任 偉綜述,路繼科,申 力,黃德民審校

股骨轉(zhuǎn)子周?chē)钦鄱嘁?jiàn)于骨質(zhì)疏松的老年患者,也多見(jiàn)于高能量損傷的年輕患者[1],可采用股骨順行髓內(nèi)釘(AFN)、Gamma釘、股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)等內(nèi)固定治療,臨床療效肯定,但其并發(fā)癥發(fā)生率為9%～14%[2-3],多表現(xiàn)為內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂及頭釘切出、復(fù)位丟失等[4-5]。這說(shuō)明股骨近端髓內(nèi)固定裝置亟需改進(jìn)。因此,設(shè)計(jì)可靠的內(nèi)固定、減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生一直是臨床醫(yī)師治療股骨轉(zhuǎn)子周?chē)钦鄣呐Ψ较?。股骨轉(zhuǎn)子間加強(qiáng)髓內(nèi)釘(TFNA)的問(wèn)世為臨床治療股骨轉(zhuǎn)子周?chē)钦厶峁┝艘豁?xiàng)新選擇,其在原有股骨近端髓內(nèi)釘設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)上進(jìn)行了諸多改進(jìn)與整合,在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、骨折愈合率等方面的表現(xiàn)令人滿(mǎn)意[6-9]。為進(jìn)一步了解TFNA的設(shè)計(jì)特點(diǎn)及臨床應(yīng)用效果,筆者以“Trochanteric Fixation Nail-Advanced”“TFNA”作為關(guān)鍵詞,檢索建庫(kù)至2021年12月20日PubMed、Web of Science、Find@HKUL數(shù)據(jù)庫(kù)中TFNA的相關(guān)臨床和基礎(chǔ)研究。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn):① 使用TFNA治療股骨轉(zhuǎn)子周?chē)钦鄣挠⑽呐R床報(bào)道和綜述;② TFNA的相關(guān)英文基礎(chǔ)研究和綜述。排除標(biāo)準(zhǔn):① 文獻(xiàn)中有TFNA,但主題相關(guān)性低;② 非英文文獻(xiàn)。經(jīng)檢索共獲得23篇英文文獻(xiàn)。現(xiàn)從TFNA的設(shè)計(jì)特點(diǎn)、生物力學(xué)、臨床效果及相關(guān)并發(fā)癥等方面進(jìn)行綜述,以期為T(mén)FNA的臨床使用提供參考。

1 TFNA的設(shè)計(jì)特點(diǎn)

由于股骨近端髓內(nèi)釘?shù)氖〕１憩F(xiàn)為股骨近端外側(cè)壁骨折、主釘-髓腔弧度不匹配、斷釘、固定不夠穩(wěn)定造成股骨頸內(nèi)翻移位、頭釘切出等,因此,TFNA在主釘、頭釘上均做了設(shè)計(jì)改進(jìn),旨在減少股骨轉(zhuǎn)子周?chē)钦坌g(shù)后內(nèi)固定的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。其改動(dòng)主要表現(xiàn)為以下方面:主釘近端外側(cè)壁設(shè)計(jì)平整,減小了主釘弧度半徑,減小了主釘頭釘孔徑以達(dá)到主釘抗折斷的目的,設(shè)計(jì)防旋螺栓以實(shí)現(xiàn)頭釘防旋和有限滑動(dòng),經(jīng)頭釘孔注入骨水泥加強(qiáng)固定。

