候青青，胡斌，黃誠(chéng)，毛秋粉，鄭艷，羅要國(guó)

1 河南科技大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，河南洛陽(yáng) 471003；2 河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科

肺癌是目前全世界發(fā)病率和病死率最高的惡性腫瘤［1］。早期明確診斷有助于改善肺癌患者的預(yù)后，因此及時(shí)準(zhǔn)確明確肺內(nèi)病變的病理學(xué)診斷尤為重要。近年來(lái)CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢是獲取組織病理診斷的常用方法。但部分肺部病變組織出現(xiàn)壞死，可形成實(shí)性成分及壞死組織混雜的不均勻病灶，或肺部病變周?chē)喜⒎螌?shí)變、肺不張，常規(guī)的CT影像學(xué)檢查有時(shí)難以在密度、強(qiáng)化程度上分辨腫瘤及周?chē)M織，這使得穿刺活檢的準(zhǔn)確性和可靠性都受到一定限制，無(wú)法完全滿(mǎn)足臨床的應(yīng)用需要［2］。電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像/電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（PET/CT）已用于肺部病變的診斷中，PET/CT 將功能代謝與解剖結(jié)構(gòu)影像結(jié)合，可同時(shí)反映病灶的解剖結(jié)構(gòu)及細(xì)胞增殖活性，病灶實(shí)性區(qū)域可在PET-CT圖像上顯示為濃聚灶。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者［3-4］認(rèn)為可以用PET/CT 高代謝靶區(qū)定位來(lái)指導(dǎo)臨床進(jìn)行經(jīng)皮肺穿刺活檢。目前，PET/CT 高代謝靶區(qū)定位下經(jīng)皮肺穿刺術(shù)應(yīng)用價(jià)值的臨床研究中相關(guān)病例數(shù)較少。因此，我們擴(kuò)大樣本量觀(guān)察了18F-FDG PET/CT高代謝靶區(qū)定位下肺穿刺活檢術(shù)在肺部占位病變良惡性診斷中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年10月—2022年6月間于我院核醫(yī)學(xué)科就診的擬行肺穿刺活檢術(shù)的325 例疑似肺部占位病變患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①兩組穿刺活檢均由具有5 年以上CT 引導(dǎo)穿刺經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行且活檢器材相同；②經(jīng)過(guò)肺部CT增強(qiáng)、血常規(guī)、凝血功能、心電圖等綜合性檢查，無(wú)穿刺活檢手術(shù)禁忌癥；③觀(guān)察組患者在經(jīng)PET/CT 全身掃描檢查后一周內(nèi)完成穿刺。排除標(biāo)準(zhǔn)：①觀(guān)察組患者經(jīng)PET/CT 全身掃描檢查后一周后完成穿刺的；②無(wú)明確病理診斷或臨床診斷的患者。325 例患者中102 例行PET/CT 高代謝靶區(qū)指導(dǎo)下肺穿刺活檢術(shù)（觀(guān)察組）、單純CT 指導(dǎo)下肺內(nèi)病灶穿刺患者223 例（對(duì)照組）。觀(guān)察組中男64 例、女38 例，年齡16～91（59.6 ± 13.5）歲；對(duì)照組中男148 例、女75 例，年齡22～83（61.0 ± 10.4）歲。納入者均知情同意并簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.218F-FDG PET/CT及CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢術(shù)方法 兩組患者均為進(jìn)一步明確診斷行肺穿刺活檢術(shù)。對(duì)照組根據(jù)患者情況選取平臥、俯臥或側(cè)臥位等體位穿刺，GE 64 排螺旋CT 掃描疑似肺腫瘤病灶區(qū)域，穿刺選用 18G 同軸活檢槍或者Angiotech 18G活檢抽吸針，采用柵欄標(biāo)記法標(biāo)記最佳體表進(jìn)針點(diǎn)，規(guī)避重要臟器、血管、肋骨，消毒、麻醉后選擇腫塊實(shí)質(zhì)處為穿刺靶點(diǎn)，CT 定位引導(dǎo)下穿刺取病灶組織。觀(guān)察組患者在穿刺術(shù)前1 周使用飛利浦公司提供的PET/CT（PHILIPSGEMINI-TF64-PET/CTSystem）完成全身掃描。采用迭代法進(jìn)行PET/CT 斷層圖像重建。采用標(biāo)準(zhǔn)攝取值SUVmax＞2.5 為標(biāo)準(zhǔn)陽(yáng)性高代謝區(qū)標(biāo)準(zhǔn)。由核醫(yī)學(xué)科和穿刺醫(yī)師根據(jù)2～7 天前的PET/CT 融合圖像，選擇病灶最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值（SUVmax）＞2.5 處或代謝最活躍部分作為穿刺靶點(diǎn)，穿刺方法同對(duì)照組。

