吳洋，王宇，王顯

心力衰竭（heart failure，HF，心衰）是臨床最常見的慢性心臟疾病之一，主要是由于多種原因?qū)е碌男呐K的結(jié)構(gòu)和（或）功能異常，導(dǎo)致收縮和（或）舒張功能障礙，泵血功能下降，全身器官組織灌注不足而導(dǎo)致的慢性疾病[1]。阜外醫(yī)院高潤霖院士團隊對于我國心力衰竭流行病學(xué)調(diào)查的最新結(jié)果顯示，在我國年齡≥35歲居民中，加權(quán)的心衰患病率為1.3%，即約有1370萬心衰患者，對于公共衛(wèi)生事業(yè)帶來極大的負(fù)擔(dān)[2]。目前心力衰竭的主要臨床治療包括改善癥狀的利尿劑和擴血管藥物，改善預(yù)后的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑/血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑及SGLT-2抑制劑等，對于心衰具有良好的臨床療效，顯著改善了患者的臨床癥狀和預(yù)后[3]。但由于患者的個體化差異、藥物自身的局限性等原因，仍有部分患者存在胸悶、喘憋等癥狀，嚴(yán)重影響其生存質(zhì)量。

心力衰竭根據(jù)其主要癥狀歸屬于中醫(yī)“水腫”、“喘證”、“心衰病”等范圍，中醫(yī)藥治療心衰歷史悠久。早在《素問·逆調(diào)論》記載：“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也”，即心氣虛衰，肺失宣降，水飲凌心；《金匱要略·水氣病脈證并治》使用“心水”概念，并創(chuàng)制了真武湯治療心腎陽虛的心衰病，加之后世創(chuàng)立的參附湯、麻黃附子細辛湯、苓桂術(shù)甘湯，至今仍是臨床治療心衰的常用方劑[4-6]。因此，在心衰治療中，要在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，更好地發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢。

1 從“絡(luò)風(fēng)內(nèi)動”理論論治心力衰竭

1.1 心衰病的病因病機目前認(rèn)為心衰的病因病機主要是“本虛標(biāo)實”，本虛即為心脾腎陽氣虛，標(biāo)實為血瘀、水飲等阻滯，氣虛加重血瘀、水飲，反之血瘀、水飲日久阻礙氣機，耗損陽氣。因此，益氣活血利水法是心衰病的主要治療原則，貫穿于心衰病治療的始終[7,8]?，F(xiàn)代藥理研究顯示，益氣活血、溫陽利水的中藥通過延緩心室重構(gòu)、減輕心肌纖維化以改善心功能，而心室重構(gòu)是心衰的主要病理機制，從中醫(yī)角度歸屬于“絡(luò)積”的范圍[9]。隨著絡(luò)脈理論研究的不斷深入，從絡(luò)論治心衰病等心系疾病占據(jù)了重要地位。

1.2 “絡(luò)風(fēng)內(nèi)動”理論與心衰病本團隊從“絡(luò)”、“風(fēng)”論治胸痹心痛、心衰病等心脈疾病的病因病機，逐步形成了“絡(luò)風(fēng)內(nèi)動”理論[10-12]。王顯教授認(rèn)為心衰病的病因病機在于長期的胸痹、心痛、心悸等心系疾病，耗損氣血，心絡(luò)虛衰，絡(luò)風(fēng)內(nèi)動；血瘀、水飲等阻滯心絡(luò)，絡(luò)脈失養(yǎng)，絡(luò)風(fēng)內(nèi)動，風(fēng)水搏結(jié)，肺失宣降，水飲凌心[13]。從“絡(luò)風(fēng)內(nèi)動”理論出發(fā)，結(jié)合多年心衰診療經(jīng)驗，在傳承益氣活血利水治則的基礎(chǔ)上，創(chuàng)新地提出了“益氣活血利水，祛風(fēng)通絡(luò)”的治法。從“絡(luò)風(fēng)內(nèi)動”論述心衰，其基本內(nèi)容包括其病位在心絡(luò)，病因病機關(guān)鍵為“絡(luò)風(fēng)內(nèi)動”，基本治則為益氣活血利水，祛風(fēng)通絡(luò)，并據(jù)此創(chuàng)制絡(luò)風(fēng)寧2號方。