1.1 主釘設(shè)計(jì)特點(diǎn)TFNA主釘?shù)脑O(shè)計(jì)沿用了交鎖髓內(nèi)固定系統(tǒng)主釘近端外側(cè)壁平整的特點(diǎn),減小了主釘近端外翻角(約為5°),在主釘置釘過(guò)程中能減少對(duì)股骨近端外側(cè)皮質(zhì)的撞擊,降低了打入主釘時(shí)的外側(cè)壁骨折率。由于髓內(nèi)釘?shù)臄嗔阎饕霈F(xiàn)在主釘頭釘孔平面[10],故TFNA將頭釘直徑縮小為15.66 mm,通過(guò)減小頭釘孔直徑而獲得主釘更強(qiáng)的抗折彎力。TFNA主釘有長(zhǎng)釘、短釘之分,且有不同直徑與頸干角可供選擇。長(zhǎng)TFNA主釘弧度半徑為1.0 m,與主釘弧度半徑1.5 m的PFNA、Gamma3釘相比,主釘弧度半徑明顯減小。一項(xiàng)以尸體為研究對(duì)象、測(cè)量TFNA和PFNA在置入長(zhǎng)主釘過(guò)程中產(chǎn)生的阻力和主釘形變程度的研究[11]表明,TFNA在主釘置入過(guò)程中所產(chǎn)生的阻力明顯小于PFNA,且主釘形變小于PFNA。在白種人和亞洲人的人群樣本中進(jìn)行3D計(jì)算機(jī)成像模型實(shí)驗(yàn)研究[12-13]表明,與長(zhǎng)主釘Gamma3釘相比,長(zhǎng)TFNA主釘在股骨髓內(nèi)的位置更居于股骨中心,與股骨形態(tài)符合度更高。另有研究[14]指出,股骨平均弧度半徑亞洲男性為0.987 m、女性為0.899 m。因此,與以往的髓內(nèi)釘設(shè)計(jì)相比,TFNA主釘弧度半徑從PFNA和Gamma3釘?shù)?.5 m減小至1.0 m,更適用于亞洲人[6,12,15]。一項(xiàng)亞洲人群(新加坡人)使用長(zhǎng)TFNA主釘?shù)呐R床報(bào)道[6]顯示,23例患者均無(wú)主釘遠(yuǎn)端骨皮質(zhì)激惹或穿出皮質(zhì)的現(xiàn)象。另外,該術(shù)者發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)TFNA主釘與亞洲人的股骨形態(tài)更匹配,故有意將TFNA用于治療3例股骨干骨折,療效滿(mǎn)意。另有一項(xiàng)亞洲人群(日本人)臨床研究[7]表明,長(zhǎng)TFNA主釘治療22例股骨轉(zhuǎn)子周?chē)钦劬窗l(fā)現(xiàn)主釘遠(yuǎn)端激惹骨皮質(zhì)的現(xiàn)象,且所有患者置入主釘時(shí)均未擴(kuò)髓。由此可見(jiàn),TFNA主釘與亞洲人股骨干形態(tài)匹配度較好,未見(jiàn)激惹股骨前側(cè)皮質(zhì)或主釘從股骨遠(yuǎn)端前側(cè)穿出的現(xiàn)象。

1.2 頭釘設(shè)計(jì)不同于組件式的PFNA頭釘,TFNA頭釘為一個(gè)整體,有螺旋刀片式和拉力螺釘式2種頭釘可供選擇。螺旋刀片式頭釘?shù)拇蛉胫饕ㄟ^(guò)敲擊配套置入工具實(shí)現(xiàn);拉力螺釘式頭釘?shù)男胫饕ㄟ^(guò)旋轉(zhuǎn)配套置入工具實(shí)現(xiàn)。2種頭釘臨近尾端部位均有滑動(dòng)槽,防旋螺栓均位于主釘近端內(nèi)部,頭釘置入后,通過(guò)向遠(yuǎn)端擰緊防旋螺栓后稍退后1～2個(gè)螺紋,使防旋螺栓卡入頭釘?shù)幕瑒?dòng)槽,從而實(shí)現(xiàn)頭釘有限滑動(dòng)且防旋的目的。另外,頭釘為中空設(shè)計(jì),尖端有小孔,通過(guò)頭釘尾端可注入骨水泥,骨水泥通過(guò)小孔滲入骨質(zhì)中,增加了頭釘?shù)恼w把持力,進(jìn)一步使固定牢靠。

