張強，郭繼東，趙雪燕，奴爾巴合提，劉丹，王喜萍

巨大冠狀動脈瘤樣擴張并急性心肌梗死1例

張強1，郭繼東1，趙雪燕2，奴爾巴合提1，劉丹1，王喜萍1

1.石河子市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，新疆石河子 832000；2.中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院冠心病中心，北京 100037

冠狀動脈瘤樣擴張是臨床上較少見的一種冠狀動脈疾病，發(fā)病較為隱匿，癥狀不典型，一旦合并急性心肌梗死、穿孔破裂、血栓、心包積液等并發(fā)癥，預后極差，死亡率高，故早期及正確的治療策略尤其重要。本文報道1例典型巨大冠狀動脈瘤樣擴張合并急性心肌梗死患者，給予靜脈溶栓聯(lián)合冠狀動脈內(nèi)溶栓治療有效。

冠狀動脈瘤樣擴張；急性心肌梗死

冠狀動脈瘤樣擴張（coronary artery ectasia，CAE）是由于先天或后天因素引起的冠狀動脈局部或節(jié)段性擴張，直徑至少超過鄰近正常冠狀動脈段或正常冠狀動脈血管值上限1.5～2.0倍[1]。據(jù)統(tǒng)計，在不同人群中患病率為1.2%～5.3%，男性較高，患病率為女性的2～4倍，發(fā)病率隨年齡增長而增加，平均發(fā)病年齡（55±10）歲，以急性冠脈綜合征及其相關心律失常和心源性猝死為其典型臨床表現(xiàn)，是較為罕見的冠狀動脈疾病，發(fā)病隱匿，并發(fā)癥嚴重[2-4]。因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、優(yōu)化治療策略尤其重要?，F(xiàn)將本院收治的1例巨大CAE合并急性心肌梗死患者的診治情況報道如下。

1 病例資料

患者，男，48歲，因“持續(xù)性胸痛、胸悶3h 26min”就診。發(fā)病前無誘因出現(xiàn)持續(xù)性心前區(qū)、劍突下疼痛，伴胸悶、氣短，就診于石河子市人民醫(yī)院急救中心?；颊呱砀?78cm，體質量82kg，已婚，生育1子，公務員（衛(wèi)生監(jiān)督），吸煙8年，每天吸煙5支以下，已戒煙1年；飲酒史8年，30g白酒/3～4d，已戒酒2年。高血壓病史8年，最高血壓150/100mmHg（1mmHg=0.133kPa），長期口服琥珀酸美托洛爾緩釋片，47.5mg/d，苯磺酸氨氯地平2.5mg/d，自測血壓波動在120～140/70～85mmHg。2型糖尿病病史8年，長期口服二甲雙胍片0.5g，2次/d，阿卡波糖片50mg，3次/d，餐時，偶測隨機血糖8.00mmol/L；否認高血脂、腦血管疾病、家族心臟病遺傳病史，否認川崎病、先天性心臟病、動脈炎、感染性疾病、嚴重過敏性疾病及皮膚病等病史。體格檢查：神志清楚，精神一般，生命體征平穩(wěn)（血壓140/90mmHg，心率84次/min，呼吸22次/min），雙側呼吸音清，未聞及干濕啰音，心臟無明顯雜音；腹平軟，無壓痛，雙下肢未見水腫。查心電圖：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7～V9導聯(lián)ST段弓背向上抬高0.05～0.1mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7～V9導聯(lián)T波低平或倒置，見圖1。心肌梗死三項：肌鈣蛋白2.660ng/ml、肌紅蛋白166.800ng/ml、肌酸激酶同工酶39.560ng/ml。考慮下壁、正后壁急性ST段抬高心肌梗死，給予阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg口服雙聯(lián)抗血小板治療。溝通行再灌注治療，患者選擇靜脈溶栓，給予肝素鈉注射液4000U肝素化后，注射用阿替普酶50mg稀釋至50ml，首劑15ml靜脈推注，余35ml以24ml/h泵入溶栓治療，溶栓0.5h、1h患者訴胸痛癥狀無明顯緩解，心電圖ST段無回落，肌酸激酶同工酶持續(xù)升高，心肌梗死相應導聯(lián)的R波振幅較前下降、出現(xiàn)QRS碎裂波，見圖2、圖3。

