盧雄，陳常勇，李海慶，胡澤柳，鐘麗霞，楊貴波，張歡

（1.廣西賀州市人民醫(yī)院 介入科，廣西 賀州 542899；2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 放射科，湖南 長沙 410008 ）

肝硬化門脈高壓相關(guān)的急性上消化道出血是臨床常見急癥之一，大多數(shù)患者保守治療后可以止血，然而當(dāng)保守治療不及時(shí)或療效不確切時(shí)可導(dǎo)致患者大出血甚至死亡［1-2］。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS）因創(chuàng)傷小、止血效果好且技術(shù)先進(jìn)等優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用到肝硬化門脈高壓相關(guān)的急性上消化道出血的治療中。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展及治療觀念的更新，TIPS 治療的適應(yīng)癥把握、支架選擇以及療效評估不斷改進(jìn)與優(yōu)化。本文綜述了近期肝硬化上消化道出血行TIPS 治療的研究進(jìn)展，以期廣大醫(yī)務(wù)工作者能全面而準(zhǔn)確的理解TIPS 技術(shù)。

1 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)的發(fā)展簡史

上世紀(jì)八十年代人們開始嘗試TIPS 手術(shù)治療。德國學(xué)者RICHTER 于1989 年首先報(bào)告了3 例TIPS 治療的臨床應(yīng)用結(jié)果。美國學(xué)者RING，ZEMEL 等隨后相繼報(bào)告了TIPS 治療成功的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。上世紀(jì)九十年代以后，歐美多國及日本相繼有較大研究樣本的經(jīng)驗(yàn)報(bào)道。20 世紀(jì)末，隨著覆膜支架的出現(xiàn)，進(jìn)一步提高了TIPS 分流道的長期通暢率，奠定了目前TIPS 手術(shù)的基礎(chǔ)。我國于上世紀(jì)九十年代報(bào)告了第1 例TIPS 病例，隨后在北京、上海、天津、廣州和大連等大城市的省級醫(yī)療單位中相繼開展，后來進(jìn)一步擴(kuò)散到中等城市及地區(qū)級別醫(yī)院。截止到1995 年底，文獻(xiàn)資料記載我國內(nèi)地施行TIPS 手術(shù)治療患者共613 例。1995 年以后，研究者多改持審慎態(tài)度，TIPS 病例增速放緩，主要由于支架植入術(shù)后中、晚期再狹窄發(fā)生率較高等問題較為突出。后來由于覆膜支架的使用一定程度上緩解了這一矛盾，TIPS 療效有了顯著提高，同時(shí)并發(fā)癥有了明顯降低［3］，到2017 年中國TIPS 手術(shù)數(shù)量已突破7 000 臺。目前，在歐美等一些發(fā)達(dá)國家TIPS 主要用于治療門靜脈高壓癥，并逐漸取代外科分流和斷流術(shù)。

2 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)適應(yīng)癥選擇的探索歷程

TIPS 術(shù)對于早期急性肝硬化上消化道出血手術(shù)適應(yīng)癥的選擇非常關(guān)鍵，直接影響到患者的預(yù)后和并發(fā)癥的發(fā)生。目前認(rèn)為，選擇TIPS 治療主要集中在以下幾種情況：①急性上消化道出血合并肝功能Child-Pugh A 級，經(jīng)藥物和內(nèi)鏡治療失敗；②對于Ⅰ型、Ⅱ型食管胃靜脈曲張（GOV1 和GOV2）及食管靜脈曲張急性出血的患者，在初次內(nèi)鏡聯(lián)合藥物治療后，若存在治療失敗的高危因素（Child-Pugh 評分B 級有活動(dòng)性出血或Child-Pugh評分C 級＜14 分），應(yīng)在72 h（最好24 h）內(nèi)行覆膜支架TIPS 治療［4］。然而，是否應(yīng)該在早期（72 h內(nèi)）選擇TIPS 治療對于急性肝硬化上消化道出血患者的治療尚存在爭議。一項(xiàng)多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomized controlled trial,RCT）結(jié)果表明，與采用藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療相比，急性靜脈曲張出血的高?；颊咴诔鲅?2 h 內(nèi)行覆膜支架TIPS 治療，可顯著減低急性出血控制失敗發(fā)生率或再出血率，明顯提高近期或遠(yuǎn)期生存率，同時(shí)肝性腦?。╤epatic encephalopathy,HE）的發(fā)生率沒有增加［5-6］。一項(xiàng)國際多中心大樣本（n=2 168）注冊研究結(jié)果顯示早期TIPS 治療對Child A 級、Child B級的生存期無明顯影響，但可以顯著改善Child C級患者的生存期［4］。然而，也有觀察性研究得出相反的結(jié)論，認(rèn)為早期TIPS 與標(biāo)準(zhǔn)治療相比并未明顯改善患者的生存預(yù)后［7］。因此，急性肝硬化上消化道出血早期TIPS 治療的實(shí)際應(yīng)用價(jià)值仍需未來前瞻性多中心RCT 大樣本研究的進(jìn)一步確認(rèn)。筆者認(rèn)為，在患者生命征平穩(wěn)的情況下，出現(xiàn)以下三種情況能TIPS 治療者應(yīng)盡快急診治療：①內(nèi)鏡治療無效的復(fù)發(fā)性食管胃底靜脈曲張破裂出血；②無法控制的食管胃底靜脈曲張破裂出血；③門脈高壓性胃病的患者。