1.3 肺部占位良惡性診斷方法 將兩組穿刺活檢組織病理結(jié)果分為無(wú)法診斷（無(wú)臨床意義的病理診斷，包括血細(xì)胞、皮膚組織、肺泡組織等）、惡性（組織標(biāo)本中存在特定組織類(lèi)型的惡性細(xì)胞）、良性（炎性、明確的良性病變?nèi)缃Y(jié)核、良性淋巴組織增生等）［5］。臨床最終診斷結(jié)果需結(jié)合穿刺活檢病理結(jié)果及隨訪(fǎng)結(jié)果（未手術(shù)的患者進(jìn)行＞6 個(gè)月的隨訪(fǎng)，惡性為放、化療后肺病灶變小或繼續(xù)增大，良性為抗炎治療后病灶好轉(zhuǎn)或長(zhǎng)期無(wú)變化）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS27.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以例表示，組間比較采用獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn)；用 Kappa 檢驗(yàn) 2 種方法與臨床最終診斷的一致性，K＞0.8 為有強(qiáng)一致性。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組穿刺活檢組織病理結(jié)果比較 觀(guān)察組中6 例患者的穿刺活檢組織病理結(jié)果為無(wú)法診斷肺泡結(jié)構(gòu)，其余96 例觀(guān)察組患者的臨床最終診斷結(jié)果為惡性病變84例、良性病變12例。96例患者的穿刺活檢組織病理結(jié)果為良性病變14例、惡性病變82例，14例良性病變中臨床最終診斷為惡性病變2例、良性病變12例，82例惡性病變中臨床最終診斷為惡性病變。

對(duì)照組中27 例患者的穿刺活檢組織病理結(jié)果為無(wú)法診斷肺泡結(jié)構(gòu)，其余196 例對(duì)照組患者的臨床最終診斷結(jié)果為惡性病變162 例、良性病變34例。196 例患者的穿刺活檢組織病理結(jié)果為良性病變61 例、惡性病變135 例，61 例良性病變中臨床最終診斷為惡性病變27 例、良性病變34 例，135 例惡性病變中臨床最終診斷為惡性病變。

按照腫瘤 TNM 分期原則，將兩組患者按病灶直徑 ≤3 cm、＞ 3 cm 分為兩層。觀(guān)察組中病灶直徑＞3 cm 者62 例，其中1 例患者的穿刺活檢組織病理結(jié)果為無(wú)法診斷肺泡結(jié)構(gòu)，其余61例患者穿刺活檢組織病理結(jié)果為良性病變11 例、惡性病變50 例，11 例良性病變中臨床最終診斷為惡性病變1 例、良性病變11 例，50 例惡性病變中臨床最終診斷為惡性病變。對(duì)照組中病灶直徑＞3 cm 者139 例，其中7 例患者的穿刺活檢組織病理結(jié)果為無(wú)法診斷肺泡結(jié)構(gòu)，其余132 例患者穿刺活檢組織病理結(jié)果為良性病變51 例、惡性病變81 例，51 例良性病變中臨床最終診斷為惡性病變24 例、良性病變27 例；81 例惡性病變中臨床最終診斷為惡性病變。觀(guān)察組中病灶直徑≤3 cm 者40 例，其中5 例患者的穿刺活檢組織病理結(jié)果為無(wú)法診斷肺泡結(jié)構(gòu)，其余35例患者穿刺活檢組織病理結(jié)果為良性病變3 例、惡性病變32 例，11 例良性病變中臨床最終診斷為惡性病變1 例、良性病變2例，32例惡性病變中臨床最終診斷為惡性病變。對(duì)照組中病灶直徑≤3 cm 者84 例，其中20 例患者的穿刺活檢組織病理結(jié)果為無(wú)法診斷肺泡結(jié)構(gòu)，其余64例患者穿刺活檢組織病理結(jié)果為良性病變10例、惡性病變54例，10例良性病變中臨床最終診斷為惡性病變3 例、良性病變7 例；54 例惡性病變中臨床最終診斷為惡性病變。

