馬海鑫,李慶忠,李佳偉,胥志敏,嚴(yán)乃復(fù)

沙漠地區(qū)有晝夜溫差大、氣候干燥、海拔較高、紫外線輻射強(qiáng)等環(huán)境特點(diǎn)。這種環(huán)境下的創(chuàng)傷,可能導(dǎo)致身體的應(yīng)激反應(yīng)以及救治原則等發(fā)生變化。本研究針對(duì)我院駐地沙漠干燥環(huán)境下軟組織開(kāi)放傷的感染特點(diǎn),了解體溫變化、創(chuàng)面變化及細(xì)菌學(xué)變化等情況,為沙漠環(huán)境下軟組織開(kāi)放傷的救治提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 動(dòng)物模型建立由西安交通大學(xué)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中心提供54只成年SPF級(jí)健康雄性SD大鼠,體質(zhì)量287～316 g。實(shí)驗(yàn)時(shí)間8月28日～9月10日,氣溫11～26 ℃,相對(duì)濕度20%～40%。實(shí)驗(yàn)前8 h禁食、不禁水過(guò)夜。大鼠腹腔注射戊巴比妥鈉30 mg/kg麻醉藥后俯臥位固定。于脊柱中線旁開(kāi)約1 cm切口,局部脫毛備皮,去除全層皮膚、皮下組織,直至暴露肌肉筋膜,制成約2 cm×2 cm全層皮膚缺損的軟組織開(kāi)放創(chuàng)面,紗布?jí)浩戎寡?。隨機(jī)選取一塊沙漠環(huán)境,將大鼠放在沙漠干燥環(huán)境下自由活動(dòng)1 h后創(chuàng)面不清創(chuàng),用無(wú)菌紗布包扎創(chuàng)面,后轉(zhuǎn)入室內(nèi)籠子里飼養(yǎng),正常進(jìn)食、飲水。

1.2 測(cè)量肛溫及觀察創(chuàng)面情況用水銀體溫計(jì)測(cè)量并記錄傷前及傷后1、4、8、12、24、48、72、96 h大鼠肛溫。觀察各時(shí)間點(diǎn)創(chuàng)面滲出、組織水腫充血、結(jié)痂及感染情況。

1.3 細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定及藥敏實(shí)驗(yàn)根據(jù)《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》,用咽拭子分別于傷后1、4、8、12、24、48、72、96 h取各大鼠創(chuàng)面分泌物(結(jié)痂創(chuàng)面取痂下創(chuàng)面分泌物)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、菌種鑒定及藥敏實(shí)驗(yàn)。鑒定使用VITEK2-compact全自動(dòng)微生物分析儀、VITEK2-compact全自動(dòng)微生物鑒定及藥敏分析系統(tǒng)。培養(yǎng)皿及室內(nèi)空氣質(zhì)量控制符合要求。

1.4 細(xì)菌計(jì)數(shù)傷后1、4、8、12、24、48、72、96 h用無(wú)菌手術(shù)器械留取各大鼠痂下創(chuàng)面組織。將留取的組織用電子天平稱(chēng)重后剪碎放入勻漿器,加入生理鹽水1 ml研磨形成勻漿液,依次用生理鹽水按 1 ∶10 進(jìn)行梯度稀釋,用取樣器取0.5 ml勻漿液接種于麥康凱血平板,37 ℃培養(yǎng)24 h后觀察結(jié)果,計(jì)算傷后各大鼠每克組織的細(xì)菌含量,以細(xì)菌計(jì)數(shù)達(dá)到105cfu/g組織為感染臨界值[1-2]。

2 結(jié)果

2.1 大鼠肛溫變化情況傷前37.2～37.7(37.48±0.20) ℃,傷后1 h 37.1～38.0(37.52±0.31) ℃,傷后4 h 37.1～38.3(37.77±0.44) ℃,傷后8 h 37.8～38.4(38.07±0.21) ℃,傷后12 h 38.0～38.9(38.30±0.30) ℃,傷后24 h 38.5～39.3(38.97±0.29) ℃,傷后48 h 38.5～39.4(39.03±0.31) ℃,傷后72 h 38.6～39.1(38.83±0.18) ℃,傷后96 h 37.4～38.9(38.28±0.51) ℃。傷前至傷后12 h,肛溫逐漸升高,但后一時(shí)間點(diǎn)與前一時(shí)間點(diǎn)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);傷后12～48 h,肛溫繼續(xù)升高,后一時(shí)間點(diǎn)與前一時(shí)間點(diǎn)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);傷后48 h肛溫最高,之后肛溫逐漸下降,后一時(shí)間點(diǎn)與前一時(shí)間點(diǎn)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 創(chuàng)面觀察見(jiàn)圖1。傷后創(chuàng)面均有污染,傷后1、4、8 h大鼠創(chuàng)面見(jiàn)少許血清樣液體滲出。傷后12 h創(chuàng)面逐漸結(jié)痂,創(chuàng)緣水腫。傷后24 h創(chuàng)面結(jié)痂干燥,痂下組織水腫、充血,可見(jiàn)少許感染灶出現(xiàn)。傷后48 h創(chuàng)面結(jié)痂干燥、變?yōu)榘导t色,痂下組織水腫明顯、組織變脆,并可見(jiàn)明確感染灶及膿液。傷后72 h創(chuàng)面結(jié)痂干硬、呈暗黑色,痂下可見(jiàn)感染灶有局限跡象,痂下組織水腫更明顯,且有組織腐爛。傷后96 h創(chuàng)面結(jié)痂干硬,痂下首先可見(jiàn)感染壞死組織層,去除后可見(jiàn)其下有濕潤(rùn)、充血明顯的新生肉芽組織層。