1.3 骨水泥加強(qiáng)設(shè)計(jì)近年來(lái)骨水泥髓內(nèi)釘取得了滿(mǎn)意的臨床療效[16-18],TFNA設(shè)計(jì)也沿用了骨水泥加強(qiáng)的特點(diǎn)。加強(qiáng)TFNA的骨水泥材料為聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA),是不可吸收骨水泥材料。與可吸收骨水泥材料相比,雖然在預(yù)防頭釘切出率方面無(wú)明顯差異,但在抗拔出力方面更勝一籌[19]。Fliri et al(2012年)報(bào)道,PMMA在使用過(guò)程中不會(huì)造成周?chē)琴|(zhì)熱損傷,從而對(duì)股骨頭存活率沒(méi)有影響。注入骨水泥后,頭釘-骨水泥復(fù)合體與股骨頸接觸面積為非骨水泥頭釘?shù)?倍,頭釘-骨水泥復(fù)合體的體積為單純頭釘?shù)?倍,因此,注入骨水泥能減輕頭釘與股骨頸之間的微動(dòng),減輕患者的術(shù)后疼痛,使患者術(shù)后盡早開(kāi)始術(shù)后康復(fù)鍛煉[20]。

2 TFNA的生物力學(xué)分析

2.1 TFNA頭釘設(shè)計(jì)的力學(xué)優(yōu)勢(shì)探討TFNA設(shè)計(jì)在力學(xué)方面的優(yōu)勢(shì)并尋求TFNA自身最優(yōu)化的固定方式一直是學(xué)者們的努力方向。一項(xiàng)股骨轉(zhuǎn)子下粉碎骨折模型的生物力學(xué)研究[21]中,使用主釘長(zhǎng)度均為36 cm的AFN、螺旋刀片式TFNA、拉力螺釘式TFNA和鎖定加壓鋼板固定后,比較各個(gè)模型的穩(wěn)定性,結(jié)果顯示:髓內(nèi)固定裝置提供的軸向穩(wěn)定性大于髓外固定,螺旋刀片式TFNA提供的軸向穩(wěn)定性大于AFN,螺旋刀片式TFNA頭釘?shù)目剐D(zhuǎn)穩(wěn)定性明顯強(qiáng)于拉力螺釘式TFNA。分析其原因:① 頭釘直徑螺旋刀片式TFNA大于AFN;② TFNA主釘在髓腔近端匹配度更高;③ 螺旋刀片式TFNA采用打入方式置釘,在打入過(guò)程中無(wú)骨量丟失,且刀片在打入過(guò)程中會(huì)推擠、壓實(shí)刀片周?chē)乃少|(zhì)骨,可增加周?chē)琴|(zhì)密度從而提高抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。

2.2 使用骨水泥加強(qiáng)的TFNA力學(xué)優(yōu)勢(shì)一項(xiàng)以新鮮冰凍尸體股骨頭作為實(shí)驗(yàn)對(duì)象的生物力學(xué)研究[22]表明,采用骨水泥/非骨水泥加強(qiáng)的螺旋刀片式TFNA頭釘、拉力螺釘式TFNA頭釘和PFNA進(jìn)行股骨頭中心固定,經(jīng)反復(fù)施加軸向壓力后,以股骨頸內(nèi)翻5°為失效標(biāo)準(zhǔn),骨水泥加強(qiáng)的螺旋刀片式TFNA頭釘固定最為牢固,第2位是骨水泥加強(qiáng)的PFNA,第3位是骨水泥加強(qiáng)的拉力螺釘式TFNA頭釘,非骨水泥加強(qiáng)的拉力螺釘式TFNA頭釘、螺旋刀片式TFNA頭釘、PFNA固定牢固程度相近。Erhart et al(2011年)針對(duì)于是否所有頭釘都需要骨水泥加強(qiáng)進(jìn)行了尸體實(shí)驗(yàn),結(jié)果顯示骨水泥加強(qiáng)可大大增加內(nèi)固定的把持力,但是骨水泥加強(qiáng)的抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性與骨密度成反比,因此,其建議對(duì)于骨質(zhì)疏松的患者應(yīng)使用骨水泥加強(qiáng)頭釘。一項(xiàng)研究[23]使用聚氨酯泡沫仿生材料模仿骨質(zhì)疏松股骨頭,采用骨水泥、非骨水泥加強(qiáng)的螺旋刀片式TFNA和拉力螺釘式TFNA進(jìn)行股骨頭中心和偏心固定,測(cè)試固定穩(wěn)定性的結(jié)果顯示:① 不論是何種TFNA,骨水泥加強(qiáng)固定后穩(wěn)定性均明顯優(yōu)于不使用骨水泥;② 無(wú)論骨水泥加強(qiáng)與否,頭釘中心固定的穩(wěn)定性均優(yōu)于偏心固定;③ 經(jīng)骨水泥加強(qiáng)的偏心固定穩(wěn)定性?xún)?yōu)于非骨水泥加強(qiáng)的中心固定;④ 非骨水泥加強(qiáng)的螺旋刀片式TFNA固定穩(wěn)定性?xún)?yōu)于非骨水泥加強(qiáng)的拉力螺釘式TFNA;⑤ 螺旋刀片式TFNA偏心固定穩(wěn)定性?xún)?yōu)于拉力螺釘式TFNA 偏心固定。因此,該研究認(rèn)為,螺旋刀片式TFNA可以為骨質(zhì)疏松股骨頭提供更有效的固定,且使用骨水泥加強(qiáng)后的螺旋刀片式TFNA可達(dá)到最穩(wěn)定的固定效果。

