許子銘 李昭鳳

[摘要]黃褐斑為好發(fā)于面部兩頰以及前額的獲得性色素沉著性皮膚病，多發(fā)于育齡期女性。針對(duì)氣滯血瘀型黃褐斑，中醫(yī)外治療法更具優(yōu)勢(shì)。本文對(duì)當(dāng)前關(guān)于黃褐斑中西醫(yī)發(fā)病機(jī)制、中醫(yī)外治療法手段如針刺法、刺絡(luò)放血法、穴位埋線法、刮痧法進(jìn)行系統(tǒng)闡述及展望，旨在為臨床實(shí)踐提供參考。

[關(guān)鍵詞]黃褐斑；針刺；刺絡(luò)放血；穴位埋線；刮痧；中醫(yī)外治療法；氣滯血瘀

[中圖分類號(hào)]R758.4+2? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2023）07-0194-05

Research Progress of TCM External Treatment for Chloasma with Qi Stagnation and Blood Stasis Syndrome

XU Ziming，LI Zhaofeng

（Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Jinan 250355，Shandong，China）

Abstract： Chloasma is a skin disease of acquired pigmentation that occurs on the cheeks and forehead，mostly in women of childbearing age. For chloasma due to Qi stagnation and blood stasis syndrome， the external treatment of Traditional Chinese Medicine is more advantageous. In this article， we reviewed the pathogenesis of both Chinese and Western Medicine，and the TCM external treatment methods， such as， acupuncture，bloodletting， point catgut-embedding therapy，scraping， etc. And we also made a conclusion and outlook for TCM external treatment methods of chloasma with qi stagnation and blood stasis syndrome. Aims to provide reference for future clinical practice.

Key words： chloasma; acupuncture; bloodletting; point catgut-embedding therapy; scraping; TCM external treatment; Qi stagnation and blood stasis

黃褐斑是一種好發(fā)于面部兩頰以及前額的獲得性色素沉著性皮膚病，其形狀大小、顏色深淺不同，且皮損處無炎癥，中醫(yī)稱其為“黧黑斑”“蝴蝶斑”“肝斑”。調(diào)查顯示國內(nèi)人群發(fā)病率為3.23%，世界范圍內(nèi)，男女發(fā)病比約為1∶9，多發(fā)于育齡期女性[1]。多發(fā)于東亞、中亞以及部分非洲地中海地區(qū)人口中，黃種人為高發(fā)病人群[2]。本病雖無軀體不適感，但因其發(fā)于面部，可嚴(yán)重影響患者心理感受及日常生活，故需要行之有效的治療方法。西醫(yī)學(xué)采用激光祛斑等治療手段，但存在易復(fù)發(fā)的問題。中醫(yī)尤其是中醫(yī)外治法在治療本病方面有較好的療效，不易復(fù)發(fā)且遠(yuǎn)期效果較好，因此，本文對(duì)氣滯血瘀型黃褐斑的發(fā)病機(jī)制、中醫(yī)外治療法等綜述如下。

1? 黃褐斑的發(fā)病機(jī)制

1.1 中醫(yī)學(xué)發(fā)病機(jī)制：黃褐斑中醫(yī)證型主要分為氣滯血瘀型、肝郁氣滯型、脾胃虛弱型、肝腎不足型[3]。其中氣滯與血瘀的類型占比率較大[4]。由于氣血關(guān)系密切，氣機(jī)阻滯往往導(dǎo)致血行不暢，留而為瘀。故氣滯、血瘀為黃褐斑發(fā)病的關(guān)鍵因素。

1.1.1 體質(zhì)學(xué)說：中醫(yī)理論認(rèn)為黃褐斑的發(fā)病與血瘀體質(zhì)關(guān)聯(lián)較大[5]。血瘀體質(zhì)易造成體內(nèi)瘀血停留，《諸病源候論》曰：“五臟六腑十二經(jīng)血，皆上于面，夫血之行，俱榮表里，或痰飲漬臟，或腠理受風(fēng)，致氣血不和，或澀或濁，不能榮于皮膚，故變生黑皯”。西醫(yī)也有研究表明，發(fā)生黃褐斑的皮膚其血管數(shù)量、大小、密度均高于周圍皮膚，且黃褐斑發(fā)生區(qū)域可能影響血管形成的細(xì)胞因子水平升高，如血管內(nèi)皮生長因子、干細(xì)胞因子和誘導(dǎo)型一氧化氮合酶[6-9]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)血液流變學(xué)的研究與中醫(yī)血瘀概念較為類似，也可佐證中醫(yī)血瘀體質(zhì)與氣滯血瘀型黃褐斑的密切關(guān)系。