2.218F-FDG PET/CT 高代謝靶區(qū)定位下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)在肺部占位病變良惡性診斷中的應(yīng)用 觀(guān)察組患者病理學(xué)診斷的檢出率、敏感度、特異度和準(zhǔn)確率分別為94.1%（96/102）、97.6%（82/84）、100%（12/12）、97.9%（94/96），對(duì)照組患者的檢出率、敏感度、特異度和準(zhǔn)確率分別為87.8%（196/223）、83.3%（135/162）、100%（34/34）、86.2%（169/196），與對(duì)照組比較，觀(guān)察組患者病理學(xué)診斷的敏感度及準(zhǔn)確率均較高（χ2分別為10.856、9.848，P均＜0.01）。 病灶直徑＞3 cm 的觀(guān)察組患者病理學(xué)診斷的檢出率、敏感度、特異度和準(zhǔn)確率分別為98.4%（61/62）、98.0%（50/51）、100%（10/10）、98.4%（60/61），病灶直徑＞3 cm 的對(duì)照組患者病理學(xué)診斷的檢出率、敏感度、特異度和準(zhǔn)確率分別為94.9%（132/139）、77.1%（81/105）、100%（27/27）、81.8%（108/132），與對(duì)照組比較，病灶直徑＞3 cm 觀(guān)察組患者病理學(xué)診斷的敏感度及準(zhǔn)確率均較高（χ2分別為0.571、11.138，P均＜0.01）。

病灶直徑≤3 cm 的觀(guān)察組患者病理學(xué)診斷的檢出率、敏感度、特異度和準(zhǔn)確率分別為87.5%（35/40）、96.9%（32/33）、100%（2/2）、97.1%（34/35），病灶直徑≤3 cm 的對(duì)照組患者病理學(xué)診斷的檢出率、敏感度、特異度和準(zhǔn)確率分別為76.2%（64/84）、94.7%（54/57）、100%（7/7）、95.3%（61/64），與對(duì)照組比較，病灶直徑≤3 cm 觀(guān)察組患者病理學(xué)診斷的敏感度及準(zhǔn)確率均較高（χ2分別為0.000、0.000，P均＜0.01）。

3 討論

目前臨床獲取肺部病變病理組織的主要手段是CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)，然而肺惡性腫瘤易合并壞死及肺炎、肺不張，有時(shí)難以將腫瘤組織區(qū)分開(kāi)來(lái)。18F-FDG PET/CT 從分子水平研究病灶的糖代謝情況，大多數(shù)腫瘤組織能異常攝取FDG，可在PET/CT 上表現(xiàn)為異常濃聚灶。有相關(guān)研究［3］表明，PET/CT 圖像凝聚灶指導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢準(zhǔn)確率達(dá)85%～100%。本研究結(jié)果顯示PET/CT 高代謝靶區(qū)選擇穿刺病灶的患者肺活檢準(zhǔn)確率為97.9%，高于CT 確定穿刺部位的患者（86.2%），結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；且受試組較對(duì)照組診斷的敏感度高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明受試研究組假陰性率較低，而假陰性率實(shí)際代表著漏診率，可能會(huì)延遲患者的診斷和治療，對(duì)患者及其家屬構(gòu)成嚴(yán)重的醫(yī)療、財(cái)務(wù)和心理負(fù)擔(dān)。兩組分別與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，研究組及對(duì)照組Kappa值分別為0.9、0.6，表明研究組診斷結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性更高。原因是通過(guò)PET/CT 高代謝靶區(qū)選擇穿刺靶點(diǎn)能夠更精確地找到病灶實(shí)性部分，從而降低了因穿刺靶點(diǎn)選擇不準(zhǔn)確而造成的假陰性率。

按照腫瘤 TNM 分期原則，按病灶直徑≤3 cm，＞3 cm 分別將研究組及對(duì)照組分為兩組后的對(duì)比結(jié)果顯示，在病灶范圍＞3 cm 的患者中，研究組診斷結(jié)果的敏感度、準(zhǔn)確率較對(duì)照組高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在病灶范圍≤3 cm 的患者中，研究組診斷結(jié)果的敏感度、準(zhǔn)確率與對(duì)照組的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能與較大病灶更易發(fā)生液化壞死以及阻塞性肺不張有關(guān)，本次研究暫未做相關(guān)分析。一般隨著腫瘤體積的增大，腫瘤因缺氧發(fā)生壞死、纖維化的概率越大，也更容易發(fā)生阻塞性肺實(shí)變、不張等，在PET 圖像上18F-FDG 攝取就越不均勻。一般說(shuō)來(lái)，腫瘤細(xì)胞含量越多處圖像上表現(xiàn)為異常濃聚區(qū)；而腫瘤壞死區(qū)及肺不張區(qū)往往沒(méi)有攝取或僅有少量攝?。?］。此時(shí)選擇PET/CT 濃聚灶處進(jìn)行活檢，能夠減少錯(cuò)誤取樣，增加滿(mǎn)意標(biāo)本的獲取，提高了病理陽(yáng)性率，降低了漏診率。

