葛里格 郭航 胡博 趙鐵夫

100029 北京,首都醫(yī)科大學(xué)第六臨床醫(yī)學(xué)院(葛里格、郭航、胡博);100029首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科(趙鐵夫)

心臟康復(fù)(cardiac rehabilitation,CR)是一種標(biāo)準(zhǔn)化二級(jí)預(yù)防保健模式,以風(fēng)險(xiǎn)因素管理、結(jié)構(gòu)化鍛煉、患者教育和社會(huì)心理咨詢?yōu)橹黧w構(gòu)成,其主要目標(biāo)包括改善風(fēng)險(xiǎn)因素、提高功能儲(chǔ)備和峰值耗氧量VO2、改善平衡和靈活性[1]。美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(American Heart Association,AHA)指南建議將CR列為女性心血管疾病患者治療指南ⅠA類推薦的二級(jí)預(yù)防項(xiàng)目[2]?，F(xiàn)有研究結(jié)果表明,傳統(tǒng)以康復(fù)科/中心為基礎(chǔ)的CR可顯著降低罹患心血管疾病患者的發(fā)病率、再住院率和死亡率,提高患者的生活質(zhì)量,降低治療成本[3-5]。數(shù)據(jù)觀測(cè)顯示,CR的效果具有劑量效應(yīng),即:達(dá)到一定康復(fù)時(shí)程(一般大于3個(gè)月)后,康復(fù)效果逐漸顯現(xiàn);隨著康復(fù)時(shí)間的延長(zhǎng),疾病發(fā)展程度能夠顯著放緩,臨床癥狀得以減輕[6-7]。CR通過(guò)刺激患者適應(yīng)心血管缺血環(huán)境,提升心肌機(jī)械效能與運(yùn)動(dòng)耐力,延緩動(dòng)脈粥樣斑塊的發(fā)展,防止冠狀動(dòng)脈血栓形成[8-9]。同時(shí),CR還可以預(yù)防心室肌自律性過(guò)度活躍以減少心室顫動(dòng)的發(fā)生,并提升骨骼肌攝取氧能力以改善外周肌力[10-11]。不僅如此,CR還可以顯著提高患者的生活質(zhì)量[12-13]?；颊呓邮軓?qiáng)化健康教育,能夠提高對(duì)自身健康的認(rèn)知,減少或去除心血管疾病的危險(xiǎn)因素,增加有益于心臟健康的行為和改善藥物治療的依從性。參與運(yùn)動(dòng)亦可改善女性患者的更年期癥狀,有效減少抑郁和(或)焦慮情緒,提高患者生活質(zhì)量,改善醫(yī)患關(guān)系。盡管現(xiàn)有研究顯示男性患者CR的效果優(yōu)于女性患者[14-15],但從完整參與CR的患者長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn),女性患者死亡率較男性更低[16-17]。女性患者有必要及早進(jìn)行安全、有效的CR[18]。目前,混合性別康復(fù)研究中存在女性患者入組困難、較高的失訪率等問(wèn)題,致使此類研究中普遍存在選擇性偏移[19]。研究人員對(duì)造成CR利用率差異的原因展開分析,并對(duì)傳統(tǒng)CR進(jìn)行了大量改良試驗(yàn)[20],以期提高女性患者的參與度。2022年6月,國(guó)際心血管預(yù)防和康復(fù)委員會(huì) (International Council of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation,ICCPR) 根據(jù)《研究和評(píng)估指南評(píng)估(AGREE II)》、醫(yī)學(xué)研究所誠(chéng)信標(biāo)準(zhǔn)和《醫(yī)療保健實(shí)踐指南報(bào)告項(xiàng)目(RIGHT)》制定了首個(gè)女性CR臨床實(shí)踐指南[21]。指南回顧了研究人員的研究成果并總結(jié)出14條建議,指出切實(shí)落實(shí)相應(yīng)措施將顯著提高女性患者的生活質(zhì)量,降低公共衛(wèi)生資源消耗[12]。