3 TFNA治療股骨轉(zhuǎn)子周?chē)钦鄣呐R床效果

TFNA的適應(yīng)證與股骨近端髓內(nèi)釘無(wú)明顯差異。除了基底型股骨頸骨折、各種類(lèi)型的股骨轉(zhuǎn)子間骨折、股骨轉(zhuǎn)子下骨折之外,它還可作為合并骨質(zhì)疏松的股骨轉(zhuǎn)子周?chē)钦?、股骨轉(zhuǎn)子周?chē)±砉钦邸⒐晒寝D(zhuǎn)子下非典型性骨折及其預(yù)防性手術(shù)、股骨轉(zhuǎn)子周?chē)钦坌g(shù)后翻修手術(shù)的一個(gè)新選擇。自2015年TFNA問(wèn)世以來(lái),已有多項(xiàng)關(guān)于TFNA治療不同類(lèi)型的轉(zhuǎn)子周?chē)钦鄣呐R床報(bào)道。為評(píng)估TFNA治療合并骨質(zhì)疏松患者轉(zhuǎn)子周?chē)钦鄣挠行?一項(xiàng)選取70歲以上股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者作為研究對(duì)象的回顧性臨床研究[7]顯示,33.3%(22/66)的患者使用TFNA,66.7%(44/66)的患者使用PFNA,總體骨折愈合率為98%,患者均未進(jìn)行髓腔擴(kuò)髓且主釘均順利通過(guò)股骨峽部,并未出現(xiàn)主釘不匹配股骨形態(tài)的情況,這說(shuō)明了TFNA治療的有效性。另有研究[24]顯示,使用骨水泥加強(qiáng)的TFNA治療65歲以上的老年轉(zhuǎn)子周?chē)钦刍颊?術(shù)后6個(gè)月內(nèi)均未見(jiàn)頭釘切出現(xiàn)象。文獻(xiàn)[25]顯示,使用骨水泥加強(qiáng)的TFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折安全、有效,能有效降低頭釘切出率,且在術(shù)后頭釘退釘率、再手術(shù)率和骨折不愈合率方面均較不使用骨水泥加強(qiáng)的TFNA更有優(yōu)勢(shì)。TFNA還可用于股骨轉(zhuǎn)子周?chē)钦坌g(shù)后的翻修。Yang et al[26]報(bào)道,1例股骨頸骨折患者使用空心釘固定后再次摔倒致股骨轉(zhuǎn)子間骨折,術(shù)者在保留原有空心釘偏心固定的基礎(chǔ)上,使用螺旋刀片式TFNA固定并注入骨水泥填補(bǔ)拆除內(nèi)固定后的骨缺損,患者術(shù)后即刻部分負(fù)重,術(shù)后6個(gè)月骨折達(dá)到骨性愈合。該報(bào)道為股骨頸骨折術(shù)后轉(zhuǎn)子周?chē)钦鄣闹委?尤其是未完全愈合的股骨頸骨折的治療提供了參考。