1.1.2 肝藏象學(xué)說：黃褐斑的病機(jī)為肝、脾、腎三臟臟腑機(jī)能失調(diào)，引起氣血瘀滯，氣血不能上榮于頭面從而導(dǎo)致黃褐斑的發(fā)生。黃褐斑好發(fā)于女性，女子以血為本。李時(shí)珍在《本草綱目》中記載：“婦人，陰類也，以血為主，其血上應(yīng)太陰，下應(yīng)海潮，月有盈虧，潮有朝夕，月事一月一行，與之相符”[10]。在五臟中，肝與氣、血關(guān)系密切，肝有主藏血的生理功能，葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中曰：“女子以肝為先天”。因此，在肝、脾、腎三臟中，黃褐斑的發(fā)生尤以肝的生理功能失調(diào)為主。

肝主疏泄，與情志活動(dòng)密切相關(guān)。《千金要方》中指出“婦人嗜欲多于丈夫，感病倍于男子，加以慈戀、愛憎、嫉妒、憂恚，染著堅(jiān)牢，情不自抑。”婦女情緒變化多于男子，受情緒變化影響也多于男子，容易出現(xiàn)肝氣郁結(jié)的情況。肝失疏泄，則不能調(diào)節(jié)全身氣機(jī)，而氣為血之帥，有推動(dòng)血行的作用[11]。氣機(jī)郁滯則無法推動(dòng)血的運(yùn)行，從而出現(xiàn)氣滯血瘀，正如《普濟(jì)方》中所記載：“面上黯，此由凝血在臟。肝失條達(dá)，氣機(jī)郁結(jié)，上泛顏面”。因此，黃褐斑發(fā)病的主要病因?yàn)楦螝庥艚Y(jié)，病機(jī)為氣血瘀滯。治療應(yīng)疏肝理氣，活血化瘀。

1.2 西醫(yī)學(xué)發(fā)病機(jī)制：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明黃褐斑病理表現(xiàn)為表皮角質(zhì)形成細(xì)胞、真皮巨噬細(xì)胞中黑色素的增加、彈性組織增生、膠原變性和真皮微血管擴(kuò)張[12]。其主要發(fā)病因素有紫外線照射過度、性激素失調(diào)及遺傳因素影響等。

1.2.1 紫外線照射：紫外線是導(dǎo)致和加重黃褐斑最重要的外部因素。紫外線照射會(huì)對(duì)黑素細(xì)胞產(chǎn)生直接影響，造成內(nèi)源性1，2-二?；视停≒hospholipid-derived 1，2-diacylglycerols，DAGs）的形成，實(shí)驗(yàn)研究表明，DAGs參與紫外線誘導(dǎo)黑色素合成的過程，進(jìn)而誘發(fā)黃褐斑[13-14]。紫外線照射也會(huì)間接影響角質(zhì)細(xì)胞釋放黑色素生成因子，刺激黑色素生成。小眼畸形相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子（Microphthalmia-associated transcription factor，MITF）是影響黑色素生成的主要因子[15]，能夠通過調(diào)控酪氨酸合成途徑影響黑色素的生成，而POMC-MSH-MC1R-cAMP-MITF途徑在紫外線曬黑反應(yīng)中起限速作用[16]。臨床研究表明，氨甲環(huán)酸能夠通過下調(diào)MITF以及激活黑素體的自噬系統(tǒng)治療黃褐斑[17]，表明MITF在黃褐斑發(fā)病中的重要作用，也進(jìn)一步證實(shí)了紫外線是黃褐斑發(fā)病的重要作用因素。

1.2.2 性激素：細(xì)胞中黑色素過多沉積是黃褐斑形成的重要原因之一。黑素細(xì)胞經(jīng)酪氨酸-酪氨酸酶的催化作用生成黑色素，雌激素能夠上調(diào)黑色素生成酶（酪氨酸酶，TRP-1，TRP-2和MTF）活性以及激活cAMP-PKA的通路機(jī)制，刺激黑素細(xì)胞生成黑色素，進(jìn)而引發(fā)黃褐斑[18-19]。此外，有觀點(diǎn)認(rèn)為，孕酮對(duì)黃褐斑的生成也有較大的影響，如黃褐斑是服用左炔諾孕酮的不良反應(yīng)[20]，患有黃褐斑的患者色素沉著皮膚中孕酮受體（Progesterone receptor，PR）的表達(dá)增加[21-22]，也在一定程度上支持孕酮在黃褐斑發(fā)生中具有一定作用的觀點(diǎn)。

1.2.3 遺傳因素：相關(guān)調(diào)查發(fā)現(xiàn)48%的黃褐斑患者有黃褐斑家族史，其中97%的黃褐斑患者的直系親屬也為黃褐斑患者[23]。在同樣服用激素避孕藥后，有黃褐斑家族史的患者中黃褐斑的發(fā)生率比無黃褐斑家族史的患者高。對(duì)基因以及基因表達(dá)評(píng)估表明，酪氨酸-黑色素合成、脂質(zhì)代謝、H19調(diào)節(jié)以及Wnt/AKT、PPAR、ERK、cAMP等信號(hào)通路與黃褐斑的發(fā)生密切相關(guān)[24]。microRNAs作為細(xì)胞過程的關(guān)鍵分子成分的重要性現(xiàn)已得到認(rèn)可[25]。Dynoodt P等[26]對(duì)小鼠的黑素細(xì)胞進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)在經(jīng)毛喉素和太陽模擬紫外線照射處理的Melan-a細(xì)胞與未經(jīng)處理的細(xì)胞中有16種miRNA出現(xiàn)差異表達(dá)，且在miR-145下調(diào)后，色素沉著基因（Sox9、Mitf、Tyr、Trp1）也隨之下調(diào)。miR-145的變化表明遺傳因素在黃褐斑發(fā)生中有著重要作用。

