臧鑫，張?jiān)脉危畲壕?/p>

（鹽城市第一人民醫(yī)院，江蘇 鹽城 224001 ）

膿毒癥是一種表現(xiàn)為生理、病理及生化異常的感染并發(fā)癥，膿毒癥在全世界范圍內(nèi)有著較高的發(fā)病率，同時(shí)也是急診危重癥患者導(dǎo)致死亡及殘疾的主要原因之一［1］，隨著治療的進(jìn)行同時(shí)會(huì)產(chǎn)生巨大的醫(yī)療費(fèi)用［2］。研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥的預(yù)后情況與器官衰竭程度有著密切的關(guān)聯(lián)［3］。2016年，美國重癥醫(yī)學(xué)會(huì)、歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)合提出的快速序貫器官衰竭估計(jì)評(píng)分法（Quick Sequential Organ Failure Assessment,qSOFA），是一種低成本、快速的床邊臨床工具，用于早期識(shí)別膿毒癥患者和評(píng)估此類患者器官功能衰竭程度［4］。國內(nèi)專家劉錚等研究發(fā)現(xiàn)qSOFA 評(píng)分能夠?qū)痹\危重癥患者進(jìn)行早期預(yù)警，評(píng)價(jià)效力與改良早期預(yù)警評(píng)分（MEWS）相當(dāng)［5］。學(xué)者伍卓文等通過探討外周灌注指數(shù)聯(lián)合qSOFA 評(píng)分預(yù)警分層評(píng)估急診感染患者的價(jià)值，發(fā)現(xiàn)外周灌注指數(shù)聯(lián)合qSOFA 評(píng)分對(duì)于預(yù)警急診感染患者的病情嚴(yán)重程度具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值［6］。國外專家研究發(fā)現(xiàn)，qSOFA 評(píng)分≥2 時(shí)對(duì)膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后情況有著較高的特異性，但其敏感性卻較差［7］。盡早發(fā)現(xiàn)、盡早診斷、盡早治療、積極預(yù)測(cè)對(duì)于膿毒癥患者的預(yù)后至關(guān)重要，急診搶救室也急需一種能夠快速評(píng)估膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后情況的評(píng)分系統(tǒng)。

血乳酸（lactic acid,LAC）水平可以直觀的反映機(jī)體代謝情況，能夠靈敏地反映危重癥患者的病情變化及預(yù)后的情況［3］。學(xué)者吳祖劍通過在單純qSOFA 評(píng)分的基礎(chǔ)上增加血清乳酸水平、C 反應(yīng)蛋白/白蛋白比值兩個(gè)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合評(píng)分比單獨(dú)使用qSOFA 評(píng)分具有更好的預(yù)測(cè)性能和更高的敏感性，并且與完整的SOFA 評(píng)分具有相當(dāng)?shù)念A(yù)測(cè)性能［8］。周華濤團(tuán)隊(duì)通過比較患者的D-二聚體水平、乳酸水平以及急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHE Ⅱ）的差異，發(fā)現(xiàn)血漿D-二聚體聯(lián)合乳酸及APACHE Ⅱ評(píng)分能對(duì)膿毒癥休克患者預(yù)后判斷更有意義［9］。目前，大多數(shù)學(xué)者的研究多是基于qSOFA 評(píng)分聯(lián)合C-反應(yīng)蛋白（CRP）、血漿D-二聚體、白蛋白、血小板等生化指標(biāo)值進(jìn)行的，該類指標(biāo)存在出結(jié)果緩慢的弊端，一定程度上影響了醫(yī)務(wù)人員對(duì)膿毒癥患者病情預(yù)后情況的預(yù)測(cè)，致使醫(yī)生因缺乏指標(biāo)依據(jù)，無法對(duì)患者進(jìn)行前瞻性的治療，延誤最佳治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致病情加重。而急診動(dòng)脈血?dú)夥治鲆蚱洳杉憷?，出結(jié)果迅速，被廣泛運(yùn)用于急診搶救室用于對(duì)危重癥患者病情的預(yù)測(cè)。國內(nèi)專家張健峰團(tuán)隊(duì)研究發(fā)現(xiàn)血乳酸水平聯(lián)合qSOFA 評(píng)分診斷膿毒癥比qSOFA 評(píng)分診斷膿毒癥更為準(zhǔn)確［10］，但尚缺少LAC 水平聯(lián)合qSOFA 評(píng)分急診膿毒癥患者預(yù)后情況判斷的能力的研究，且缺乏對(duì)LAC 水平、qSOFA 評(píng)分以及LAC 水平聯(lián)合qSOFA 評(píng)分的分析研究。

