賈國兵 何成詩

摘要：近年來肺結(jié)節(jié)的人群檢出率越來越高，引起了醫(yī)學界的廣泛關(guān)注，西醫(yī)沒有特殊的治療方法。臨床顯示運用中醫(yī)藥辨治肺結(jié)節(jié)有一定療效，具有很大的推廣價值。通過檢索現(xiàn)代中醫(yī)學家關(guān)于肺結(jié)節(jié)辨治的相關(guān)文獻，進行整理、歸納，以望為臨床運用中醫(yī)藥治療肺結(jié)節(jié)提供參考。

關(guān)鍵詞：肺結(jié)節(jié)；中醫(yī)辨治；研究進展

中圖分類號：R256.1

文獻標志碼：A

文章編號：1007-2349（2023）07-0001-03

肺結(jié)節(jié)是指影像學表現(xiàn)直徑≤3 cm的局灶性、類圓形、密度增高的實性或亞實性肺部陰影［1］。近年來隨著薄層高分辨CT在體檢中的普及以及人工智能在CT閱片中的運用，肺結(jié)節(jié)的人群檢出率不斷增高。健康人群行胸部CT檢查時肺結(jié)節(jié)的檢出率約為35.5%［2］。新冠肺炎的常規(guī)胸部CT篩查更是加速了肺結(jié)節(jié)的檢出，從2020年2月—2021年1月，宣武醫(yī)院篩查出肺結(jié)節(jié)患者占篩查人群的比例高達58.9%［3］。肺結(jié)節(jié)主要包括的疾病有肺部炎性結(jié)節(jié)、肺部良性腫瘤、肺結(jié)核、早期腫瘤、肺結(jié)節(jié)病等，指南推薦通過結(jié)合影像學特點、腫瘤標志物、是否為高危人群、是否合并肺部基礎(chǔ)疾病及是否有腫瘤家族史，將肺部結(jié)節(jié)劃分為不同的危險層次等級，分別采用隨訪、穿刺、手術(shù)等不同的處理方法。對于低中危的肺結(jié)節(jié)患者，西醫(yī)更多采用的是隨訪觀察，無特殊的藥物治療。

1 肺結(jié)節(jié)的中醫(yī)命名

傳統(tǒng)中醫(yī)學中沒有肺結(jié)節(jié)病名，亦無對肺結(jié)節(jié)的論述，現(xiàn)代大多數(shù)中醫(yī)學家根據(jù)肺結(jié)節(jié)的特性，將其歸屬于“肺積”等范疇，亦有少數(shù)醫(yī)家按照“積聚”、“痰核”、“癭病”等進行辨治［4-6］。也有個別醫(yī)家根據(jù)按照西醫(yī)肺結(jié)節(jié)不同分期而采用不同的病名［7］?！秲?nèi)經(jīng)》無肺積的病名，但有關(guān)于積的論述，《素問·舉痛論》云：“寒氣客于小腸膜原之間，絡(luò)血之中，血泣不得注于大經(jīng)，血氣稽留不得行，故宿昔而成積矣”，《內(nèi)經(jīng)》認為積乃為邪氣侵及胃腸，客于血脈，阻礙氣血正常運行，氣血瘀滯于腹部而成。從現(xiàn)代醫(yī)學角度來看，內(nèi)經(jīng)所指積主要指的各種腹部包塊?！峨y經(jīng)》首次提出了肺積的病名，《難經(jīng)五十六難》云：“五臟之積，各有名乎？……肺之積，名曰息賁，在右脅下，覆大如杯。久不已，令人灑淅寒熱，喘咳，發(fā)肺壅”，《難經(jīng)》所論肺積指氣血積聚于右脅部，主要包括現(xiàn)代醫(yī)學中右脅肋部的腫塊性疾病?！睹}經(jīng).平五臟積聚脈證》云：“診得肺積脈浮而毛，按之辟易，脅下氣逆，背相引痛，少氣，善忘，目瞑，皮膚寒，秋差夏利”，《脈經(jīng)》擴大了肺積的范圍，將氣血積聚于脅部均稱為肺積，不限左右?！吨嗅t(yī)詞典》關(guān)于肺積的解釋采用了脈經(jīng)的觀點，《中醫(yī)詞典》云：“肺積，五積之一。證見脅下氣逆，背相引通，少氣，善忘，皮寒時痛時癢等”。現(xiàn)代中醫(yī)臨床所訴肺積已很少采用傳統(tǒng)中醫(yī)肺積的概念，更多的將肺積基本等同于西醫(yī)的肺部結(jié)節(jié)。