2? 黃褐斑中醫(yī)外治法

2.1 針刺法：關(guān)于針刺治療面部黑斑的記載可見于《難經(jīng)·二十四難》：“手少陰氣絕，則脈不通，脈不通，則血不流，血不流，則色澤去，故面如黧，此血先死”。針刺手法由《靈樞·官針篇》的“九刺”“十二刺”發(fā)展而來。針刺治療黃褐斑起效的原理為：針刺可通過調(diào)節(jié)氣血運(yùn)行，調(diào)整臟腑功能，達(dá)到調(diào)暢氣血，逐瘀通經(jīng)的目的。治療黃褐斑的常用針刺方法有以下幾種。

2.1.1 體針：體針是相對(duì)于耳針、頭針等的局部針刺法，是選取與疾病相關(guān)的經(jīng)絡(luò)、穴位進(jìn)行針刺治療的方法。氣滯血瘀型黃褐斑主要選取足太陽膀胱經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、手陽明大腸經(jīng)、足陽明胃經(jīng)等。足太陽膀胱經(jīng)行于脊柱兩側(cè)，背俞穴與臟腑關(guān)系密切，針刺膀胱經(jīng)腧穴，能夠調(diào)整臟腑機(jī)能，促進(jìn)氣血調(diào)和，從而達(dá)到消除色斑的治療目的。足太陰脾經(jīng)性屬土，固脾土能夠化生肺之金氣，肺主皮毛，培土生金之法能夠促進(jìn)肺之氣行，使血不郁滯于皮毛。足陽明胃經(jīng)多氣多血，與脾經(jīng)互為表里，脾胃為氣血生化之源，調(diào)理脾胃使氣盛血旺，達(dá)到濡養(yǎng)面部的功效。常用腧穴為三陰交、足三里、血海、曲池、合谷、肝俞、腎俞等[27]。其中肝郁多為氣滯血瘀型黃褐斑的發(fā)病原因，故多配太沖、行間、肝俞、蠡溝、地機(jī)、膈俞等具有理氣活血功效的穴位[28]。

有研究采用三焦針刺結(jié)合局部圍刺方法治療黃褐斑，取中脘、膻中、天樞、關(guān)元、氣海、歸來和水道為主穴。取照海、太溪為配穴進(jìn)行針刺，對(duì)照組使用西藥治療，治療組臨床總有效率為95.24%，高于對(duì)照組的61.90%，且復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），表明針刺具有良好且穩(wěn)定的療效[29]。

2.1.2 滾針：滾針源于《內(nèi)經(jīng)》中“毛刺”和“半刺”針法，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在“毛刺”“半刺”的基礎(chǔ)上對(duì)針具和針刺方法加以改良，又名微針滾輪。滾針的針數(shù)為30顆及以上，針尖較細(xì)，針距固定。治療時(shí)，先將滾針輕刺入皮膚0.3 mm，到達(dá)皮膚真皮層后，轉(zhuǎn)動(dòng)手持滾柄進(jìn)行滾動(dòng)，注意保持滾動(dòng)力度平穩(wěn)均勻，來回滾動(dòng)7～8次。因針刺深度較淺，滾針主要刺激皮部?！胺彩?jīng)絡(luò)脈者，皮之部也”，皮部與十二經(jīng)脈關(guān)系密切。皮部既可通過十二經(jīng)脈將臟腑的變化反應(yīng)于外，而針對(duì)皮部的治療也可改變內(nèi)在臟腑的功能。衛(wèi)氣行于體表“四末分肉皮膚之間”，與皮部有著緊密的關(guān)系，淺刺皮部可調(diào)節(jié)衛(wèi)氣的運(yùn)行。且衛(wèi)氣與營氣同出一氣，營氣“化而為血，以奉生身”能夠行于脈中濡養(yǎng)全身，衛(wèi)行脈外且與營氣并行，剽悍滑疾，運(yùn)行全身如環(huán)無端，恢復(fù)衛(wèi)氣的循行，還能夠推動(dòng)營血的運(yùn)行，氣血調(diào)和，氣行則血行，因此可以通過刺激皮部，進(jìn)而激發(fā)衛(wèi)氣，調(diào)節(jié)臟腑功能，從而達(dá)到祛瘀通經(jīng)、調(diào)暢氣血的作用[30]，直接針對(duì)氣滯血瘀型黃褐斑的病機(jī)。

