來(lái)承璐 孫忻

多囊卵巢綜合征（PCOS）是一種常見(jiàn)的婦科疾病，臨床表現(xiàn)具有異質(zhì)性，從青春期至圍絕經(jīng)期，常影響女性的一生，給患者生活帶來(lái)巨大影響。近年來(lái)PCOS 發(fā)病率逐年升高，育齡期婦女中PCOS 的發(fā)病率約為6%～11%[1]，占無(wú)排卵不孕病例的50%以上[2]。因此改善PCOS 癥狀，提高妊娠率成為目前治療PCOS 的重要方向。對(duì)于PCOS 的排卵障礙、胰島素抵抗、多毛及肥胖等臨床表現(xiàn)，西醫(yī)治療一般包括來(lái)曲唑促排卵，二甲雙胍改善糖代謝，達(dá)英35 降低雄激素等，但部分患者可能出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、骨質(zhì)疏松等表現(xiàn)[3]。因此，運(yùn)用中醫(yī)或是中西醫(yī)結(jié)合方法治療PCOS 的比率顯著增加。

1 中醫(yī)對(duì)于PCOS 的認(rèn)識(shí)

對(duì)于PCOS，古醫(yī)籍中并無(wú)其病名，根據(jù)臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于“月經(jīng)失調(diào)”“崩漏”“不孕”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎主生殖，脾為后天之本主運(yùn)化，腎與脾的功能正常與否與生殖功能關(guān)系十分密切。其中腎虛是發(fā)病的關(guān)鍵，脾虛是重要致病因素。腎氣為一身陽(yáng)氣之本，腎精為一身精血之源，腎中精氣虛弱，可致血運(yùn)不暢，導(dǎo)致血行瘀滯。脾虛則運(yùn)化失司，水液停聚，漸生痰濕。瘀血、痰濕作為病理產(chǎn)物，相互瘀結(jié)，又可進(jìn)一步導(dǎo)致腎-天癸-沖任調(diào)節(jié)功能紊亂，出現(xiàn)多種癥狀。因此，PCOS 是一種以脾腎兩虛為本，痰濕血瘀互結(jié)為標(biāo)，虛實(shí)夾雜的病理狀態(tài)。

2 二仙湯聯(lián)合蒼附導(dǎo)痰湯治療PCOS 不孕

二仙湯中包括仙茅、仙靈脾、當(dāng)歸、巴戟天、黃柏、知母六味藥。其方雖短小，卻是婦科常用方劑。方中仙靈脾、仙茅、巴戟天溫補(bǔ)腎陽(yáng)，知母、黃柏清熱堅(jiān)陰，再加入當(dāng)歸養(yǎng)血活血，全方共用，育陰助陽(yáng)，調(diào)節(jié)沖任。臨床上主要用于治療婦女沖任不調(diào)，月經(jīng)超前或錯(cuò)后，量少色淡，或色暗兼有瘀塊等腎陰或腎陽(yáng)不足者。蒼附導(dǎo)痰湯最早出自《葉氏女科·卷一》，由蒼術(shù)、香附、枳殼、陳皮、茯苓、膽星、甘草七味藥組成，主治“形盛多痰，氣虛，至數(shù)月而經(jīng)始行；形肥痰盛經(jīng)閉；肥人氣虛生痰多下白帶”。方中蒼術(shù)為君藥，燥濕健脾；香附、枳殼、陳皮為臣藥，健脾理氣化痰；再佐以茯苓利水滲濕，膽南星清熱化痰，甘草調(diào)和諸藥，全方有健脾化痰之用。二仙湯與蒼附導(dǎo)痰湯兩方聯(lián)合，共奏補(bǔ)腎活血、健脾化痰之效?！陡登嘀髋啤吩唬骸敖?jīng)水出諸腎?！蹦I精充盈則沖任固，經(jīng)血通調(diào)。另一方面，脾運(yùn)正常，則痰消，氣機(jī)暢，經(jīng)血調(diào)。痰濕與瘀血皆消，則內(nèi)膜血供充足，子宮內(nèi)膜容受性恢復(fù)。且諸水歸源，脂膜疏通，排卵通暢，肥胖及多毛等也得到改善。脾氣健運(yùn)，散布精液功能正常，則糖脂代謝恢復(fù)，胰島素抵抗得到緩解。