本研究旨在通過比較患者LAC 水平、qSOFA評(píng)分以及LAC 水平聯(lián)合qSOFA 評(píng)分，分析其各自的優(yōu)缺點(diǎn)和應(yīng)用價(jià)值，探討LAC 水平聯(lián)合qSOFA評(píng)分對(duì)急診膿毒癥患者預(yù)后情況判斷的能力，以期找到一個(gè)更加快捷、準(zhǔn)確的適用于急診搶救室的評(píng)分工具，及時(shí)有效的預(yù)警膿毒癥危重患者，提醒急診科醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)關(guān)注。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至2021 年1 月經(jīng)鹽城市第一人民醫(yī)院急診搶救室就診的膿毒癥患者83 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①急診搶救患者，年齡≥18 周歲，符合Sepsis 3.0 標(biāo)準(zhǔn)，確診為膿毒癥的患者；②均進(jìn)行急診乳酸檢測(cè)；③經(jīng)急診救治后住院治療的患者；④患者或其家屬知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜18 周歲患者；②患者感染已得到控制；③妊娠、惡性腫瘤晚期與精神性疾病的患者；④入院前或搶救室經(jīng)糾酸治療后的患者。

1.2 研究方法

統(tǒng)計(jì)患者28 d 后的存活人數(shù)和死亡人數(shù)。將患者入搶救室后測(cè)得的LAC 值以及qSOFA 評(píng)分值進(jìn)行賦分，方式如下：①qSOFA 評(píng)分包括3 項(xiàng)指標(biāo)：呼吸頻率≥22 次/min、意識(shí)改變［格拉斯哥（GCS）評(píng)分≤13 分］、收縮壓≤100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），每個(gè)指標(biāo)記1 分，否則0 分，分值為0～3 分；②LAC 計(jì)分則以血乳酸值＞2 mmol/L，計(jì)1 分，否則計(jì)0 分，分值為0～1 分；③LAC 水平聯(lián)合qSOFA 評(píng)分為LAC 計(jì)分與qSOF 評(píng)分計(jì)分之和，分值為0～4 分［8］。

分析比較LAC 水平，qSOFA 評(píng)分以及LAC 水平聯(lián)合qSOFA 評(píng)分對(duì)28 d 內(nèi)患者存活/死亡情況預(yù)測(cè)能力；通過受試者操作特征（ROC）曲線分析，分別計(jì)算敏感度和特異度等指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（-x+s）表示，組間比較應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，預(yù)后預(yù)測(cè)采用ROC 曲線進(jìn)行分析，用Z 檢驗(yàn)對(duì)LAC 水平聯(lián)合qSOFA 評(píng)分與另兩種評(píng)分ROC 曲線下面積比較。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 28 d 內(nèi)是否存活患者的3 種評(píng)分方法比較

研究結(jié)果顯示，LAC 水平，qSOFA 評(píng)分以及LAC 水平聯(lián)合qSOFA 評(píng)分對(duì)28 d 內(nèi)患者存活/死亡情況具有較好的預(yù)測(cè)能力（P＜0.05）。見表1。

表1 28 d 內(nèi)是否存活患者的3 種評(píng)分方法比較

2.2 3 種評(píng)分ROC 曲線下面積比較

以28 d 死亡率為標(biāo)準(zhǔn)，LAC 水平聯(lián)合qSOFA評(píng)分ROC 曲線下面積分為0.809，敏感度87.57%，特異度79.3%；qSOFA 評(píng)分ROC 曲線下面積分為0.702，敏感度最高為95.8%，但特異度相對(duì)也最低，僅有35.6%；LAC 水平ROC 曲線下面積分為0.762，敏感度83.3%，特異度61.0%。通過比較曲線下面積，面積越大，預(yù)測(cè)死亡效能越好。見表2、圖1。

圖1 3 種評(píng)分的ROC 曲線分析

表2 以28 d 死亡率為標(biāo)準(zhǔn)，3 種評(píng)分方法的ROC 曲線參數(shù)

2.3 LAC 水平聯(lián)合qSOFA 評(píng)分與另兩種評(píng)分ROC 曲線下面積比較

用Z 檢驗(yàn)對(duì)LAC 水平聯(lián)合qSOFA 評(píng)分與另兩種評(píng)分ROC 曲線下面積比較，LAC 水平聯(lián)合qSOFA 評(píng)分與qSOFA 評(píng)分對(duì)膿毒癥患者預(yù)后情況預(yù)測(cè)的ROC 曲線下面積比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與LAC 水平對(duì)膿毒癥患者預(yù)后情況預(yù)測(cè)的ROC 曲線下面積比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 以28 d 死亡率為標(biāo)準(zhǔn)，LAC 聯(lián)合qSOFA 評(píng)分與另外2 種評(píng)分的ROC 曲線比較