有研究者對(duì)新型強(qiáng)脈沖光療法（Optimal pulse technology，0PT）與滾針療法進(jìn)行對(duì)比，治療組取0.5 mm微針滾輪在面部黃褐斑區(qū)域處呈“米”字形來回滾動(dòng)至皮膚微紅微熱，分區(qū)域操作。治療結(jié)束后使用黃褐斑面積及嚴(yán)重程度評(píng)分（Melasma area severity index，MASI）評(píng)價(jià)，滾針組療效優(yōu)于OPT組（P＜0.05）。在治療過程中OPT組的患者出現(xiàn)皮膚干燥癥狀，治療后6個(gè)月出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況，滾針組治療過程中未報(bào)道有不良反應(yīng)，治療后無復(fù)發(fā)[31]。

2.1.3 撳針：撳針是皮內(nèi)針的一種，其刺法源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞·官針》首先提出五刺法，其中“浮刺”“毛刺”“揚(yáng)刺”三種刺法完善了淺刺療法?！鹅`樞·九針十二原》提出淺刺工具為“鑱針”、“毫針”。療法和針刺工具的獨(dú)特療效催生了后世皮內(nèi)針的出現(xiàn)[32]。撳針通過刺激人體表淺部位從而達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)氣血運(yùn)行的目的。主要選取面部阿是穴，常規(guī)消毒后，選取長度合適的針具，針尖對(duì)準(zhǔn)穴位后緩慢豎直向下將針撳入皮內(nèi)，針柄平整地貼在皮膚上，用指腹按壓無刺痛后膠布固定[33]。

有研究者將使用撳針結(jié)合逍遙散療法與僅使用西藥療法對(duì)比，治療組取雙側(cè)肝俞穴、膈俞穴、期門穴、三陰交穴，耳穴選?。弘p皮質(zhì)下、內(nèi)分泌穴，使用撳針對(duì)上述穴位輕到重地按壓，直至患者出現(xiàn)酸、脹、麻、痛感。對(duì)照組使用西藥治療。結(jié)果表明，治療組患者的皮損面積、顏色積分均下降（P＜0.05），下降程度高于對(duì)照組（P＜0.05）[34]。

2.1.4 火針：火針古稱“燔針”。是將針尖燒紅，選取局部穴位，迅速進(jìn)針出針，中病即止的針刺方法[35]。具有簡單便捷，見效迅速等特點(diǎn)。齊鳳軍[36]選擇患有黃褐斑、黑色素痣、老年斑、黑黝斑等97例患者進(jìn)行火針治療。1～2個(gè)療程即可見效，且總有效率達(dá)94.85%。羅玳紅等[37]選取60例氣滯血瘀型黃褐斑患者，與口服維生素C、E對(duì)比，使用火針治療后，MASI評(píng)分顯著降低（P＜0.01），總有效率93.33%，優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 刺絡(luò)放血法：刺絡(luò)放血具有疏通瘀阻絡(luò)脈、調(diào)暢氣血，恢復(fù)其正常血液運(yùn)行，振奮正氣的作用，臨床常用于治療瘀血導(dǎo)致的疾病。其多選擇背部腧穴，使用毫針或三棱針對(duì)穴位進(jìn)行點(diǎn)刺，直至出血，繼而用真空罐吸附于出血處，使血液流出而不滿于真空罐[38]。對(duì)“病在血絡(luò)”的各類疾病有良好的效果。顧立[39]選擇66例黃褐斑患者，使用在大椎、肺俞、肝俞、脾俞穴刺絡(luò)放血拔罐配合針刺三陰交、合谷、太沖、內(nèi)關(guān)等腧穴進(jìn)行治療，總有效率達(dá)到93.9%。吳艷[40]選取60例氣滯血瘀型黃褐斑患者，采用耳尖放血療法與局部皮損圍刺方法進(jìn)行治療，總有效率達(dá)93.33%。

2.3 穴位埋線法：穴位埋線是中西醫(yī)結(jié)合的治療方法，是傳統(tǒng)針灸療法的延續(xù)，《千金方》記載：“刺急者，深納而久留之。刺緩者，淺納而疾發(fā)針?！惫恃ㄎ宦窬€是在留針、埋針基礎(chǔ)上發(fā)展起來的新型治療方法。經(jīng)埋線針具與埋藏線體的創(chuàng)新，使其達(dá)到簡便、微創(chuàng)、有效的特點(diǎn)[41]。其通過針具、蛋白線刺激穴位、經(jīng)絡(luò)，從而調(diào)節(jié)氣血關(guān)系，推動(dòng)氣血的運(yùn)行，進(jìn)而調(diào)暢氣機(jī)，恢復(fù)臟腑功能。郭坤紅[42]選擇70例黃褐斑患者，使用穴位埋線進(jìn)行治療，選取三陰交、肝俞、脾俞與面部局部穴位并將蛋白線埋入其中，連續(xù)治療3個(gè)療程。治療后患者的卵泡刺激素（Follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH）、促黃體生成素（Luteinizing hormone，LH）、雌二醇（Estradiol，E2）水平與MASI均低于其設(shè)立的對(duì)照組（P＜0.05）。金亞蓓[43]選擇92例患者，對(duì)觀察組進(jìn)行穴位埋線治療，治療3個(gè)療程后，患者治療后的MASI評(píng)分降低（P＜0.01），臨床療效有效率為88.6%，而對(duì)照組有效率為55.8%。