2 從風(fēng)論治心力衰竭

2.1 風(fēng)邪的致病特點六淫中最多見的是風(fēng)邪，風(fēng)邪的致病特點主要包括以下幾點。早在《素問·風(fēng)論》中提到：“風(fēng)者，善行而數(shù)變，腠理開則灑然寒，閉則熱而悶”，主要是指風(fēng)邪致病類似于自然界風(fēng)的特點，即變幻莫測、變化迅速等。其易導(dǎo)致全身瘙癢、游走性疼痛的蕁麻疹，或者心衰病由于外感風(fēng)寒濕而急性發(fā)病，其具有病情急，轉(zhuǎn)化快，預(yù)后差等特點。風(fēng)氣通于肝，《素問·至真要大論》曰：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，風(fēng)邪易擾肝臟，導(dǎo)致肝風(fēng)內(nèi)動，出現(xiàn)頭暈?zāi)棵?、肢體震顫等癥狀[15]。肝風(fēng)內(nèi)動證包括血虛生風(fēng)證、陰虛生風(fēng)證，虛證風(fēng)動類似于絡(luò)風(fēng)內(nèi)動。風(fēng)為百病之長，風(fēng)邪常與六淫中的其他因素合并致病，如風(fēng)常與寒邪、濕邪、熱邪等，風(fēng)為陽邪，風(fēng)性升散輕揚，風(fēng)邪侵犯人體，易傷及頭部、上焦以及心肺。

2.2 風(fēng)邪與心衰密不可分長期的冠心病和（或）高血壓可引起心衰。冠心病在中醫(yī)里歸屬于“胸痹”、“真心痛”范疇，風(fēng)邪是其發(fā)病的一個關(guān)鍵因素，且胸痹心痛的發(fā)病過程類似于風(fēng)邪致病特點；高血壓在中醫(yī)里屬“眩暈”的范疇，眩暈最常見的臨床辨證分型為肝陽上亢證、肝陽化風(fēng)證，因此從風(fēng)邪論治心衰病具有重要的臨床意義[15,16]。

3 從絡(luò)論治心力衰竭

《靈樞·脈度》曰：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫”，經(jīng)絡(luò)支而橫者即為絡(luò)脈，層層分支，覆蓋全身。絡(luò)脈“多虛多瘀”病理特點決定了它的病變特點，絡(luò)脈的病變涵蓋兩方面，一是因虛致?。簹馓?、血虛、陰虛、陽虛等導(dǎo)致絡(luò)脈失于濡養(yǎng)；二是因滯致病：水飲、痰濁、瘀血等病理因素的聚集，阻塞絡(luò)脈，導(dǎo)致絡(luò)脈失養(yǎng)，發(fā)為疾病。根據(jù)吳以嶺院士的絡(luò)病理論，中醫(yī)的絡(luò)脈理論包括氣絡(luò)、血絡(luò)，兩者協(xié)同發(fā)揮“行血氣而營陰陽”的作用[17]。其中，氣絡(luò)具有溫養(yǎng)內(nèi)外，護衛(wèi)肌表，抗御外邪等作用[18]。心衰的病理機制復(fù)雜，主要包括神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過度激活、心肌細胞能量代謝障礙、炎癥反應(yīng)等相互交織，協(xié)同致病。其中，心衰發(fā)生過程中出現(xiàn)自主神經(jīng)失衡，腎素-血管緊張素醛固酮系統(tǒng)、交感神經(jīng)系統(tǒng)和鹽皮質(zhì)激素系統(tǒng)的過度激活，加速心室重構(gòu)的進展，導(dǎo)致心功能惡化和預(yù)后不良[19]。因此，針對氣絡(luò)的中藥有望通過改善神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活，從而緩解心衰的臨床癥狀。

4 絡(luò)風(fēng)寧2號方及其既往研究

4.1 絡(luò)風(fēng)寧2號方組方絡(luò)風(fēng)寧2號方是王顯教授針對慢性心衰急性發(fā)作期在傳統(tǒng)治療益氣溫陽、活血利水的基礎(chǔ)上，兼用祛風(fēng)通絡(luò)之法創(chuàng)制的。絡(luò)風(fēng)寧2號方以徐長卿為君藥，熟附子、桂枝、茯苓、澤瀉共為臣藥，人參、黃芪、三七共為佐藥，蓽撥、威靈仙共為使藥。其中徐長卿益氣活血、祛風(fēng)通絡(luò)，熟附子、桂枝共同發(fā)揮溫補陽氣的作用，熟附子溫補心腎陽氣，桂枝祛風(fēng)散寒，溫陽行氣，茯苓、澤瀉祛風(fēng)健脾消腫，利水滲濕，人參益氣生津，溫陽益肺，黃芪補氣升陽、固表止汗、利水消腫。