4 TFNA相關(guān)并發(fā)癥分析

TFNA內(nèi)固定除了具有與股骨近端髓內(nèi)釘相同的并發(fā)癥,如內(nèi)固定斷裂、股骨頸內(nèi)翻、復(fù)位丟失、頭釘切出外,還因其通過(guò)骨水泥加強(qiáng)來(lái)對(duì)抗因骨質(zhì)疏松或者翻修手術(shù)存在的骨缺損的特點(diǎn),故存在特有的骨水泥相關(guān)并發(fā)癥,如骨水泥向關(guān)節(jié)腔內(nèi)滲漏、骨水泥過(guò)敏等。文獻(xiàn)[27]還強(qiáng)調(diào)了TFNA學(xué)習(xí)曲線(xiàn)的問(wèn)題,其認(rèn)為在沒(méi)有強(qiáng)有力的數(shù)據(jù)支持下而使用新的內(nèi)固定器械,可能導(dǎo)致早期手術(shù)并發(fā)癥增多。

4.1 內(nèi)固定斷裂及原因

4.1.1頭釘與主釘斷裂 文獻(xiàn)[28]報(bào)道,TFNA和股骨近端髓內(nèi)釘?shù)?年隨訪(fǎng)斷釘率分別為0.2%和0.06%。TFNA主要斷裂部位是主釘頭釘孔、防旋螺栓和遠(yuǎn)端鎖釘。研究[29]對(duì)3所公立醫(yī)院創(chuàng)傷骨科使用TFNA治療的16例患者資料進(jìn)行分析,主釘均斷裂且發(fā)生在主釘頭釘孔,其中8例再次使用TFNA進(jìn)行翻修,3例主釘再次斷裂,斷裂部位仍為主釘頭釘孔。但一項(xiàng)隊(duì)列對(duì)照研究[8]認(rèn)為,使用TFNA和股骨近端髓內(nèi)釘固定的斷釘率無(wú)明顯差異。另一項(xiàng)研究[30]對(duì)2015～2019年183例TFNA斷裂的臨床資料進(jìn)行分析,結(jié)果表明TFNA斷裂均出現(xiàn)在主釘頭釘孔,平均斷裂時(shí)間在術(shù)后213 d,平均斷裂時(shí)間比Gamma3釘早2個(gè)月。參考Gamma3髓內(nèi)釘斷裂是由于頭釘置入過(guò)程中鉆頭和主釘頭釘孔之間的摩擦造成主釘斷裂的證據(jù),對(duì)TFNA的斷釘回收后發(fā)現(xiàn),斷裂主釘頭釘孔處未見(jiàn)明顯過(guò)度摩擦的痕跡[29]?？紤]TFNA斷裂的原因[29,31]如下:① 與骨折類(lèi)型和骨折復(fù)位有關(guān)。AO/OTA 31-A3型骨折和復(fù)位不佳是造成髓內(nèi)釘斷裂的主要原因。因此,在治療過(guò)程中實(shí)現(xiàn)骨折良好復(fù)位,使患者負(fù)重過(guò)程中內(nèi)固定本身能分享負(fù)重而非完全承載負(fù)重,可有效防止斷釘?shù)陌l(fā)生。② 與TFNA設(shè)計(jì)中主釘外側(cè)壁平整設(shè)計(jì)有關(guān)。外側(cè)壁平整設(shè)計(jì)使主釘外側(cè)壁變薄從而使主釘孔處的強(qiáng)度下降。③ 病理骨折愈合不良致斷釘率高。