3 討論

急診科是醫(yī)院患者最集中、病種最多、搶救任務(wù)最重的科室，是所有急癥患者入院治療的必經(jīng)之路。急診醫(yī)務(wù)人員急需能夠簡單有效地預(yù)警急診危重癥患者的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后預(yù)測(cè)的評(píng)估工具，爭取搶救時(shí)機(jī)，挽救患者的生命?？焖傩蜇炂鞴偎ソ咴u(píng)分（qSOFA）作為一種快速評(píng)估工具，對(duì)感染患者可能危及生命的情況或可能較長的ICU 滯留時(shí)間有著較為準(zhǔn)確的判斷能力［3］，但qSOFA 評(píng)分的對(duì)膿毒癥患者預(yù)后的診斷價(jià)值較低［11］。目前，國外諸多研究機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)，qSOFA 評(píng)分在預(yù)測(cè)膿毒癥患者預(yù)后方面方面的敏感性均較低［12］。與此同時(shí)，2021 年國際膿毒癥與膿毒癥休克管理指南提出不要使用qSOFA 作為膿毒癥或膿毒癥休克的單一篩查工具（強(qiáng)烈建議，中等質(zhì)量證據(jù)）［13］。大量研究證明血乳酸水平可反應(yīng)膿毒癥患者的嚴(yán)重程度，且能夠很好的預(yù)測(cè)其預(yù)后情況［14］。2017 年首次提出LAC 水平聯(lián)合qSOFA 評(píng)分，并發(fā)現(xiàn)LAC 水平聯(lián)合qSOFA 評(píng)分對(duì)危重患者的識(shí)別及預(yù)后評(píng)估有重要意義［15］。

本研究結(jié)果顯示：LAC 水平，qSOFA 評(píng)分以及LAC 水平聯(lián)合qSOFA 評(píng)分對(duì)28 d 內(nèi)患者存活/死亡情況具有較好的預(yù)測(cè)能力（P＜0.05）；以28 d死亡率為標(biāo)準(zhǔn)，LAC 水平，qSOFA 評(píng)分以及LAC水平聯(lián)合qSOFA 評(píng)分的AUC 比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意（P＜0.05），且LAC 水平聯(lián)合qSOFA 評(píng)分ROC 曲線下面積最大，說明LAC 水平聯(lián)合qSOFA 評(píng)分對(duì)膿毒癥患者預(yù)后情況的預(yù)測(cè)價(jià)值高。LAC 水平聯(lián)合qSOFA 評(píng)分不僅具備LAC 水平、qSOFA 評(píng)分獲得方便、操作簡單的優(yōu)點(diǎn)，還能更準(zhǔn)確的評(píng)估膿毒癥患者的預(yù)后情況。但是，LAC 水平聯(lián)合qSOFA 評(píng)分與qSOFA 評(píng)分的ROC 曲線下面積比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與LAC 水平的ROC 曲線下面積比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），盡管qSOFA 評(píng)分表現(xiàn)出相對(duì)較高的敏感性，但是其特異性卻較低，表明qSOFA 評(píng)分作為單一的膿毒癥篩查工具，其準(zhǔn)確性還有待考究，也可能于膿毒性休克的診斷中包含血乳酸水平≥2 mmol/L 這一標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。單獨(dú)使用qSOFA 評(píng)分或LAC 水平評(píng)分對(duì)膿毒癥的預(yù)后情況預(yù)警的價(jià)值有限，兩者聯(lián)合應(yīng)用更具有指導(dǎo)意義［16-17］。而LAC 水平聯(lián)合qSOFA 評(píng)分的敏感性和特異性都在一個(gè)較高的水平，說明LAC 水平聯(lián)合qSOFA 評(píng)分對(duì)膿毒癥患者預(yù)后情況的預(yù)測(cè)價(jià)值與LAC 水平對(duì)膿毒癥患者預(yù)后情況預(yù)測(cè)價(jià)值相當(dāng)，但比qSOFA 評(píng)分的預(yù)測(cè)價(jià)值更為準(zhǔn)確，LAC 水平聯(lián)合qSOFA 評(píng)分可作為對(duì)qSOFA 評(píng)分的補(bǔ)充，可用于急診搶救室早期快速預(yù)警危重患者，及時(shí)指導(dǎo)治療。但是患者入院后，因盡快完善其他評(píng)分及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，對(duì)膿毒癥進(jìn)展程度再次進(jìn)行全面且系統(tǒng)的評(píng)估。

綜上所述，LAC 水平，qSOFA 評(píng)分以及LAC水平聯(lián)合qSOFA 評(píng)分對(duì)28 d 內(nèi)患者存活/死亡情況具有較好的預(yù)測(cè)能力；在預(yù)測(cè)膿毒癥患者預(yù)后情況方面，LAC 水平聯(lián)合qSOFA 評(píng)分的能力強(qiáng)于LAC 水平、qSOFA 評(píng)分，且急診搶救室易于獲得，能夠快速、準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)膿毒癥患者的預(yù)后情況，可作為對(duì)qSOFA 評(píng)分的補(bǔ)充。