4.2 絡(luò)風(fēng)寧2號方藥理研究絡(luò)風(fēng)寧2號方中主要中藥的現(xiàn)代藥理研究顯示，徐長卿具有增加冠脈血流，改善心肌代謝等的心血管作用，以及抗炎、調(diào)節(jié)免疫等作用[20]。附子的主要成分包括烏頭類生物堿、黃酮類成分等，對于心衰、休克有較好的強心作用，能雙重調(diào)節(jié)心律失常，同時具有良好地保護心肌和抗炎鎮(zhèn)痛作用[21]。人參的主要成分人參皂苷具有改善心肌缺血，減輕心肌缺血再灌注損傷，減輕心肌細胞的凋亡作用[22]。茯苓的主要成分為三萜類、多糖類及甾醇類，已有實驗顯示茯苓可下調(diào)水通道蛋白2的mRNA和蛋白表達，以及下調(diào)血液中加壓素2型受體mRNA、精氨酸加壓素的水平，改善心衰大鼠的心臟功能及尿潴留情況[23]。

4.3 絡(luò)風(fēng)寧2號方既往動物、臨床研究前期本課題組對絡(luò)風(fēng)寧2號方展開了動物、臨床研究，研究顯示在臨床試驗和動物實驗方面，絡(luò)風(fēng)寧2號方對心衰顯示出良好的療效，可改善左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、降低N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）等，同時減輕血漿炎癥因子水平和改善心肌重構(gòu)。楊雪卿等[24]通過結(jié)扎前降支法制作心肌梗死后慢性心衰模型，雄性大鼠隨機分為模型組（n=6）、卡托普利組（n=6）、絡(luò)風(fēng)寧2號方低劑量組（n=6）、絡(luò)風(fēng)寧2號方中劑量組（n=7）、絡(luò)風(fēng)寧2號方高劑量組（n=6）和假手術(shù)組（n=5），除了絡(luò)風(fēng)寧高中低組和卡托普利組，其余各組均予以生理鹽水，六組的療程均為4周。觀察指標(biāo)主要包括大鼠心臟結(jié)構(gòu)及LVEF、NT-proBNP、大鼠心肌纖維化情況以及膠原容積分?jǐn)?shù)（CVF），結(jié)果顯示絡(luò)風(fēng)寧2號方具有改善心衰大鼠心功能，升高LVEF，降低NT-proBNP及CVF水平，以及抗心肌纖維化的作用。

楊雪卿[25]將120例心腎綜合征患者，隨機分為絡(luò)風(fēng)寧2號全方組（n=35）、絡(luò)風(fēng)寧2號去風(fēng)藥組（n=36）和西藥組（n=33），西藥組予西醫(yī)常規(guī)治療，全方組予西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合絡(luò)風(fēng)寧2號免煎顆粒，去風(fēng)藥組為西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合去風(fēng)藥方免煎顆粒，所有免煎顆粒均為早晚各一袋，療程均為2個月。主要觀察指標(biāo)為治療前后臨床療效、明尼蘇達心力衰竭量表評分、6 min步行實驗、相關(guān)炎癥指標(biāo)以及不良反應(yīng)。研究結(jié)果顯示，與西藥組相比，全方組能顯著提高MLHFQ評分，延長6 min步行距離，降低hs-CRP水平，去風(fēng)藥組對于心腎綜合征具有一定的臨床療效。同時，西醫(yī)基礎(chǔ)治療聯(lián)合絡(luò)風(fēng)寧2號方可更好地改善心腎綜合征患者的臨床癥狀。

李祎銘[26]納入東直門醫(yī)院60例急性心肌梗死后并發(fā)泵衰竭的患者，采用隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組各30例，對照組采用常規(guī)西藥治療，試驗組采用常規(guī)西藥聯(lián)合絡(luò)風(fēng)寧2號方免煎顆粒治療，免煎顆粒早晚各一袋，療程為14 d。主要觀察指標(biāo)包括中醫(yī)證候積分、NT-proBNP、住院期間主要不良心血管事件發(fā)生率、死亡率及30 d再住院率等。研究結(jié)果顯示，絡(luò)風(fēng)寧2號方聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療明顯改善心悸、氣喘等癥狀，降低中醫(yī)證候積分以及NT-proBNP水平，同時減少患者30 d再住院率，且未出現(xiàn)藥物的不良反應(yīng)。

5 總結(jié)

從中醫(yī)理論分析心衰病，其治療當(dāng)在活血利水的基礎(chǔ)上，以祛風(fēng)為先，從而阻斷風(fēng)邪對于心絡(luò)的侵襲，即風(fēng)邪去則心絡(luò)通，心絡(luò)通則氣行血充。從“絡(luò)風(fēng)內(nèi)動”理論探討心衰，豐富了心脈疾病辨證論治理論體系，為今后心衰的診治提供了新的思路。