2.3 創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定及藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果① 創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)在48 h前主要細(xì)菌群為革蘭陽(yáng)性菌,有金黃色葡萄球菌;48 h后主要為革蘭陰性菌,有銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌等。② 金黃色葡萄球菌依次對(duì)阿米卡星、頭孢唑林鈉、青霉素、克林霉素、莫西沙星、慶大霉素、替考拉寧、左氧氟沙星、四環(huán)素、利福平、復(fù)方新諾明敏感,對(duì)氯霉素、利奈唑胺中介;銅綠假單胞菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、氨曲南、阿米卡星、妥布霉素、左氧氟沙星、美羅培南、頭孢吡肟、慶大霉素、環(huán)丙沙星、頭孢他啶、哌拉西林敏感,對(duì)亞胺培南中介;陰溝腸桿菌對(duì)慶大霉素、頭孢呋辛、頭孢他啶、亞胺培南、哌拉西林、左氧氟沙星、頭孢哌酮舒巴坦、卡那霉素、頭孢曲松、頭孢吡肟、美羅培南、環(huán)丙沙星、哌拉西林/他唑巴坦、復(fù)方新諾明均敏感。

2.4 創(chuàng)面細(xì)菌計(jì)數(shù)創(chuàng)面細(xì)菌含量:傷后1 h為2.8～3.4(3.13±0.31)×103cfu/g;傷后4 h為3.0～3.4(3.16±0.28)×103cfu/g ;傷后8 h為3.2～4.1(3.63±0.45)×103cfu/g ;傷后12 h為3.0～4.1(3.35±0.55)×103cfu/g;傷后24 h為4.1～5.8(4.83±0.87)×104cfu/g;傷后48 h為5.3～5.8(5.57±0.27)×105cfu/g,形成明確感染;傷后72 h為1.2～1.3(1.28±0.43)×107cfu/g;傷后96 h為1.3～1.4(1.36±0.44)×107cfu/g;后一時(shí)間點(diǎn)與前一時(shí)間點(diǎn)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

3 討論

開(kāi)放性外傷導(dǎo)致局部皮膚屏障及免疫屏障均受損,容易發(fā)生感染。感染不僅引起外傷組織原發(fā)性損傷,而且在治療過(guò)程中不斷形成新的并發(fā)癥。感染作為開(kāi)放性外傷治療過(guò)程中始終需要處理的問(wèn)題,需要認(rèn)識(shí)其不同環(huán)境下的特點(diǎn)。

不同環(huán)境對(duì)細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖影響不同,引起創(chuàng)面組織感染的細(xì)菌數(shù)量也不同[2]。研究[2-3]顯示,在高溫、高濕環(huán)境下細(xì)菌數(shù)量在傷后8 h即到達(dá)感染臨界;在低溫、低濕環(huán)境下傷后48 h細(xì)菌數(shù)量達(dá)到105cfu/g即引起創(chuàng)面組織感染;在高原地區(qū)細(xì)菌數(shù)量達(dá)到108cfu/g創(chuàng)面組織才發(fā)生明確感染,且感染時(shí)限較平原地區(qū)延遲;平原地區(qū)常溫、常濕環(huán)境下引起創(chuàng)面組織感染的細(xì)菌數(shù)量達(dá)到105cfu/g需要10～12 h。本研究實(shí)驗(yàn)地點(diǎn)位于巴丹吉林沙漠邊緣,周?chē)鸀樯衬?、戈壁灘環(huán)境共存,全年晝夜溫差大,氣候干燥,紫外線輻射強(qiáng)。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),傷后24 h內(nèi)大鼠肛溫緩慢升高,創(chuàng)面細(xì)菌含量也緩慢增加,創(chuàng)面逐漸出現(xiàn)感染征象;至傷后48 h肛溫達(dá)到高點(diǎn),細(xì)菌含量也明顯增加,創(chuàng)面出現(xiàn)明確感染灶,感染征象明顯;隨后肛溫有下降趨勢(shì),創(chuàng)面可見(jiàn)感染灶下層出現(xiàn)明顯肉芽組織,感染逐漸控制,傷情好轉(zhuǎn)。根據(jù)本實(shí)驗(yàn)的結(jié)果,在沙漠戈壁的常溫干燥環(huán)境下,炎癥發(fā)生和細(xì)菌增殖可能較平原地區(qū)延遲,考慮為沙漠戈壁的干燥環(huán)境延緩了細(xì)菌生長(zhǎng)。實(shí)驗(yàn)中觀察到傷后創(chuàng)面首先出現(xiàn)炎癥滲出,隨之創(chuàng)面結(jié)痂,然后在痂下才逐漸出現(xiàn)感染灶,創(chuàng)面創(chuàng)緣逐漸收縮并結(jié)痂連接,相當(dāng)于封閉創(chuàng)面,類(lèi)似于燒傷后形成結(jié)痂,然后在痂下發(fā)生感染,形成明確感染灶,提示在沙漠戈壁地區(qū)還要注意創(chuàng)面內(nèi)出現(xiàn)隱匿性的感染灶。本研究中創(chuàng)面細(xì)菌種類(lèi)早期主要為革蘭陽(yáng)性菌,后期主要為革蘭陰性菌,同其他研究[3-4]無(wú)明顯差別。細(xì)菌藥敏實(shí)驗(yàn)顯示創(chuàng)面細(xì)菌對(duì)多種抗生素均敏感,提示沙漠地區(qū)細(xì)菌耐藥性不高,可能與環(huán)境惡劣、人煙稀少、抗生素使用少等因素有關(guān),因此簡(jiǎn)單抗生素即可起到良好作用。

綜上所述,沙漠地區(qū)干燥環(huán)境使創(chuàng)面感染時(shí)間延遲,創(chuàng)面清創(chuàng)時(shí)間可適當(dāng)延遲。