再次與患者及家屬溝通，建議行補救經(jīng)皮冠狀動脈介入治療。術前心臟超聲示：①節(jié)段性室壁運動異常，下壁、后壁運動減弱；②主動脈瓣鈣化合并主動脈瓣輕度關閉不全；③左心房飽滿（37mm）并二尖瓣輕度關閉不全；④輕度肺動脈壓增高（42mmHg）；⑤左冠狀動脈增寬（左冠狀動脈內(nèi)徑約0.4cm，右冠狀動脈顯示不清）；⑥左室收縮功能低限（射血分數(shù)50%）。術前肺部CT示：①右肺中葉內(nèi)側段、左肺上葉下舌段及兩肺下葉后部炎癥、實變，治療后復查；②兩肺散在小結節(jié)，LU-RADS分類2類，建議年度復查；③心影增大；主動脈及冠狀動脈管壁多發(fā)纖維鈣化斑。測活化的全血凝固時間（activated clotting time，ACT）123s，給予肝素鈉注射液3000U，行選擇性冠狀動脈造影術。造影結果：左主干開口至前降支近端瘤樣擴張（直徑最大處約8.93mm），心肌梗死溶栓（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分級2級，見圖4A；左主干開口至回旋支近端、遠端瘤樣擴張（直徑最大處約11.13mm）、粗大、迂曲成角，TIMI 2級，遠端可見白色血栓影，見圖4B；右冠狀動脈開口、后三叉前多處瘤樣擴張（直徑最大處約6.98mm），遠端迂曲，TIMI 2級，遠端可見血栓影，見圖4C。

結合冠狀動脈造影情況，提示冠狀動脈三支呈瘤樣擴張，回旋支粗大、迂曲成角，遠端可見大量血栓影，前向血流TIMI 2級，通過6F 3.5 ABU指引導管給予冠狀動脈內(nèi)硝酸甘油注射液200μg、鹽酸替羅非班稀釋液10ml（0.9%氯化鈉注射液200ml+鹽酸替羅非班注射液12.5mg）3min內(nèi)注入，5min后復查造影提示回旋支血流TIMI 2級，見圖5。測ACT 253s，再次給予冠狀動脈內(nèi)尿激酶原10mg+0.9%氯化鈉注射液10ml稀釋后3min以上緩慢注入，再次復查造影提示回旋支血流 TIMI 3級，遠端可見血栓影減少，見圖6?；颊吲R床癥狀較入院時明顯減輕，結束手術，測ACT 303s，繼續(xù)給予鹽酸替羅非班稀釋液3ml/h靜脈泵入。

A.前降支；B.回旋支；C.右冠狀動脈

圖5 替羅非班給藥后造影

術后抗ENA抗體、免疫球蛋白A/G/M及補體C3/C4、抗O試驗及類風濕因子均未見明顯異常。血常規(guī)：白細胞計數(shù)、血紅蛋白、血小板計數(shù)無特殊異常，單核細胞百分比升高（10%～13%）、嗜酸性粒細胞百分比降低（0～0.3%）、淋巴細胞百分比降低（7%～12%），住院期間動態(tài)復查，發(fā)現(xiàn)總體波動趨向正常水平。梅毒、艾滋病均陰性?？偰懝檀?.78mmol/L，三酰甘油1.41mmol/L，低密度脂蛋白2.08mmol/L，高密度脂蛋白1.07mmol/L，脂蛋白a 49.20mmol/L。頸動脈及四肢血管超聲示內(nèi)膜毛糙，可見頸動脈內(nèi)膜增厚，下肢動脈輕度硬化。主動脈計算機體層血管成像：升主動脈輕度擴張，腹主動脈鈣化、粥樣硬化。住院期間予阿司匹林腸溶片、氯吡格雷片抗血小板，依諾肝素鈉注射液抗凝，阿托伐他汀鈣片改善血管內(nèi)皮功能及穩(wěn)定斑塊，美托洛爾片控制心率，卡托普利片延緩心肌重塑等治療8d后，患者心電圖ST段回落，肌鈣蛋白恢復正常，臨床癥狀減輕，建議再次復查造影，患者拒絕，要求藥物保守治療后出院。出院1個月隨訪患者無不適。告知患者擇日復查造影，了解冠狀動脈瘤及血栓情況，盡早行介入或心臟外科手術治療。