1 心血管疾病的性別差異

1.1 生理心理學(xué)差異

從生理心理學(xué)層面上看,相較于男性,女性存在如下特點(diǎn):(1)左心室相對(duì)較小,射血分?jǐn)?shù)低[22];(2)左心室舒張順應(yīng)性較低[23];(3)肥胖人群所占比例更高[24];(4)血紅蛋白含量較低,更容易缺鐵[25];(5)對(duì)煙草更加敏感[26];(6)可受到避孕藥副作用的影響[27];(7)抑郁癥及焦慮癥的發(fā)病率更高[28];(8)冠狀動(dòng)脈血管彌漫性病變合并心肌梗死的發(fā)生率更高,預(yù)后較差[12];(9)自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層病變發(fā)生率更高[10]。

1.2 臨床診斷與預(yù)后

女性患者容易出現(xiàn)無(wú)癥狀,或合并非典型心血管疾病(如射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭、非阻塞性冠狀動(dòng)脈的心肌梗死、冠狀動(dòng)脈夾層和血管痙攣等)癥狀,故漏診發(fā)生率高[29]。起到血管保護(hù)作用的雌激素在女性絕經(jīng)后分泌量會(huì)相應(yīng)減少,導(dǎo)致胰島素抵抗增加及血脂代謝紊亂,使中老年女性發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[30],伴有更多的并發(fā)癥[31]。研究發(fā)現(xiàn),外周血管病變所致的行走困難可能被診斷為髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)炎以及椎管狹窄[32]。女性患者在心血管疾病初期的漏診和誤診導(dǎo)致其預(yù)后通常較差,包括高致殘率、住院率及致死率[33]。并發(fā)癥的存在增加CR難度,影響常規(guī)CR措施的施行[34]。有研究將峰值攝氧量等反映心肺功能的測(cè)量指標(biāo)和不良預(yù)后之間的關(guān)系進(jìn)行量化[35],發(fā)現(xiàn)女性組患者峰值運(yùn)動(dòng)負(fù)荷、無(wú)氧閾運(yùn)動(dòng)負(fù)荷、峰值氧脈搏、峰值耗氧量VO2等均低于男性患者組,提示女性CR患者的心肺功能普遍較男性低。

1.3 以康復(fù)科/中心為基礎(chǔ)的CR利用率的性別差異

女性患者CR轉(zhuǎn)診率較男性低(39%比49%)[19]。即使轉(zhuǎn)診至康復(fù)科后,女性患者CR的參與率仍較男性低(38.5%比45.0%)[36],堅(jiān)持完成CR的患者比例更少(64.2%比68.6%)[37]。國(guó)內(nèi)有學(xué)者對(duì)各階段阻礙女性急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者利用CR的原因進(jìn)行了研究,歸納出醫(yī)療經(jīng)費(fèi)限制、運(yùn)動(dòng)恐慌、疼痛、交通障礙、家庭責(zé)任和缺乏適宜鍛煉方式等患者自身因素,以及包括醫(yī)療服務(wù)人員相關(guān)因素和環(huán)境因素在內(nèi)的外在因素[31]。需要特別指出的是,女性的運(yùn)動(dòng)偏好有別于男性,更關(guān)注隱私保護(hù)[38]。多數(shù)女性參與者對(duì)傳統(tǒng)CR常規(guī)運(yùn)動(dòng)方式、擁擠的測(cè)試環(huán)境和體重的數(shù)據(jù)采集較為抵觸運(yùn)動(dòng)疲勞或疼痛是阻礙女性患者參與CR的重要因素[39]。女性在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中報(bào)告疼痛(如骨骼肌肉問(wèn)題)和疲勞的次數(shù)更高[40]。與此同時(shí)女性心血管疾病患者可能在運(yùn)動(dòng)過(guò)程出現(xiàn)的并發(fā)癥加劇了患者的抵觸情緒[10],包括合并尿失禁患者可能出現(xiàn)尿液滲漏,合并骨質(zhì)疏松癥患者可能發(fā)生意外骨折,合并糖尿病患者可能發(fā)生低血糖現(xiàn)象。康復(fù)方案的安全性通常是患者的關(guān)注重點(diǎn)。體現(xiàn)人文關(guān)懷的康復(fù)方案與運(yùn)動(dòng)過(guò)程中的實(shí)時(shí)監(jiān)控與指導(dǎo)使患者感到安全[41]。此外某些地區(qū)的地域文化是女性心臟康復(fù)得不到保障的重要因素[39,42]。