3 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)支架選擇相關(guān)的研究動(dòng)態(tài)

目前常采用（cook）RULS-100 穿刺套裝穿刺門脈進(jìn)行TIPS 治療，臨床上單純金屬裸支架因?yàn)楠M窄率高而基本淘汰，目前認(rèn)為其狹窄機(jī)制主要包括假性內(nèi)膜過度增生、膽汁刺激及黏蛋白誘導(dǎo)血栓形成等［8］。近年來，覆膜支架憑借高暢通率優(yōu)勢而逐漸替代金屬裸支架被廣泛應(yīng)用到臨床實(shí)踐中。PERARNAU 等［9］將137 例TIPS 治療患者隨機(jī)分為裸支架組及覆膜支架組，后續(xù)1 年和2 年的隨訪結(jié)果表明裸支架通暢率明顯低于覆膜支架，表現(xiàn)為覆膜支架組通暢率分別為68.5% 和56%，而裸支架組則為46.2%及36.4%。一項(xiàng)RCT研究結(jié)果表明覆膜支架TIPS 可以顯著改善支架功能障礙，且對HE 的發(fā)生率和生存期不構(gòu)成影響［4］。覆膜支架通過覆蓋肝靜脈-門靜脈通道的肝實(shí)質(zhì)部分減少膽汁刺激及內(nèi)皮細(xì)胞增生等對支架的影響來提高支架通暢率［10］。常規(guī)PTFE 覆膜支架是臨床上常用的Fluency 覆膜支架，支架呈直筒形，支架雙側(cè)有2 mm 的裸區(qū)便于術(shù)中定位，其余全段覆膜。由于穿刺通道在肝內(nèi)呈弧形，隨著支架自身彈性回縮力的作用及肝硬化程度日益加重，支架逐漸伸直，其兩側(cè)與血管壁“成角”或“蓋帽”，導(dǎo)致分流道兩端狹窄甚至閉塞［11］。Viatorr 覆膜支架順應(yīng)性較好，且能達(dá)到準(zhǔn)確定位釋放，減少了支架兩端成角引起的“蓋帽”現(xiàn)象發(fā)生，同時(shí)降低對門靜脈入肝血流的影響［8］。SAAD 等［12］比較Fluency 覆膜支架和Viatorr 覆膜支架行TIPS治療后6 個(gè)月和12 個(gè)月的療效，后者較前者通暢率均高出8%達(dá)到89%和95%。2017 年我國《經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)專家共識》［4］中首次指出采用Viatorr 覆膜支架能夠減少TIPS 術(shù)后并發(fā)癥，有利于提高患者的生活質(zhì)量。因此，在TIPS 治療支架選擇中，首選Viatorr 覆膜支架進(jìn)行治療。

4 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)療效分析的研究進(jìn)展

TIPS 技術(shù)通過在門靜脈和腔靜脈之間建立通道，使門脈血液通過腔靜脈進(jìn)入體循環(huán)，進(jìn)而降解門脈壓力，同時(shí)進(jìn)行胃冠狀靜脈造影及栓塞，可以直接從根本上解決靜脈曲張的問題。與其他術(shù)式相比，微創(chuàng)和術(shù)后并發(fā)癥少是TIPS 治療的突出優(yōu)勢［13］。有文獻(xiàn)報(bào)道，TIPS 技術(shù)能夠顯著減低患者門靜脈壓力值，并減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的概率［9-10］。有研究針對肝靜脈壓力梯度高于20 mmHg的急性靜脈曲張出血患者發(fā)生出血后的72 h 內(nèi)分別進(jìn)行TIPS 治療（放入覆膜支架）和使用藥物與內(nèi)鏡治療相結(jié)合的綜合治療方法治療，并對比其療效，發(fā)現(xiàn)TIPS 手術(shù)止血成功概率顯著高于后者，且止血后再出血的概率顯著下降，此外TIPS治療的生存獲益顯著高于后者，而HE 的發(fā)生率與后者差異不明顯［11］。有研究［8］進(jìn)一步證明，對于急性食管胃底靜脈曲張破裂出血（esophagogastric variceal bleeding,EGVB）患者，若采用內(nèi)窺鏡治療和藥物治療不能成功止血，則可行TIPS 手術(shù)治療挽救，其止血率可以達(dá)到90%～100%［12］。由此可見TIPS 術(shù)在治療肝硬化導(dǎo)致EGVB 上具有十分重要的地位。近年來，伴隨著聚四氟乙烯覆膜支架的推廣使用，肝硬化門脈高壓患者TIPS 治療后再出血概率明顯降低，進(jìn)一步延長了術(shù)后患者的生存時(shí)間［8］。TIPS 對肝硬化門靜脈高壓伴消化道出血患者可明顯降低中長期再出血率、支架閉塞或狹窄率及HE 發(fā)生率［13］已經(jīng)成為共識。