筆者在臨床上發(fā)現(xiàn)二仙湯聯(lián)合蒼附導(dǎo)痰湯對(duì)于改善PCOS 患者的癥狀，提高妊娠率有較好的療效，以下為其治療PCOS 不孕的具體病例。

3 病案舉隅

3.1排卵障礙 患者，女，31 歲，初診：2021 年9 月30 日。未避孕未孕3 年。既往有PCOS 病史，月經(jīng)37日一行，量可，5 日凈。末次月經(jīng)2021 年9 月9 日，有少量血塊，色暗，無(wú)乳房脹痛、腰酸等不適。胃納可，夜間11:00—12:00 入睡，易醒，便秘，小便無(wú)殊?；颊咄庠築 超監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)排卵障礙，自訴丈夫精液無(wú)殊。2020 年12 月曾于外院行輸卵管造影，提示無(wú)異常。當(dāng)日B 超檢查示子宮雙層內(nèi)膜0.7 cm，未見(jiàn)明顯發(fā)育卵泡。查體：舌胖淡，苔膩，舌根瘀，脈細(xì)滑。西醫(yī)診斷：PCOS。中醫(yī)辨病為月經(jīng)后期病，辨證為脾腎兩虛證。予中藥調(diào)周法聯(lián)合西藥促排治療，具體處方以二仙湯合蒼附導(dǎo)痰湯加減：炒蒼術(shù)12 g，香附10 g，枳殼12 g，姜半夏15 g，川芎20 g，茯苓15 g，仙靈脾9 g，炒當(dāng)歸15 g，知母12 g，巴戟天15 g，蜂房5 g，丹參15 g，甘草5 g。共3 劑，水煎服，早晚分服。經(jīng)3 個(gè)周期治療后，患者逐漸恢復(fù)排卵，B 超可見(jiàn)成熟卵泡發(fā)育及排卵后黃體。第4 次促排：2022 年1 月20 日復(fù)診：末次月經(jīng)2022 年1 月16 日，量可。當(dāng)日B 超提示雙層內(nèi)膜厚約0.5 cm。予來(lái)曲唑2.5 mg 口服，每日1 次，連服5 d，促進(jìn)卵泡發(fā)育。處方：上方加覆盆子12 g、蜂房5 g 補(bǔ)腎助陽(yáng)，促進(jìn)卵泡發(fā)育。共7 劑。2022 年1 月27 日復(fù)診：當(dāng)日B 超提示雙層內(nèi)膜厚約1.1 cm，右卵巢內(nèi)見(jiàn)一個(gè)發(fā)育卵泡，大小為2.0 cm×1.5 cm。查血黃體生成素（LH）6.23 mIU/mL，孕酮（P）0.30 ng/mL，雌二醇（E2）112.92 pg/mL。處方：上方去姜半夏、蜂房、覆盆子，加丹皮12 g 活血化瘀，皂角刺、醋三棱各10 g 破血行氣，促進(jìn)卵泡排出。共3 劑，水煎服，早晚分服。2022 年1 月30 日復(fù)診：當(dāng)日B超提示雙層內(nèi)膜厚約1.1 cm，右卵巢內(nèi)見(jiàn)1 個(gè)發(fā)育卵泡，大小為2.4 cm×2.0 cm。予人絨毛膜促性腺激素（HCG）針5000 iu 肌肉注射促進(jìn)卵泡排出。處方：上方去醋三棱，加炒川楝子10 g 疏肝行氣。共3 劑，水煎服，早晚分服。2022 年2 月2 日復(fù)診：當(dāng)日B 超提示雙層內(nèi)膜厚約1.0 cm，右卵巢內(nèi)見(jiàn)1 個(gè)無(wú)回聲區(qū)，黃體考慮，大小為1.5 cm×1.1 cm。予達(dá)芙通10 mg 口服，每日2 次，連服10 d 黃體支持治療。處方：上方去皂角刺、炒川楝子、醋三棱，加炒路路通10 g 調(diào)經(jīng)通絡(luò)，炒白芍15 g 柔肝養(yǎng)血。共10 劑，水煎服，早晚分服。成功妊娠：2022 年2 月13 日復(fù)診：停經(jīng)29 d，今查尿妊娠試驗(yàn)弱陽(yáng)性。查血β-HCG 81.3 IU/L，P 18.52 ng/mL，E2 133.64 pg/mL，確認(rèn)妊娠。

