給藥間隔來(lái)避免藥代動(dòng)力學(xué)作用的發(fā)生。目前,關(guān)于半固化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑與卡馬西平藥物之間的給藥間隔尚未有明確的時(shí)間,仍需要大量的研究做進(jìn)一步的探討。

3.4 半固化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)并發(fā)癥的護(hù)理要點(diǎn) 雖然半固化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)形成的類似經(jīng)胃研磨過(guò)的半固化食糜樣物有利于改善危重患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)出現(xiàn)的胃食管反流、腹瀉、腹脹等腸內(nèi)喂養(yǎng)不耐受現(xiàn)象。但是該方法的關(guān)鍵在于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液中所含鈣離子濃度、半固化劑的量和患者胃液中的酸堿度,而半固化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑的最佳配比、最佳黏度和最佳輸注速度尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。如果半固化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑的黏度過(guò)高且喂養(yǎng)護(hù)理疏忽,則可能會(huì)發(fā)生小概率的反流風(fēng)險(xiǎn),黏度過(guò)高的半固化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑會(huì)使危重患者發(fā)生致命的窒息。Nakagawa等[31]報(bào)道了1例82歲危重患者因吸入半固化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑致氣管阻塞,并發(fā)肺衰竭的個(gè)案。分析其原因：一方面可能是患者年齡較大,消化功能較弱,加之半固化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑的黏度較高,導(dǎo)致半固化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)未完全消化;另一方面可能是半固化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)完后,患者直接平躺休息,增加了反流的風(fēng)險(xiǎn)。雖然半固化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)發(fā)生反流并發(fā)癥的情況十分罕見(jiàn),但應(yīng)該考慮到此種喂養(yǎng)方式比液體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)喂養(yǎng)方式產(chǎn)生的反流更致命。因此,護(hù)理人員在半固化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)過(guò)程中要加強(qiáng)護(hù)理管理,密切觀察危重患者生命體征和體位情況等。建議今后開(kāi)展更加豐富的臨床研究來(lái)探討半固化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)的潛在并發(fā)癥,確保半固化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)實(shí)施的安全性與有效性。

4 小結(jié)

半固化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)通過(guò)改變腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的形態(tài),使其更符合人體正常的生理飲食狀態(tài),利于消化吸收,可以降低危重患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)出現(xiàn)的胃食管反流、腹瀉、腹脹等腸內(nèi)喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率,縮短危重患者的住院時(shí)間,值得在臨床推廣應(yīng)用。但半固化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)的方法多樣,缺乏相關(guān)指南或?qū)＜夜沧R(shí)的科學(xué)指導(dǎo)。在危重患者半固化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)的過(guò)程中要多注意半固化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑的喂養(yǎng)途徑、速度、黏度、與藥物產(chǎn)生的藥代動(dòng)力學(xué)作用和并發(fā)癥方面的護(hù)理。今后研究者可以制定半固化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)方法及護(hù)理的相關(guān)指南或?qū)＜夜沧R(shí),以指導(dǎo)半固化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)在臨床實(shí)踐中的開(kāi)展。