2 肺結(jié)節(jié)的病因病機

現(xiàn)代中醫(yī)學者多參考古籍中關(guān)于腫塊類疾病如積聚等的論述，以此類比肺結(jié)節(jié)。清代醫(yī)家沈金鰲在《雜病源流犀燭·積聚癥瘕痃癖痞源流》論述：“邪積胸中，阻塞氣道，氣不宣通，為痰，為食，為血，皆得與正相搏，邪既勝，正不得而制之，遂結(jié)成形而有塊”，沈氏認為肺部腫塊發(fā)病主要為邪勝證虛，正不勝邪，邪氣積聚。李中梓在《醫(yī)宗必讀.積聚》中指出：“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之”，李氏認為積聚之病，正虛為本，邪犯為標。古代醫(yī)家對腫塊類疾病的認識較為籠統(tǒng)，多從中醫(yī)理論角度進行單一分析，缺乏系統(tǒng)的理論辨析及臨證經(jīng)驗。

多數(shù)學者認為肺結(jié)節(jié)的發(fā)病主要為本虛標實，肺氣虛損為本，邪氣侵襲為標，氣虛、痰濁、瘀毒為肺結(jié)節(jié)形成的關(guān)鍵，整體正氣虛而局部邪氣聚，肺氣虛是肺結(jié)節(jié)形成的根本原因，外感六淫、霧霾、吸煙是肺結(jié)節(jié)發(fā)病的直接原因，氣血運行失調(diào)，氣虛痰瘀阻絡(luò)是肺結(jié)節(jié)形成的主要病機［8-11］。病因分為內(nèi)因與外因，內(nèi)因為情志內(nèi)傷、飲食失宜、勞逸失度、稟賦不足，外因為六淫邪氣、電離輻射、煙毒霧霾。肺虛感邪，外邪襲肺，氣機不利，氣血失和，氣滯血瘀，肺氣郁閉，宣降失司，津液布散失常，水濕停滯，聚生痰濁，痰瘀互結(jié)，痰濁瘀血膠結(jié)凝滯，閉阻肺絡(luò)，日久形成肺結(jié)節(jié)。正虛、痰濁、血瘀是發(fā)病的關(guān)鍵，血瘀與痰濁既為病理產(chǎn)物又是肺結(jié)節(jié)形成的病因，正虛痰濁、瘀血內(nèi)生，痰濁、瘀血又損傷正氣，如此循環(huán)，則是肺結(jié)節(jié)進展的主要原因。姜良鐸認為三焦郁滯為肺結(jié)節(jié)病的基本病機，三焦郁滯不通則氣機氣化不利，津液和血液運行障礙，則化痰生瘀，痰瘀互結(jié)形成結(jié)節(jié)。

多數(shù)學者認為體質(zhì)偏頗是肺結(jié)節(jié)發(fā)病的內(nèi)在基礎(chǔ)。夏逸飛［12］認為氣虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、陰虛質(zhì)易發(fā)生肺結(jié)節(jié)，氣虛、氣郁或陰虛為肺結(jié)節(jié)的基本病因，痰瘀互結(jié)是肺結(jié)節(jié)的基本病機。陸王娟等［13］認為肺結(jié)節(jié)患者以陽虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、氣虛質(zhì)最為多見，改善體質(zhì)偏頗，平衡肺結(jié)節(jié)的生長環(huán)境是中醫(yī)藥防治肺結(jié)節(jié)的根本所在。徐佳儀［14］認為氣虛、氣郁質(zhì)肺結(jié)節(jié)發(fā)病率較高，尤以氣虛兼夾血瘀質(zhì)、氣郁兼夾陰虛質(zhì)者最多，平和質(zhì)人很少發(fā)生肺結(jié)節(jié)。許海柱［15］研究顯示肺小結(jié)節(jié)體質(zhì)以偏頗質(zhì)為主，占79.0%，氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、濕熱質(zhì)和氣郁質(zhì)是其易感體質(zhì)，并且在不同性別、年齡上的分布各有特點。其中氣虛質(zhì)在不同性別、年齡中均占有較高比例；女性氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)多于男性，男性濕熱質(zhì)多于女性；隨年齡增加，陰虛質(zhì)逐漸增多?；颊叩捏w質(zhì)可呈兼夾性，但總體仍以單一體質(zhì)為主，年齡越大越容易出現(xiàn)兩種或三種兼夾體質(zhì)。