2 女性CR

女性CR是指其內(nèi)容適應(yīng)女性需求和偏好的CR,又被稱為以女性為重點(diǎn)或性別定制的CR[43-44]。納入標(biāo)準(zhǔn)包括:(1)至少某一環(huán)節(jié)有半數(shù)以上女性參與(例如 “僅限女性”的CR或設(shè)計(jì)以女性為重點(diǎn)的訪談環(huán)節(jié));(2)具有滿足女性患者需求或偏好的措施(例如尊重隱私、全面的心理社會(huì)篩查和規(guī)劃、教育內(nèi)容和鍛煉形式);(3)給予患者充分選擇權(quán)(解決女性常見的交通障礙及與照顧責(zé)任相關(guān)的時(shí)間限制);(4)跨專業(yè)工作人員應(yīng)具有CR領(lǐng)域深度知識(shí)(例如風(fēng)險(xiǎn)因素管理、運(yùn)動(dòng)處方和患有CVD的女性的心理健康方面的專業(yè)知識(shí)),并具有與女性患者有效合作的敏感性和方法[40]。根據(jù)ICCPR提供的數(shù)據(jù),目前共45個(gè)國(guó)家提供了總計(jì)686個(gè)女性CR項(xiàng)目,占提供CR的國(guó)家/地區(qū)總體的41%[20]。近十年來(lái),以Beckie團(tuán)隊(duì)為代表的研究人員基于傳統(tǒng)依賴康復(fù)科的CR進(jìn)行了調(diào)整,開展了一系列女性CR研究[45-51]。2022年6月,ICCPR根據(jù)《研究和評(píng)估指南評(píng)估(AGREE II)》、醫(yī)學(xué)研究所誠(chéng)信標(biāo)準(zhǔn)和《醫(yī)療保健實(shí)踐指南報(bào)告項(xiàng)目(RIGHT)》擬定了首份以女性為中心的CR臨床實(shí)踐指南[21]。草案中每項(xiàng)建議經(jīng)ICCPR審計(jì)確定的通訊作者所組成的德爾菲小組(Delphi panel)進(jìn)行了Likert評(píng)分,于專家組網(wǎng)絡(luò)會(huì)議中審查修訂,后經(jīng)民意調(diào)查達(dá)成共識(shí)。該臨床指南肯定了女性CR在提升生活質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)效益方面的作用,并指出女性CR在利用率上的效果還需要更多研究驗(yàn)證。

3 人員構(gòu)成調(diào)整

既往參與到CR的工作人員往往以男性為主導(dǎo),女性構(gòu)成比例偏低[52]。以女性為重點(diǎn)的CR應(yīng)提供具備足夠數(shù)量的女性專業(yè)人員[53],配備至少一名受心理保健專業(yè)人員以應(yīng)對(duì)心血管疾病伴發(fā)的抑郁、焦慮障礙[54]。由于目前開展的僅限女性參與的CR研究較為有限,對(duì)于調(diào)整患者性別構(gòu)成比例是否有助于女性心血管疾病患者利用CR服務(wù)的問(wèn)題尚無(wú)定論。部分研究顯示僅限女性參與的CR組患者出勤率優(yōu)于混合性別組,在炎癥標(biāo)志物、抑郁癥狀、生活質(zhì)量和健康觀念方面較混合性別組有明顯改善[46-51,55]。另一些研究則表明參加傳統(tǒng)混合性別CR的女性患者依從性更好[56-58]。