2.4 刮痧法：刮痧療法的雛形為砭石療法，其最早記載于《五十二病方》?！端貑栄?dú)庑沃酒酚涊d：“形樂志樂，病生于肉，治之以砭石?！背Ｓ糜谛皻怵龇e于體表的病癥。刮痧能夠?qū)ι眢w局部起到強(qiáng)刺激的作用，通過刮痧能夠使腠理打開，引邪外出，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)暢氣血，進(jìn)而調(diào)節(jié)臟腑功能，使人體達(dá)到陰平陽秘的狀態(tài)[44]。莫?jiǎng)?lì)敏[45]選擇60例黃褐斑患者，使用刮痧板對(duì)面部黃褐斑區(qū)域由下到上進(jìn)行刮拭，并在重點(diǎn)穴位加大力度進(jìn)行按壓，治療3個(gè)月后，總有效率為90.0%。于川[46]在黃褐斑患者的面部與腹部相關(guān)的穴位進(jìn)行刮痧治療8周，MASI評(píng)分低于觀察組（P＜0.05），總有效率為93.3%。

2.5 其他方法：氣滯血瘀型黃褐斑的治療方法主要為活血通絡(luò)、調(diào)和氣血，但也有其他的搭配療法，如：中藥面膜、灸法等。中藥面膜多選取美白祛斑的藥物，如：白薇、白蘞、牽牛子、白及、白術(shù)、白芍、雞蛋清等，在使用時(shí)多配合按摩手法，加速面部血液循環(huán)，促進(jìn)藥物的吸收[47]。灸法常用雷火灸、隔姜灸等，在艾絨中加入活血化瘀的藥物，通過熏灼體表使藥物有效成分進(jìn)入人體，促進(jìn)血行。林寶珍[48]使用雷火灸結(jié)合針刺療法治療后，患者的皮損恢復(fù)程度高于對(duì)照組（P＜0.05），臨床療效總有效率為86%。

3? 療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

3.1 黃褐斑面積及嚴(yán)重程度評(píng)分（Melasma area severity index，MASI）：MASI為評(píng)價(jià)黃褐斑治療效果的主要工具，包括對(duì)患者前額部、右顴部、左顴部和頦部的色斑面積、顏色深度、顏色均勻性評(píng)分三個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估[49]。MASI能夠反映黃褐斑形態(tài)變化程度，現(xiàn)已被納入黃褐斑評(píng)分專家共識(shí)[50]。

3.2 性激素指標(biāo)：性激素在黑色素生成中起重要作用，雌激素能夠抑制黑色素的生成[51]。中醫(yī)外治法從整體調(diào)理，不僅可以改善局部黃褐斑癥狀，對(duì)人體內(nèi)分泌也有良好的調(diào)控作用，降低體內(nèi)雌激素水平。林寶珍[48]發(fā)現(xiàn)，針刺及雷火灸治療后研究組的雌激素低于對(duì)照組。郭坤紅[42]在穴位埋線后FSH、LH、E2水平低于治療前，且低于對(duì)照組。

3.3 氧化應(yīng)激指標(biāo)：臨床多通過觀察丙二醛、超氧化物歧化酶、谷胱甘肽過氧化物酶等指標(biāo)的變化來探討中醫(yī)外治方法對(duì)黃褐斑患者氧化應(yīng)激情況的影響，研究有關(guān)療法治療黃褐斑的機(jī)制。黃褐斑的形成是由于紫外線的照射、氧化物等的刺激，導(dǎo)致體內(nèi)的氧化和抗氧化狀態(tài)被破壞，氧自由基過量生成，抗氧化酶活性下降而誘發(fā)[51]。針灸可以改善人體的內(nèi)分泌環(huán)境，調(diào)節(jié)人體的氧化狀態(tài)，從而改善黃褐斑的癥狀。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，自發(fā)型高血壓大鼠針刺后，體內(nèi)NADPH氧化酶含量降低，過氧化氫酶增加，提示針灸能夠改善氧化應(yīng)激狀態(tài)，發(fā)揮抗氧化的作用[52]。

4? 小結(jié)