現(xiàn)代學者認為體質(zhì)偏頗的易感性是肺結(jié)節(jié)發(fā)病的內(nèi)在基礎(chǔ)，尤以氣虛患者為著，飲食、勞倦、情志、房事等內(nèi)在因素損傷正氣，正氣虛損，外在邪毒乘虛人肺，邪滯于肺，導致肺臟功能失調(diào)，肺氣閉郁，宜降失司，氣機不利，血行瘀滯，津液失于輸布，津聚為痰，痰凝氣滯，瘀阻絡(luò)脈，痰瘀膠結(jié)，日久形成肺部積塊。氣虛痰瘀阻滯是肺結(jié)節(jié)形成的基本病機。

3 肺結(jié)節(jié)的辨證論治

結(jié)合中醫(yī)學理論和現(xiàn)代醫(yī)家辨治肺結(jié)節(jié)的經(jīng)驗，可歸納出肺結(jié)節(jié)為本虛標實之證，本虛有氣血陰陽之別，標實亦有氣滯、濕阻、痰凝、血瘀之分。內(nèi)經(jīng)言百病生于氣也，氣可行津液、氣可化液、氣可運血，氣虛氣滯，氣機不暢，津停為痰，血滯為瘀，痰瘀膠結(jié)，閉阻肺絡(luò)，久蘊成形，化生有形之結(jié)節(jié)。辨治之要不外補、消二法，肺臟之補多以補氣、滋陰、溫陽為主，肺臟之消有行氣、化濕、消痰、活血，又因有形之邪，膠結(jié)日久，難解難分，常法難以起效，又多配伍軟堅散結(jié)之藥以增療效。

3.1 補虛扶正以治其本 有學者認為肺結(jié)節(jié)的發(fā)生與機體元氣虛弱、三焦氣化失常密切相關(guān)［17-18］，治療上主張時時顧護正氣，雖提倡分期分證而治，然補虛護正之法當貫穿始終。魏華民更提出用藥方面當遵“補上治上治以緩”的原則，劑型上提倡應用丸藥緩服，以緩消堅。

大凡補益之法，無外補先天之腎與后天之脾二法。肺之補益，有培土生金以補脾肺之氣、滋肺腎之陰、溫脾肺之陽，有金水相生以補肺腎之氣、滋肺腎之陰、溫肺腎之陽。故補肺之氣多兼補脾腎之氣，補肺之陰多兼補脾腎之陰，補肺之陽多兼補脾腎之陽，補肺之法亦不離脾腎。

3.1.1 益氣扶正 有學者認為補益之法雖有氣血陰陽之別，然當以補氣為先［19-20］。氣可生血，氣分陰陽，補血之要不離補氣，陰陽之虛以氣為基礎(chǔ)，氣可化陰，氣可生陽，補益陰陽之道亦不離補氣。故補益之法當以補氣為重，氣有余則陰陽津血皆有余，氣不足則陰陽津血皆不足，百病之生始生于氣，百病之治亦始治于氣。補氣之要當以補益后天脾胃為主，土居中央以灌四旁，脾胃化源充足，則五臟之氣皆充足。肺結(jié)節(jié)一病多遷延日久、纏綿難愈，以本虛為主，治療當以補益肺脾以治其本，從本源上糾正肺結(jié)節(jié)的正氣虧虛，以達正氣充足而邪氣自去，臨證常用黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、山藥等補益肺脾之氣。張念志創(chuàng)治療肺結(jié)節(jié)的經(jīng)驗方，散結(jié)方：龍骨10 g，牡蠣10 g，半枝蓮6 g，白花蛇舌草10 g，浙貝母10 g，黨參10 g，白術(shù)10 g，桃仁10 g，桂枝6 g，柴胡10 g，陳皮10 g，炙甘草6 g，方中大量運用黨參、白術(shù)、陳皮、炙甘草健脾補肺，以扶正祛邪、補氣消積。

3.1.2 滋陰扶正 徐玥瑾等認為肺為嬌臟，通于秋氣，易受秋燥邪氣的影響，肺臟之證多屬陰虛肺燥，肺結(jié)節(jié)患者常兼干咳無痰、咯痰不利、口干咽燥、舌紅少苔等陰虛的特征［21］。燥邪傷肺，肺陰虧虛，通調(diào)水道功能失司，津液不能正常輸布，積聚為痰，燥痰內(nèi)生，阻礙氣機，妨礙血液的正常運行，血滯為瘀，痰瘀互結(jié)，日久發(fā)為結(jié)節(jié)。治療上當以潤燥化痰、軟堅散結(jié)，推薦以清燥救肺湯為主進行加減論治。