3.2胰島素抵抗 患者，女，24 歲，初診：2021 年12月11 日。月經(jīng)后期5 年。患者既往有PCOS 病史，月經(jīng)不規(guī)律，30～90 日一行，量可，色紅，無(wú)血塊，伴腰酸明顯，無(wú)下腹脹痛等不適，末次月經(jīng)2021 年11 月24日，前次月經(jīng)2021 年10 月7 日，量及形狀同前。于外院查空腹葡萄糖4.65 mmol/L，餐后1 h 葡萄糖10.29 mmol/L，餐后2 h 葡萄糖10.07 mmol/L，空腹胰島素4.25 mIU/L，餐后1 h 胰島素250.49 mIU/L，餐后2 h 胰島素140.99 mIU/L，現(xiàn)二甲雙胍1 片口服，每日3 次?；颊咦栽V近期易疲勞，胃納欠佳，二便無(wú)殊。查體：舌淡，苔白膩，脈細(xì)滑。西醫(yī)診斷：PCOS，胰島素抵抗。中醫(yī)辨病為月經(jīng)后期病，辨證為脾腎兩虛證。予二仙湯合蒼附導(dǎo)痰湯加減：炒蒼術(shù)12 g，香附10 g，枳殼12 g，姜半夏、川芎、茯苓各15 g，仙靈脾9 g，陳皮、炒當(dāng)歸各12 g，巴戟天15 g，黃芪20 g，炒白術(shù)12 g，菟絲子20 g，甘草5 g。共7 劑，水煎服，早晚分服。并繼續(xù)予二甲雙胍口服治療。同時(shí)予B 超監(jiān)測(cè)排卵，指導(dǎo)同房。2022 年2 月8 日復(fù)診：復(fù)查空腹葡萄糖5.42 mmol/L，餐后1 h 葡萄糖9.83 mmol/L，餐后2 h葡萄糖6.13 mmol/L，空腹胰島素7.79 mIU/L，餐后1 h胰島素98.74 mIU/L，餐后2 h 胰島素50.44 mIU/L，改二甲雙胍1 片口服，每日2 次。2022 年3 月31 日復(fù)診：末次月經(jīng)3 月5 日，量可，查血β-HCG 31.6 IU/L，P 30.68 ng/mL，E2 205.66 pg/mL，確認(rèn)妊娠。