5 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)優(yōu)化方案的研究進(jìn)展

一直以來，TIPS 術(shù)后支架再狹窄或閉塞、肝功能受損和肝性腦病等問題是限制其在臨床中廣泛應(yīng)用的關(guān)鍵因素。盡管近年來聚四氟乙烯覆膜支架的應(yīng)用使支架再狹窄的發(fā)生率顯著降低，然而術(shù)后1 年覆膜支架功能障礙的發(fā)生率仍可達(dá)到12%［14］。因此，降低TIPS 術(shù)后并發(fā)癥、提高其中遠(yuǎn)期療效并改善患者生存質(zhì)量是當(dāng)前TIPS 的研究熱點(diǎn)和難點(diǎn)。

TIPS 在肝靜脈與門靜脈之間建立分流道以降低門靜脈的壓力，然而與此同時(shí)門靜脈中的血氨等有毒成分未經(jīng)肝臟代謝也可匯入體循環(huán)內(nèi)，進(jìn)而增加了TIPS 術(shù)后HE 的發(fā)生概率。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，TIPS 術(shù)后1 年HE 發(fā)生率為15%～48%［15］。而既往研究結(jié)果表明，HE 的發(fā)生與分流道直徑有關(guān)，分流道直徑越大，術(shù)后HE 的發(fā)生率越高［6,16-17］。然而從血流動(dòng)力學(xué)的角度考慮，小直徑支架在降低門靜脈壓力的效果較大直徑支架差，還可增高曲張靜脈再出血率。因此，分流道直徑的選擇需權(quán)衡TIPS 本身治療效果與潛在HE 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，未來待前瞻性大樣本多中心研究的進(jìn)一步確認(rèn)。

支架內(nèi)血栓形成及內(nèi)膜增生導(dǎo)致的支架功能障礙是驅(qū)動(dòng)TIPS 優(yōu)化的另一個(gè)重要因素。支架堵塞必然導(dǎo)致通道閉塞，繼而引起門脈壓的再次增高，若不及時(shí)開通將會(huì)導(dǎo)致再發(fā)出血和HE 的發(fā)生。2019 年國內(nèi)指南推薦應(yīng)用的Viatorr 支架可顯著降低TIPS 術(shù)后支架功能障礙的發(fā)生率［18-20］。JIRKOVSKY 等［21］研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用Viatorr 支架行TIPS 后1 年和2 年通暢率分別為88.1%、80.8%。將支架覆蓋至肝靜脈下腔靜脈開口可提高TIPS 通暢率［22］。筆者多年的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)也認(rèn)為Viatorr支架順應(yīng)性好，不容易成角，通道再狹窄發(fā)生率低，不影響肝臟門靜脈血流灌注，遠(yuǎn)期效果確切，與國內(nèi)指南觀點(diǎn)一致。

6 小結(jié)與展望

肝硬化門脈高壓急性上消化道出血屬于臨床急癥，TIPS 技術(shù)打通并用覆膜支架連接門體靜脈通道，可顯著降低門脈壓力，同時(shí)通過該技術(shù)進(jìn)行胃冠狀靜脈栓塞，可明顯減少術(shù)后再發(fā)出血率。隨著Viatorr 支架的廣泛臨床應(yīng)用，TIPS 術(shù)后并發(fā)癥和支架再發(fā)狹窄率明顯降低。未來TIPS 技術(shù)臨床應(yīng)用場景有望進(jìn)一步拓展至頑固性腹腔積液、肝腎綜合征、布加綜合征和門靜脈血栓等疾病的改道分流，以緩解相應(yīng)臨床癥狀。因此，TIPS 在肝硬化門脈高壓等一系列臨床應(yīng)用上具有廣闊的應(yīng)用前景，值得臨床推廣應(yīng)用。