黃褐斑發(fā)生的主要病機(jī)在于氣滯血瘀、氣機(jī)失調(diào)、氣血關(guān)系失衡、氣血運(yùn)行受阻，無法榮養(yǎng)頭面從而導(dǎo)致黃褐斑的發(fā)生。中醫(yī)治療原則為調(diào)節(jié)氣機(jī)，恢復(fù)肝主疏泄的功能，疏通經(jīng)絡(luò)，使氣血和，氣血運(yùn)行正常，進(jìn)而減輕或消除黃褐斑的癥狀?！端貑枴てげ空摗酚げ恳越?jīng)脈為紀(jì)者，諸經(jīng)皆然。針刺、刮痧等常用中醫(yī)外治法能夠刺激皮部，進(jìn)而通過經(jīng)脈影響內(nèi)部的臟腑，從而調(diào)節(jié)氣血運(yùn)行關(guān)系，平衡人體陰陽，故能治療氣滯血瘀型黃褐斑。

中醫(yī)外治法治療對(duì)人體各方面均有影響，不僅可以減輕或消除皮膚表面的色素沉積，還可調(diào)節(jié)人體內(nèi)分泌環(huán)境，整體療效較為顯著，其具有以下幾個(gè)特點(diǎn)：①氣滯血瘀型黃褐斑，主要選取足厥陰肝經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足陽明胃經(jīng)的腧穴、常用穴位包括太沖、行間、肝俞、蠡溝、地機(jī)、膈俞等；②針刺療法、刺絡(luò)拔罐、穴位埋線、刮痧等中醫(yī)外治療法具有行氣活血，疏通經(jīng)絡(luò)的作用，可以直接作用于黃褐斑局部；③中醫(yī)外治療法，不僅可以有效改善皮損區(qū)色素沉著的情況，同時(shí)還可以調(diào)節(jié)女性內(nèi)分泌，降低女性患者體內(nèi)的雌激素水平，改善氧化應(yīng)激狀態(tài)；④復(fù)發(fā)率低，與口服維生素C、維生素E，新型強(qiáng)脈沖光療法等西醫(yī)治療方法相比較，中醫(yī)外治法的遠(yuǎn)期效果較好，不易復(fù)發(fā)。直接針對(duì)病機(jī)，采取活血化瘀的治療方法，具有不易復(fù)發(fā)的優(yōu)點(diǎn)。

5? 展望和不足

中醫(yī)外治療法對(duì)黃褐斑的治療有較大優(yōu)勢(shì)，但同時(shí)也有一些不足。①整體治療周期較長，治療時(shí)間通常為3個(gè)月或以上，不能滿足當(dāng)代追求時(shí)間短見效快的需求。②治療方法多配伍其他治療手段，治療過程較為繁瑣，一次治療時(shí)間較長。人們更需要行之有效的治療手段。因此在未來中醫(yī)外治法的發(fā)展方向應(yīng)向在保證治療效果的同時(shí)，縮短治療時(shí)間方面轉(zhuǎn)換?；蛘叻e極結(jié)合西醫(yī)治療方法，使中醫(yī)外治法與現(xiàn)代化生活相匹配。③治療評(píng)估方法未成體系，缺少中醫(yī)相關(guān)療效評(píng)價(jià)方法。治療后的評(píng)估工具，主要以西醫(yī)評(píng)價(jià)方法為主，如MASI、氧化應(yīng)激指標(biāo)、性激素指標(biāo)的改變等，缺少中醫(yī)證候評(píng)分等中醫(yī)相關(guān)療效指標(biāo)。此外，某些臨床治療的評(píng)價(jià)工具較為簡單，不能從多層次體現(xiàn)中醫(yī)外治法對(duì)人體整體的調(diào)理作用。如醫(yī)生整體評(píng)價(jià)（Physicians global assessment，PGA），僅從色素沉著程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，中醫(yī)師并未將相關(guān)的四診信息進(jìn)行收集、評(píng)估，不能從內(nèi)外整體評(píng)估中醫(yī)外治法對(duì)于黃褐斑的療效。今后，應(yīng)探索黃褐斑現(xiàn)代醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)體系，與現(xiàn)代大數(shù)據(jù)技術(shù)相結(jié)合，建立黃褐斑舌診，脈診數(shù)據(jù)庫，根據(jù)黃褐斑病證特征建立黃褐斑病癥數(shù)據(jù)庫。④治療工具需進(jìn)一步創(chuàng)新，彌補(bǔ)中醫(yī)外治療法治療時(shí)間較長的缺點(diǎn)。可通過治療工具的改變，提高對(duì)機(jī)體的內(nèi)部影響，如改變針刺的工具，提高患者得氣感，感傳出現(xiàn)頻率，進(jìn)而提高機(jī)體內(nèi)部臟腑的功能，促進(jìn)氣血運(yùn)行，達(dá)到中醫(yī)外治法內(nèi)外同治的效果。

[參考文獻(xiàn)]

[1]劉青，高馨，劉欣會(huì)，等.山東省淄博地區(qū)黃褐斑流行病學(xué)調(diào)查[J].中國皮膚性病學(xué)雜志，2013，27（3）：283-285.

[2]時(shí)悅.黃褐斑發(fā)病因素及辨證分型的臨床研究[D].南京：南京中醫(yī)藥大學(xué)，2016.

[3]黃褐斑中醫(yī)治療專家共識(shí)[J].中國中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)雜志，2019，18（4）：372-374.