3.3子宮內(nèi)膜容受性降低 患者，女，26 歲，初診：2021 年4 月20 日。不良妊娠3 次。2016 年孕4 周、2017 年孕3 個(gè)月、2021 年2 月孕7 周自然流產(chǎn)，均未清宮，查夫妻雙方染色體無(wú)異常，胚胎染色體未查?；颊呒韧蠵COS 病史，月經(jīng)30 日一行，量少，偶有痛經(jīng)，7 日凈。末次月經(jīng)2021 年4 月1 日，量少，經(jīng)行第1 天小腹脹痛，伴腰酸，無(wú)乳房脹痛。胃納欠佳，二便無(wú)殊。外院查狼瘡抗凝物初篩試驗(yàn)29.5 s，血栓前狀態(tài)物檢測(cè)：蛋白S 測(cè)定46.4%。性激素6 項(xiàng)、甲狀腺功能+抗體、抗心磷脂抗體、抗卵巢抗體、抗精子抗體等均未見(jiàn)明顯異常。當(dāng)日B 超子宮雙層內(nèi)膜0.4 cm，左卵巢內(nèi)可見(jiàn)卵泡樣回聲，大小為1.5 cm×1.2 cm。查體：舌胖，苔膩，有齒痕，脈細(xì)滑尺脈沉。西醫(yī)診斷：PCOS。中醫(yī)辨病為月經(jīng)過(guò)少病，辨證為脾腎兩虛證。予二仙湯合蒼附導(dǎo)痰湯加減：炒蒼術(shù)12 g，香附10 g，枳殼、陳皮各12 g，姜半夏15 g，川芎20 g，茯苓、仙靈脾各15 g，仙茅10 g，炒當(dāng)歸12 g，巴戟天15 g，菟絲子、山藥各20 g，甘草5 g。共7 劑，水煎服，早晚分服。聯(lián)合阿司匹林50 mg，每日1 次口服抗血小板聚集，同時(shí)予B 超監(jiān)測(cè)排卵，指導(dǎo)同房。治療4個(gè)月余，患者自訴月經(jīng)量較前明顯增加，排卵期內(nèi)膜較前增厚。2021 年9 月22 日復(fù)診：末次月經(jīng)2021 年9 月7 日，量可，經(jīng)行第1 天輕微痛經(jīng)，無(wú)腰酸乳脹等不適。查子宮附件B 超提示子宮雙側(cè)內(nèi)膜1.0 cm，右卵巢內(nèi)可見(jiàn)一無(wú)回聲區(qū)，大小為1.8 cm×1.5 cm，黃體考慮。中藥上方加用女貞子12 g、枸杞子15 g，共10劑，水煎服，早晚分服。2021 年10 月21 日復(fù)診：3 d前，患者出現(xiàn)小腹隱痛，可自行緩解，未予重視，今晨起出現(xiàn)少量粉色陰道出血，于門(mén)診查血β-HCG 69586 IU/L，P 20.84 ng/mL，E2 775.13 pg/mL，確認(rèn)妊娠，繼續(xù)予中藥保胎治療。

3.4肥胖合并高雄激素血癥 患者，女，26 歲，初診2021 年11 月24 日。月經(jīng)稀發(fā)3 年。患者既往有PCOS 病史，月經(jīng)不規(guī)律，30～90 日一行，量不多，偶有血塊，7 日凈，末次月經(jīng)2021 年11 月14 日，量偏少，色紅，夾血塊，伴腰酸，無(wú)腹痛乳房脹痛等不適，胃納尚可，夜寐欠安，大便偏溏?；颊咄庠翰榛A(chǔ)性激素：LH 9.23 mIU/mL，E2 24.71 pg/mL，卵泡刺激素（FSH）5.12 mIU/mL，T 0.81 ng/mL，硫酸脫氫表雄酮（DHEA-S）412 μg/dL。當(dāng)日B 超示子宮雙層內(nèi)膜0.4 cm，雙側(cè)卵巢內(nèi)均見(jiàn)12 個(gè)以上直徑≤1 cm 的小卵泡?；颊呱砀?52 cm，體質(zhì)量55 kg。舌暗胖，苔膩，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：PCOS。中醫(yī)辨病為月經(jīng)后期病，辨證為脾腎兩虛證。予二仙湯合蒼附導(dǎo)痰湯加減：炒蒼術(shù)、香附各15 g，枳殼、陳皮各12 g，姜半夏、夏枯草各15 g，浙貝母12 g，川芎20 g，茯苓、仙靈脾各15 g，炒當(dāng)歸12 g，巴戟天15 g，菟絲子20 g，桑寄生、旱蓮草各12 g，甘草5 g。共7 劑，水煎服，早晚分服。并囑患者控制飲食，且保持每周至少3 次30 min、中等強(qiáng)度以上的運(yùn)動(dòng)。服藥加運(yùn)動(dòng)3 個(gè)月，患者體質(zhì)量減輕6 kg。2022 年2 月3 日復(fù)診：末次月經(jīng)2 月1 日，復(fù)查性激素6 項(xiàng)：FSH 6.21 mIU/mL，LH 8.51 mIU/mL，E2 26.13 pg/mL，T 0.64 ng/mL，DHEA-S 294 μg/dL。2022 年4 月7 日復(fù)診：末次月經(jīng)3 月1 日，停經(jīng)38 d，在家自測(cè)早孕試紙陽(yáng)性，于門(mén)診就診查血β-HCG 21.5 IU/L，P 19.64 ng/mL，E2 233.09 pg/mL，確認(rèn)妊娠。