4.1.2防旋螺栓斷裂或變形 Klima et al[32]報(bào)道了4例防旋螺栓斷裂或變形的情況。防旋螺栓位于主釘內(nèi),在置入主釘和頭釘后,通過(guò)主釘近端擰緊防旋螺栓向遠(yuǎn)端卡住頭釘?shù)幕?從而使頭釘不能旋轉(zhuǎn)和退釘,并保留頭釘一定范圍的滑動(dòng)。下面2種情況下可能發(fā)生防旋螺栓斷裂或變形:① 術(shù)者在置入頭釘之前誤將防旋螺栓擰入主釘?shù)念^釘孔內(nèi),或防旋螺栓在術(shù)者置入頭釘之前已經(jīng)探出于主釘上的頭釘孔,在此情況下暴力打入螺旋刀片將導(dǎo)致防旋螺栓斷裂、變形或螺栓與頭釘嵌頓而導(dǎo)致頭釘無(wú)法正常置入。故在置入主釘前應(yīng)觀察頭釘孔,確保防旋螺栓在頭釘孔內(nèi)。② 術(shù)者置入頭釘時(shí)未將頭釘旋轉(zhuǎn)至可裝配防旋螺栓的正確方向,以至于防旋螺栓不能順利卡入頭釘滑槽,這種情況下術(shù)者擰入防旋螺栓時(shí)會(huì)感到阻力,若暴力擰入,則會(huì)發(fā)生螺栓齒變形,且螺栓本身并未卡入頭釘滑槽內(nèi)。因術(shù)中無(wú)法顯影,故這種情況很難被發(fā)現(xiàn),從而導(dǎo)致防旋螺栓無(wú)效固定,術(shù)后早期容易發(fā)生內(nèi)固定失效。

4.1.3遠(yuǎn)端鎖釘斷裂 一項(xiàng)使用TFNA治療40例股骨轉(zhuǎn)子周?chē)钦鄣呐R床研究[6]顯示,頭釘和主釘斷裂現(xiàn)象均未發(fā)生,但隨訪(fǎng)中2例遠(yuǎn)端鎖釘斷裂,發(fā)現(xiàn)時(shí)骨折均已愈合,且患者并無(wú)臨床癥狀。該2例均使用螺旋刀片式TFNA頭釘并用骨水泥加強(qiáng),近端內(nèi)固定組件完整而遠(yuǎn)端鎖釘斷裂,說(shuō)明近端內(nèi)固定組件固定牢固,患者在負(fù)重過(guò)程中出現(xiàn)遠(yuǎn)端鎖釘應(yīng)力集中而導(dǎo)致其斷裂。

4.2 術(shù)后股骨頸內(nèi)翻移位和頭釘切出及原因單從內(nèi)固定層面考慮,使用螺旋刀片防止股骨頸內(nèi)翻移位和頭釘切出的效果要強(qiáng)于拉力螺釘[33],而且經(jīng)頭釘使用骨水泥加強(qiáng)已被證實(shí)可以明顯減小頭釘切出的風(fēng)險(xiǎn)[18,34-36]。但文獻(xiàn)[37]報(bào)道,1例83歲AO/OTA 31-A2.1 股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者使用TFNA治療后6周出現(xiàn)股骨頸內(nèi)翻移位和頭釘切出的現(xiàn)象,該作者分析原因?yàn)?① 尖頂距較大(29 mm);② 高齡且存在骨質(zhì)疏松,術(shù)中未使用骨水泥;③ 可能存在陰性復(fù)位支撐。因此,該作者認(rèn)為骨折復(fù)位滿(mǎn)意、內(nèi)固定位置合理、使用骨水泥加強(qiáng)螺旋刀片式TFNA是防止股骨頸內(nèi)翻移位和頭釘切出的重要因素。

4.3 骨水泥異位堆積及原因骨水泥異位堆積是骨水泥加強(qiáng)內(nèi)固定較棘手的并發(fā)癥。文獻(xiàn)[6]報(bào)道4例(28.6%)患者使用骨水泥加強(qiáng)的螺旋刀片式TFNA頭釘后,骨水泥未出現(xiàn)在頭釘尖部周?chē)?反而出現(xiàn)在主釘與頭釘交界的股骨頸處,考慮到骨水泥移位堆積處并沒(méi)有骨水泥孔,分析其原因可能是螺旋刀片頭釘旋入時(shí)推擠、壓實(shí)頭釘周?chē)琴|(zhì),導(dǎo)致骨水泥注入后無(wú)法進(jìn)入已經(jīng)壓實(shí)的松質(zhì)骨而只能順頭釘外壁回流,從而聚集到頭釘與主釘交界處。這間接說(shuō)明了螺旋刀片旋入時(shí),能壓實(shí)刀片周?chē)琴|(zhì)而非破壞局部骨質(zhì)。另外,也能間接說(shuō)明對(duì)于骨質(zhì)良好的患者無(wú)需使用骨水泥加強(qiáng)。因此,使用骨水泥加強(qiáng)TFNA在骨質(zhì)良好的新鮮股骨轉(zhuǎn)子周?chē)钦鄄蛔鳛槭走x;另外,對(duì)于髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折或翻修術(shù)伴原有螺釘關(guān)節(jié)內(nèi)切出的情況,要格外注意骨水泥向關(guān)節(jié)內(nèi)滲漏的風(fēng)險(xiǎn),注入骨水泥前需使用造影劑檢查是否有關(guān)節(jié)內(nèi)造影劑滲漏,X線(xiàn)透視下確認(rèn)無(wú)滲漏后再用骨水泥配套1 ml注射器分多次注入骨水泥,直至骨水泥包裹螺旋刀片、螺釘,骨水泥用量一般不超過(guò)6 ml。