本研究PET/CT指導(dǎo)穿刺組穿刺靶點(diǎn)選擇SUVmax 最高處，如果此處不易穿刺，可選擇其他濃聚灶作為穿刺點(diǎn)；部分患者在PET/CT 圖像上可看到全身已出現(xiàn)多發(fā)淋巴結(jié)及骨轉(zhuǎn)移，18F-FDG PET/CT 可揀選出本類(lèi)患者，建議其進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)更小的骨穿刺或淋巴結(jié)穿刺等。18F-FDG PET/CT 還對(duì)病灶性質(zhì)及其活動(dòng)性、侵襲性具有很好的判斷價(jià)值［6］，并可對(duì)腫瘤的臨床分期、預(yù)后及療效評(píng)價(jià)等方面具有較高的靈敏度、特異性和準(zhǔn)確性，具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)［7-8］。

PET/CT 引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺選擇在FDG 攝取較高的區(qū)域穿刺會(huì)有更高的活檢率。但值得注意的是，PET/CT 可出現(xiàn)假陽(yáng)性及假陰性FDG 攝取。FDG 攝取不僅見(jiàn)于腫瘤中具有活癌細(xì)胞的部分，還可見(jiàn)于浸潤(rùn)壞死邊緣區(qū)域的巨噬細(xì)胞和腫瘤周?chē)滦纬傻娜庋拷M織中［9］。其他可造成假陽(yáng)性的FDG攝取如擬疾病的生理性FDG 攝取，F(xiàn)DG 的生理變異分布、PET/CT 相關(guān)偽影等。假陰性FDG 攝取可能是因?yàn)椴≡钐?；一些癌癥也可以表現(xiàn)出低FDG 攝取，包括支氣管肺泡癌、類(lèi)癌、邊緣區(qū)淋巴瘤等［10］。此外，粘液腫瘤也會(huì)表現(xiàn)出FDG低攝取，并且可以在PET/CT 圖像上給出假陰性結(jié)果。因此，在進(jìn)行PET/CT圖像引導(dǎo)下穿刺活檢的靶點(diǎn)選擇時(shí)，熟悉假陽(yáng)性及假陰性FDG攝取的各種原因至關(guān)重要。

本研究還存在一定不足。首先，本研究為回顧性研究，因此 2 組病例可能存在一定選擇上的偏倚。未來(lái)可以通過(guò)進(jìn)行一些前瞻性研究，對(duì)患者進(jìn)行隨機(jī)分組，以減少選擇上的偏倚。第二，為避免穿刺醫(yī)生受到長(zhǎng)時(shí)間輻射，所以實(shí)驗(yàn)組患者未能在PET/CT 檢查完成后立即進(jìn)行肺穿刺，因此本研究全身 PET /CT 檢查和穿刺活檢不在同一時(shí)間內(nèi)或同一體位完成，患者的體位及病灶形態(tài)改變可能會(huì)造成穿刺時(shí)的誤差。所以本研究中實(shí)驗(yàn)組患者納入標(biāo)準(zhǔn)要求患者在經(jīng)PET/CT全身掃描檢查后一周內(nèi)完成穿刺，以盡量避免因間隔時(shí)間過(guò)久肺部病灶形態(tài)發(fā)生改變而造成的研究誤差。第三，本實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目比較單一，缺乏肺穿刺引起的并發(fā)癥的相關(guān)研究，未來(lái)可進(jìn)一步收集相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析研究。第四，雖然所有手術(shù)均由擁有5年以上豐富經(jīng)驗(yàn)且能熟練進(jìn)行經(jīng)皮肺穿刺活檢的醫(yī)師進(jìn)行，但是不可避免的存在術(shù)者間穿刺結(jié)果的細(xì)微區(qū)別，可能沒(méi)有廣泛的代表性。

綜上所述，相比于單純CT 引導(dǎo)，18F-FDG PET/CT 高代謝靶區(qū)定位下肺穿刺活檢術(shù)的穿刺準(zhǔn)確率較高，漏診率較低。18F-FDG PET/CT 高代謝靶區(qū)定位下肺穿刺活檢術(shù)在肺部占位病變良惡性診斷中的應(yīng)用價(jià)值較高。但因PET/CT 的檢查費(fèi)用較高，我們建議在肺部多發(fā)病變多發(fā)或合并肺組織壞死、阻塞性肺不張，且增強(qiáng)CT檢查難以區(qū)分肺組織病灶邊界的患者中應(yīng)用18F-FDG PET/CT 高代謝靶區(qū)定位下肺穿刺活檢術(shù)。