3.1.3 溫陽扶正 張妙芬等［22］醫(yī)家從中醫(yī)學“陽化氣，陰成行”的理論辨治肺結(jié)節(jié)，認為“陽化氣不足，陰成形太過”是肺結(jié)節(jié)發(fā)病的關(guān)鍵，肺結(jié)節(jié)為有形實邪，為陰寒之邪積聚而成，陰寒之邪得以化生，是由于機體內(nèi)在陽氣不足之故，治療當以扶陽消陰為大法，若不耐陽藥之溫燥者可酌加桑葉、麥冬等涼潤之品，然溫陽法應當貫穿肺結(jié)節(jié)治療的始終。蔣艷麗［23］亦認為陽氣不足是肺結(jié)節(jié)發(fā)病的主要病因，溫陽散結(jié)是肺結(jié)節(jié)治療的主要治法，“益火之源，以消陰翳”，溫肺脾腎之陽以消痰飲瘀濁之陰，推薦運用以陽和湯為主方進行加減論治［23］。

3.2 消積祛邪以治其標 肺結(jié)節(jié)之標以氣滯濕阻、痰凝血瘀為主，濕聚為痰，濕、痰本為一體，多以痰濕互稱，故肺結(jié)節(jié)之邪概括有三，氣滯、痰濕、瘀血，三邪之中又當以氣滯為先，人體氣機易受情志影響，肺結(jié)節(jié)之病始于氣滯，成于痰瘀。結(jié)節(jié)初期以氣滯為主兼以痰濕，治當疏肝行氣兼以化痰祛濕；結(jié)節(jié)中期以氣滯痰凝血瘀互見，治當行氣祛濕、化痰消瘀互重；結(jié)節(jié)后期病邪局限，以痰瘀為主兼以氣滯，治當化瘀消痰為主佐以行氣。配合軟堅散結(jié)之法可相得益彰，當以貫穿始終。

3.2.1 疏肝理氣 多數(shù)學者認為肺結(jié)節(jié)的發(fā)生與情志因素密切相關(guān)，認為肝郁氣滯是本病的關(guān)鍵，氣機郁滯導致痰凝、血瘀等有形實邪產(chǎn)生，而這些有形實邪結(jié)聚則進一步加重氣郁，治療上主張疏肝理氣、化痰散結(jié)，其中疏肝理氣法應貫穿肺結(jié)節(jié)治療的始終［24-26］。臨床推薦選用越鞠丸、柴胡溫膽湯加味。

3.2.2 消痰化瘀 多數(shù)學者認為痰瘀是肺結(jié)節(jié)發(fā)病的關(guān)鍵，治療當以消為先，消痰化瘀，使痰瘀互結(jié)之結(jié)節(jié)隨血而散，隨痰而消［27-29］。瘀偏重者，則化瘀活血之力為重，多加丹參、川芎、三棱、益母草等；痰偏重者，則加強軟堅散結(jié)化痰之力，如浙貝母、鱉甲、牡蠣、半夏、白芥子等。袁銘［29］臨證多采用葦莖湯合血府逐瘀湯加減治療炎性肺結(jié)節(jié)，認為葦莖湯中葦莖祛濕利肺，桃仁行瘀，瓜瓣及薏苡仁利濕化痰，諸藥合用，可有效治療痰瘀互結(jié)之肺部結(jié)節(jié)，而血府逐瘀湯兼顧氣血，升降同用，兩方合用，相得益彰，以活血祛瘀、利濕化痰、軟堅散結(jié)。

劉羿彤等［30］認為化痰散結(jié)法應當貫穿肺結(jié)節(jié)治療的始終，提出炎性微環(huán)境是肺結(jié)節(jié)形成的主要因素，炎性微環(huán)境與痰密切相關(guān)，因此化痰治療是肺結(jié)節(jié)治療的根本，改善肺結(jié)節(jié)炎性微環(huán)境的狀態(tài)，從本源上根治肺結(jié)節(jié)。提出化痰散結(jié)的治療大法，并根據(jù)偏于痰濕、痰熱、痰瘀的不同，分別采用健脾化痰散結(jié)、清熱化痰散結(jié)、活血化痰散結(jié)等治法。