5 總結(jié)與展望

TFNA作為近年來(lái)在國(guó)際上治療股骨轉(zhuǎn)子周?chē)钦鄣男屡d內(nèi)固定裝置,在現(xiàn)有的臨床應(yīng)用和基礎(chǔ)研究中表現(xiàn)良好,其設(shè)計(jì)在以下方面較股骨近端髓內(nèi)釘有所提升:① 設(shè)計(jì)上改進(jìn)效果滿(mǎn)意,如主釘小弧度半徑設(shè)計(jì)更符合人體股骨形態(tài),主釘平面外側(cè)壁與小外翻角設(shè)計(jì)能減少置入主釘過(guò)程中股骨近端外側(cè)壁骨折現(xiàn)象。② 防旋螺栓設(shè)計(jì)可實(shí)現(xiàn)頭釘防旋和有限滑動(dòng)。③ 骨水泥加強(qiáng)的螺旋刀片式TFNA可達(dá)到目前臨床上最穩(wěn)定的固定。根據(jù)現(xiàn)有報(bào)道的并發(fā)癥,TFNA的使用存在以下問(wèn)題或注意事項(xiàng):① 主釘斷釘率并未因設(shè)計(jì)改動(dòng)而明顯減少;② 使用防旋螺栓時(shí)要注意使用方法的正確,避免發(fā)生螺栓斷裂、變形或嵌頓現(xiàn)象;③ 對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折或行翻修術(shù)的患者,要關(guān)注骨水泥關(guān)節(jié)內(nèi)滲漏問(wèn)題;④ 骨質(zhì)良好的股骨轉(zhuǎn)子周?chē)钦鄄唤ㄗh使用骨水泥加強(qiáng)。

筆者參與TFNA的臨床應(yīng)用體會(huì),TFNA使用的優(yōu)勢(shì)大于劣勢(shì):① 使用骨水泥加強(qiáng)的螺旋刀片式TFNA治療老年轉(zhuǎn)子周?chē)钦?可以提供滿(mǎn)意的穩(wěn)定固定效果,患者能盡早下地進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,更符合術(shù)后加速康復(fù)理念。② 主釘弧度半徑與亞洲人股骨干形態(tài)匹配度很好,更利于主釘順利置入。③ 在置入頭釘?shù)倪^(guò)程中,若頭釘位置不理想,可使用骨水泥加強(qiáng)以提高頭釘把持力,從而避免反復(fù)調(diào)整造成股骨頸內(nèi)醫(yī)源性損傷。

綜上所述,TFNA的出現(xiàn)為股骨轉(zhuǎn)子周?chē)钦?尤其是合并骨質(zhì)疏松的股骨轉(zhuǎn)子周?chē)钦?、不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折和股骨轉(zhuǎn)子周?chē)钦鄯扌g(shù)提供了一項(xiàng)新的內(nèi)固定選擇。隨著國(guó)際上TFNA用于臨床的病例積累以及基礎(chǔ)研究的開(kāi)展,我國(guó)也正在進(jìn)行TFNA治療股骨轉(zhuǎn)子周?chē)钦鄣亩嘀行碾S機(jī)對(duì)照研究,臨床上對(duì)于TFNA的優(yōu)、缺點(diǎn)和適應(yīng)證將進(jìn)一步明確,其有望成為新一代治療股骨轉(zhuǎn)子周?chē)钦鄣膬?nèi)固定裝置而發(fā)揮重要作用。