[4]王萍，黃詠梅.黃褐斑的中醫(yī)證型分布規(guī)律及中醫(yī)內(nèi)服外用治療體會(huì)[J].遼寧中醫(yī)雜志，2018，45（11）：2340-2343.

[5]姚海強(qiáng)，崔紅生，郭剛，等.王琦運(yùn)用血府逐瘀湯治驗(yàn)[J].中醫(yī)雜志，2016，57（5）：375-378.

[6]Kim E H，Kim Y C，Lee E S，et al.The vascular characteristics of melasma[J].J Dermatol Sci，2007，46（2）：111-116.

[7]Kang H Y，Bahadoran P，Suzuki I，et al.In vivo reflectance confocal microscopy detects pigmentary changes in melasma at a cellular level resolution[J].Exp Dermatol，2010，19（8）：e228-233.

[8]Passeron T.Long-lasting effect of vascular targeted therapy of melasma[J].J Am Acad Dermatol，2013，69（3）：e141-142.

[9]Kang H Y，Hwang J S，Lee J Y，et al.The dermal stem cell factor and c-kit are overexpressed in melasma[J].Br J Dermatol，2006，154（6）：1094-1099.

[10]邊智偉，吳承玉.“女子以血為本”理論源流探析[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，16（12）：8-10.

[11]孫廣仁，鄭洪新.中醫(yī)基礎(chǔ)理論[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2017：112-113.

[12]Lee A Y.Recent progress in melasma pathogenesis[J].Pigment Cell Melanoma Res，2015，28（6）：648-660.

[13]Kwon S H，Na J I，Choi J Y，et al.Melasma： Updates and perspectives[J].Exp Dermatol，2019，28（6）：704-708.

[14]Carsberg C J，Ohanian J，F(xiàn)riedmann P S.Ultraviolet radiation stimulates a biphasic pattern of 1，2-diacylglycerol formation in cultured human melanocytes and keratinocytes by activation of phospholipases C and D[J].Biochem J，1995，305（Pt 2）：471-477.

[15]Nguyen N T，F(xiàn)isher D E.MITF and UV responses in skin： From pigmentation to addiction[J].Pigment Cell Melanoma，2019，32（2）：224-236.

[16]D'orazio J A，Nobuhisa T，Cui R，et al.Topical drug rescue strategy and skin protection based on the role of Mc1r in UV-induced tanning[J].Nature，2006，443（7109）：340-344.

[17]Zhu J W，NI Y J，Tong X Y，et al.Tranexamic acid inhibits angiogenesis and melanogenesis in vitro by targeting VEGF receptors[J].Int J Med Sci，2020，17（7）：903-911.

[18]Jian D，Jiang D，Su J，et al.Diethylstilbestrol enhances melanogenesis via cAMP-PKA-mediating up-regulation of tyrosinase and MITF in mouse B16 melanoma cells [J].Steroids，2011，76（12）：1297-304.

[19]Kim N H，Cheong K A，Lee T R，et al.PDZK1 upregulation in estrogen-related hyperpigmentation in melasma[J].J Invest Dermatol，

2012，132（11）：2622-2631.

[20]Chompootaweep S，Kochagarn E，Tang-usaha J，et al.Experience of thai women in bangkok with norplant-2 implants[J].Contraception，

1998，58（4）：221-225.

[21]Jang Y H，Lee J Y，Kang H Y，et al.Oestrogen and progesterone receptor expression in melasma： an immunohistochemical analysis[J].J Eur Acad Dermatol Venereol，2010，24（11）：1312-1316.

[22]Tamega ade A，Miot H A，Mo?o N P，et al.Gene and protein expression of oestrogen-β and progesterone receptors in facial melasma and adjacent healthy skin in women [J].Int J Cosmet Sci，2015，37（2）：222-228.

[23]Ortonne J P，Arellano I，Berneburg M，et al.A global survey of the role of ultraviolet radiation and hormonal influences in the development of melasma[J].J Eur Acad Dermatol Venereol，2009，23（11）：1254-1262.

[24]Kang H Y，Suzuki I，Lee D J，et al.Transcriptional profiling shows altered expression of wnt pathway- and lipid metabolism-related genes as well as melanogenesis-related genes in melasma[J].J Invest Dermatol，2011，131（8）：1692-1700.

[25]Mione M，Bosserhoff A.MicroRNAs in melanocyte and melanoma biology[J].Pigment Cell Melanoma Res，2015，28（3）：340-354.

[26]Dynoodt P，Mestdagh P，van Peer G，et al.Identification of miR-145 as a key regulator of the pigmentary process[J].J Invest Dermatol，2013，133（1）：201-209.

[27]吳萍萍，趙利華，陳望龍，等.針灸治療黃褐斑的取穴規(guī)律[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2019，25（20）：94-98.

[28]中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)皮膚科分會(huì)，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚科醫(yī)師分會(huì)中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)委員會(huì).黃褐斑中醫(yī)治療專家共識(shí)[J].中國中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)雜志，2019，18（4）：372-374.