3.2.3 開通玄府 張金波［31］獨辟蹊徑，從玄府角度探討肺結(jié)節(jié)，提出肺玄府郁閉是肺結(jié)節(jié)病發(fā)病的主要病機，外感或內(nèi)傷引起肺玄府的升降出入失調(diào)，氣血運行不暢，玄府郁閉，最終導致肺結(jié)節(jié)的發(fā)生，因此開通玄府是治病的關(guān)鍵，提出解表擴絡(luò)法治療肺結(jié)節(jié)，配伍解表藥開通玄府的治法應貫徹肺結(jié)節(jié)治療的始終，臨床辨治多用麻黃、升麻、細辛以開玄府。

4 小結(jié)

肺結(jié)節(jié)一病中醫(yī)多按肺積論述，認為體質(zhì)偏頗是肺結(jié)節(jié)發(fā)生的內(nèi)在基礎(chǔ)，以氣虛、氣郁質(zhì)者尤為易感，在體質(zhì)易感性的基礎(chǔ)上，內(nèi)傷飲食、勞倦、情志，損傷正氣、內(nèi)生邪氣，加之外在六淫、霧霾煙霧之邪乘虛侵襲，正虛邪實，正虛為本，邪實為標。正虛以氣虛為主，或偏于陽，或偏于陰，邪實以氣郁為先，兼夾痰瘀，早期以氣郁為主，隨著病情發(fā)展，病邪局限，病勢和緩，痰瘀逐漸轉(zhuǎn)為致病的關(guān)鍵。治療上顧護正氣、調(diào)理氣機、軟堅散結(jié)應當貫穿始終，顧護正氣當以補益肺脾之氣為主，或兼以滋陰，或兼以溫陽，補氣多用黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、山藥；調(diào)暢氣機則以行氣為先，或兼以化痰，或兼以活血，行氣不離疏肝，多用越鞠丸、柴胡溫膽湯等加減，疏肝亦不忘情緒開導之法；軟堅散結(jié)多加皂角刺、浙貝母、夏枯草、牡蠣等藥。

亦需特別注意，肺結(jié)節(jié)是影像診斷，只是影像學上的描述，包括了各種肺部疾病及肺外疾病在肺部的表現(xiàn)，單一肺結(jié)節(jié)的診斷無法評估疾病的發(fā)生發(fā)展預后及疾病的危險性。雖大部分肺結(jié)節(jié)多屬于炎性結(jié)節(jié)，即便不采取措施亦不會有嚴重的后果，但有時肺部結(jié)節(jié)卻是嚴重疾病如早期肺癌、肺轉(zhuǎn)移癌、肺結(jié)節(jié)病、間質(zhì)性肺疾病等的一個早期表現(xiàn)或唯一表現(xiàn)，是疾病重要的早期診斷證據(jù)。西醫(yī)看來肺部結(jié)節(jié)有高危結(jié)節(jié)與低危結(jié)節(jié)之分，特別對于高危結(jié)節(jié)患者應當積極采取穿刺、手術(shù)等措施，且勿盲目辨治，以免延誤病情。低危結(jié)節(jié)患者也應當在胸部CT的密切隨訪監(jiān)視下，再運用中醫(yī)藥理論辨證施治，且不可盲目排斥西醫(yī)檢查，以免漏診誤診。

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［24］侯秋月，史鎖芳.史鎖芳運用疏肝理氣、化痰散結(jié)法治療肺小結(jié)節(jié)經(jīng)驗［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2019，34（10）：4652-4654.

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［26］剛正.薛漢榮教授運用柴胡溫膽湯加味治療肺結(jié)節(jié)的思路探討［D］.南昌：江西中醫(yī)藥大學，2021.

［27］李輝，李國勤，劉志國，等.補肺健脾化痰法治療肺部陰影一例總結(jié)［J］.光明中醫(yī)，2007（2）：27-28.

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［30］劉羿彤，李猛，馬戰(zhàn)平.從痰論治肺結(jié)節(jié)的炎性微環(huán)境［J］.長春中醫(yī)藥大學學報，2020，36（4）：620-623.

［31］張海蓉，張正輝，張金波，等.張金波教授“解表擴絡(luò)”法治療肺結(jié)節(jié)病經(jīng)驗總結(jié)［J］.世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2019，14（9）：1232-1235.

（收稿日期：2022-09-01）