4 小結(jié)

PCOS 是一種常見(jiàn)的婦科內(nèi)分泌疾病，臨床表現(xiàn)包括稀發(fā)排卵、胰島素抵抗、多毛及肥胖等，同時(shí)患者子宮內(nèi)膜容受性降低，因此PCOS 易導(dǎo)致不孕。上述PCOS 患者，均有生育要求卻未孕數(shù)年，除PCOS典型表現(xiàn)外，患者或是感腰酸乏力，或是胃納欠佳，或是大便偏溏，均辨證為脾腎兩虛證型，舌多胖淡，脈細(xì)滑沉，也是脾腎兩虛表現(xiàn)，因此適合用二仙湯聯(lián)合蒼附導(dǎo)痰湯來(lái)治療。

臨床上治療PCOS 不孕患者，還需要根據(jù)患者的具體表現(xiàn)，進(jìn)行適當(dāng)?shù)姆絼┗眉昂侠淼纳罘绞街笇?dǎo)。例如病案1 患者存在排卵障礙，在原方基礎(chǔ)上需根據(jù)月經(jīng)不同階段的陰陽(yáng)消長(zhǎng)調(diào)理，如月經(jīng)前期補(bǔ)腎助陽(yáng)、活血補(bǔ)血，月經(jīng)期引血下行、活血化瘀，月經(jīng)后期補(bǔ)腎填精，經(jīng)間期促進(jìn)陰陽(yáng)轉(zhuǎn)換等。當(dāng)患者存在糖脂代謝障礙，胰島素抵抗時(shí)，需囑患者適當(dāng)控制飲食，服用二甲雙胍出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)時(shí)可加用陳皮、神曲等護(hù)胃。病案3 患者有多次不良妊娠史，治療上加用阿司匹林抗血小板聚集，提高子宮內(nèi)膜容受性，并囑患者調(diào)整情緒，放平心態(tài)。當(dāng)患者肥胖合并高雄激素血癥時(shí)，鼓勵(lì)患者在中藥治療基礎(chǔ)上，通過(guò)控制飲食及運(yùn)動(dòng)來(lái)減重。有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于PCOS患者，體質(zhì)量減輕5%～10%可以明顯改善內(nèi)分泌紊亂及心理狀態(tài)[4]。因此，藥物加生活共調(diào)，身體與心理同治，最終患者均成功妊娠。

以上四則病案均顯示了二仙湯聯(lián)合蒼附導(dǎo)痰湯對(duì)于PCOS 不孕患者有良好的療效，筆者導(dǎo)師孫忻副主任中醫(yī)師也多次應(yīng)用該方法治療PCOS 患者，提高妊娠率，體現(xiàn)中醫(yī)治療該疾病的優(yōu)勢(shì)。但中醫(yī)方藥具體作用機(jī)制尚不明確，仍缺乏循證依據(jù)，需要進(jìn)一步研究。