[29]巨大維.通調(diào)三焦針刺法結(jié)合局部圍刺治療女性黃褐斑的效果觀察[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2021，40（5）：123-125.

[30]高春潔，唐蘇為，張春玉，等.滾針治療黃褐斑研究進(jìn)展[J].中國中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)雜志，2020，19（6）：611-614.

[31]江賀.新型強(qiáng)脈沖光聯(lián)合皮膚滾針治療黃褐斑療效觀察[J].中國醫(yī)療美容，2016，6（11）：51-54.

[32]余楚嵐，易瑋.《黃帝內(nèi)經(jīng)》淺刺法探析[J].廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2019，36（4）：511-514.

[33]朱媛媛，岳興雯.膏方聯(lián)合美容撳針治療氣滯血瘀型黃褐斑臨床觀察[J].四川中醫(yī)，2020，38（11）：174-177.

[34]葉一林.埋針結(jié)合中藥治療肝郁氣滯型黃褐斑的臨床研究[D].廣州：廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2020.

[35]潘杰靈，萬紅棉.淺述火針療法發(fā)展概要[J].針灸臨床雜志，2021，37（6）：

88-92.

[36]齊鳳軍.多頭火針治療黃褐斑、黑痣斑、老年斑、黑黝斑的臨床觀察[C].武漢：第十九屆東南亞地區(qū)醫(yī)學(xué)美容學(xué)術(shù)大會(huì)，2019.

[37]羅玳紅，黃瓊，呂細(xì)華，等.火針治療氣滯血瘀型女性黃褐斑療效分析[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2017，26（9）：99-101.

[38]田利軍.放血療法在黃褐斑治療中的應(yīng)用概述[C].濟(jì)南：針灸學(xué)會(huì)第四屆全員代表大會(huì)暨山東針灸學(xué)會(huì)第十屆學(xué)術(shù)年會(huì)，2018.

[39]顧立.針灸加刺絡(luò)放血、耳穴貼壓治療黃褐斑66例[J].中國民族民間醫(yī)藥，2011，20（3）：133.

[40]吳艷，黃蜀，童丹丹，等.耳尖放血配合局部圍刺治療氣滯血瘀型黃褐斑60例[J].中醫(yī)外治雜志，2010，19（3）：11.

[41]楊才德，包金蓮，李玉琴，等.穴位埋線療法的歷史淵源、發(fā)展方向和歷史貢獻(xiàn)[C].蘭州：第三屆全國穴位埋線療法經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)暨甘肅省針灸學(xué)會(huì)2015年度學(xué)術(shù)年會(huì)，2015.

[42]郭坤紅.穴位埋線結(jié)合維生素C治療女性黃褐斑對(duì)患者血清FSH、LH、E2水平及MASI評(píng)分的影響[J].皮膚病與性病，2020，42（4）：565-566.

[43]金亞蓓，鄭利芳，孫占玲.穴位埋線改善肝郁氣滯型絕經(jīng)前期女性黃褐斑臨床癥狀及機(jī)制研究[J].中國針灸，2019，39（9）：932-935.

[44]邱馨銳，馮文雅，閆小寧，等.面部刮痧在黃褐斑治療中的應(yīng)用進(jìn)展[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2021，30（2）：186-189.

[45]莫?jiǎng)?lì)敏.面部刮痧治療黃褐斑60例[J].中國民間療法，2013，21（7）：18.

[46]于川.刮痧療法治療肝郁氣滯型黃褐斑的療效觀察[J].上海針灸雜志，2019，38（9）：1027-1029.

[47]陳國勤，周聰和，王海鷹，等.祛斑膠囊聯(lián)合增白散治療女性黃褐斑35例[J].光明中醫(yī)，2010，25（7）：1201-1202.

[48]林寶珍，陳芳.雷火灸、針刺結(jié)合治療對(duì)女性黃褐斑患者皮損及實(shí)驗(yàn)室檢查相關(guān)指標(biāo)影響[J].中國醫(yī)療美容，2020，10（11）：86-90.

[49]中國醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚科醫(yī)師分會(huì)色素病工作組.中國黃褐斑診療專家共識(shí)（2021版）[J].中華皮膚科雜志，2021，54（2）：110-115.

[50]馮安吉，海春旭.黃褐斑病因及發(fā)病機(jī)理[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2000，20（2）：183-184.

[51]袁敏芳，劉濤峰.黃褐斑病因及發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2013，25（1）：81-83.

[52]劉健，李銀虹，萬基偉，等.從氧化/抗氧化酶角度探討針刺降壓的抗氧化機(jī)制[J].遼寧中醫(yī)雜志，2015，42（8）：1543-1545.

[收稿日期]2022-03-25

本文引用格式：許子銘，李昭鳳.中醫(yī)外治法治療氣滯血瘀型黃褐斑的現(xiàn)狀及展望[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2023，32（7）：194-198.