2 討論

CAE是由多種因素或存在其他病因等共同影響下導致的一種特殊的臨床表現(xiàn)。研究顯示，50%的冠狀動脈擴張患者伴有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，其他常見的病因有系統(tǒng)性血管炎、結締組織病、特殊的感染、除草劑中毒、遺傳因素/先天畸形、介入手術的損傷，具體發(fā)病機制不明確[1-4]。該患者男性，吸煙多年，無家族性高膽固醇血癥史，但合并糖尿病、高血壓、外周動脈硬化，追問既往病史，否認川崎病、血管炎，住院期間查免疫結締組織疾病無證據(jù)支持，梅毒陰性，無中毒環(huán)境接觸史，可能冠狀動脈本身血管病變即是一個獨立因素。CAE通常是一個漫長的發(fā)病過程，但急性起病，可能為瘤樣擴張?zhí)幯軆?nèi)皮損傷及局部血流緩慢，血栓形成后脫落導致遠端栓塞[3-5]。對冠狀動脈局部血栓，臨床多采用溶栓或導管抽吸血栓治療。本病例給予靜脈溶栓聯(lián)合冠狀動脈內(nèi)溶栓，造影顯示回旋支遠端血栓影減少，但仍有部分存在，而未選擇進一步行導管抽吸血栓，主要考慮：回旋支近端迂曲嚴重，導絲難以通過，手術時間長，容易發(fā)生操作相關并發(fā)癥；加之病變遠端血栓內(nèi)部情況不明確，在嘗試導絲通過血栓至遠端時有瘤體壁穿孔可能；患者溶栓治療后，回旋支前向血流TIMI 3級，臨床癥狀消失，已達到治療目的。相關研究建議術后可在抗血小板藥物治療的基礎上增加抗凝治療，本病例也遵循該治療原則，但出血風險增加。是否可在長期抗血小板藥物治療的基礎上聯(lián)合口服華法林、新型抗凝藥物治療，有待商榷。目前對CAE治療多傾向于覆膜支架、支架輔助彈簧圈栓塞、雙層金屬裸支架或外科手術治療[6]。本例患者診療過程中影像學檢查較欠缺，如在血管內(nèi)超聲、光學相干斷層成像指導下可明確判斷瘤樣擴張病變、局部血栓情況，有利于選擇合適的治療方案。研究顯示CAE主要為單支血管病變，最常累及右冠狀動脈近段至中段，其次是前降支、回旋支，左主干和小分支最少。本病例存在左主干、前降支、回旋支及右冠狀動脈的開口、近端瘤樣擴張，右冠狀動脈及回旋支遠端也存在瘤樣擴張，屬Markis分型Ⅰ型，研究表明多支CAE、或瘤體直徑>8mm及病變長度超過5cm、發(fā)生過急性血栓事件均是遠期不良預后的危險因素[7-8]。

綜上所述，冠狀動脈多支瘤樣擴張且合并急性心肌梗死臨床上較少見。本病例給予靜脈溶栓聯(lián)合冠狀動脈內(nèi)溶栓治療，出院后給予小劑量抗凝藥物聯(lián)合抗血小板藥物，治療效果良好。

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（2022–10–18）

（2023–06–30）

R543.3

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.22.032

新疆生產(chǎn)建設兵團財政科技計劃項目（2020CB012）；新疆生產(chǎn)建設兵團第八師石河子市財政科技計劃項目（2022NY05）

王喜萍，電子信箱：wangxiping1567@163.com