4 康復(fù)場(chǎng)地調(diào)整——家庭CR與遠(yuǎn)程CR

一些研究表明,女性可能需要更靈活地安排鍛煉時(shí)間,家庭CR及遠(yuǎn)程CR是兩種較為可行的方案[12,59]。家庭CR是以患者自身住所為康復(fù)場(chǎng)地的CR。由于家庭CR醫(yī)療費(fèi)用不能被醫(yī)療保險(xiǎn)所涵蓋,且康復(fù)過(guò)程中的監(jiān)測(cè)手段受限,使其不如傳統(tǒng)康復(fù)科/中心康復(fù)應(yīng)用廣泛[60-61]。但隨著COVID-19疫情影響,家庭CR有望成為CR的主流[62]。鑒于女性在參與傳統(tǒng)以康復(fù)中心為基礎(chǔ)的CR計(jì)劃障礙較多且負(fù)擔(dān)較高,推廣較低成本的家庭CR可能有助于提高女性患者獲取CR的機(jī)會(huì)。一項(xiàng)綜合研究顯示家庭康復(fù)對(duì)比傳統(tǒng)CR計(jì)劃完成率存在優(yōu)勢(shì)[63]。但是,該研究中只有19%的參與者是女性,涉及的23項(xiàng)研究中有4項(xiàng)沒(méi)有女性患者參與。而另一項(xiàng)隨機(jī)研究則顯示家庭CR無(wú)法改善患者的依從性[64]。目前尚不能確定家庭CR可以縮小或消除CR參與方面的性別差距,但值得肯定的是家庭CR在減輕交通障礙負(fù)擔(dān)上的積極作用。遠(yuǎn)程醫(yī)療CR是另一種傳統(tǒng)CR的替代方法,醫(yī)務(wù)人員可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)視頻、佩戴穿戴設(shè)施等手段指導(dǎo)并監(jiān)測(cè)心血管患者執(zhí)行康復(fù)計(jì)劃,但受到技術(shù)和醫(yī)療人員數(shù)量等因素的限制,目前遠(yuǎn)程醫(yī)療CR的應(yīng)用并不普遍[38]。目前有限研究表明遠(yuǎn)程CR可以增加參與者的有效參與率,并能夠提高體力活動(dòng)的整體水平,與傳統(tǒng)CR帶來(lái)的效益相近[65-66]。

5 模式調(diào)整

由于女性心血管疾病患者心肺功能與男性患者存在一定差異,建立獨(dú)立的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)患者在確定的有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和(或)阻抗負(fù)荷進(jìn)行訓(xùn)練是女性CR安全有效的關(guān)鍵[9,35,67]。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)明確并發(fā)癥的預(yù)防措施并向患者說(shuō)明相關(guān)不良事件的低風(fēng)險(xiǎn)性,鼓勵(lì)患者充分享受運(yùn)動(dòng)的益處,詢問(wèn)并記錄患者感知疲勞和疼痛程度[68]。近年來(lái)CR領(lǐng)域愈加關(guān)注運(yùn)動(dòng)形式的多樣化及個(gè)體化,瑜伽、舞蹈、八段錦等新型運(yùn)動(dòng)模式逐漸融入康復(fù)方案,安全性與有效性被逐步證實(shí)[69-73]。研究顯示不同模式的CR可能有助于增加女性參與率[74]。此外,應(yīng)用自動(dòng)轉(zhuǎn)診評(píng)估進(jìn)行CR護(hù)理CR益處的宣教以及經(jīng)濟(jì)上的激勵(lì)措施,均可以顯著提高CR的參與率與依從性[75-77]。

6 總結(jié)與展望

CR是一種多模式的干預(yù),性別因素是影響康復(fù)效果的因素之一。女性CR為女性心血管疾病患者提供了更多選擇,推動(dòng)了個(gè)性化醫(yī)療康復(fù)的進(jìn)程,充分彰顯醫(yī)學(xué)的人文情懷。然而,目前的女性CR有關(guān)研究尚處于起步階段,主要存在以下問(wèn)題:(1)缺乏大樣本量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);(2)大多數(shù)干預(yù)措施僅在單一環(huán)境中進(jìn)行了短期測(cè)試;(3)能夠獲取到的長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)較少,女性CR的長(zhǎng)期收效有待觀察。目前,女性CR能否有助于提高女性患者參與率及康復(fù)水平,亟待更多的臨床試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證。

利益沖突：無(wú)