郅扶旻 李 星 王 巖 田春燕 徐洪濤△

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江省通河縣人民醫(yī)院，黑龍江 通河 150040）

支氣管哮喘（簡稱哮喘）是一種由多種細(xì)胞及細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病，臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急，伴或不伴胸悶或咳嗽等癥狀，同時伴有氣道高反應(yīng)性和可變的氣流受限，隨著病程延長可導(dǎo)致氣道重塑［1-4］。哮喘嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量，并且給患者及其家庭帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本病多屬于中醫(yī)學(xué)“哮病”范疇，因宿痰伏肺，遇感引觸，痰阻氣道，肺失肅降，痰氣搏擊，氣道攣急而出現(xiàn)的發(fā)作性痰鳴氣喘疾患，可分為發(fā)作期、慢性持續(xù)期和緩解期3個疾病階段［5-6］。李竹英教授為二級教授，博士生導(dǎo)師，黑龍江省名中醫(yī)，首屆龍江名醫(yī)，黑龍江省名老中醫(yī)傳承工作指導(dǎo)教師，第二批省級名中醫(yī)藥專家傳承工作室負(fù)責(zé)人。李教授從醫(yī)30 載，長于呼吸系統(tǒng)疾病的診斷與治療，尤其是在中醫(yī)藥防治支氣管哮喘疾病方面積累了豐富的經(jīng)驗。李竹英教授認(rèn)為哮病的發(fā)生發(fā)展過程與臟腑陰陽失調(diào)、素體偏盛偏虛有關(guān)，在臨證診治過程中善用臟腑辨治哮喘。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將李教授運(yùn)用臟腑辨治哮喘經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機(jī)概述

哮病的病位在肺，但與臟腑陰陽失調(diào)密切相關(guān)。哮病的病理因素以痰為主，痰的產(chǎn)生主要由人體津液不歸正化，凝聚而成，而哮病臟腑陰陽失調(diào)，影響著人體津液運(yùn)化，痰的產(chǎn)生與其內(nèi)在臟腑的虛弱，外邪侵襲有關(guān)。《素問遺篇·刺法論》曰“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”。陳言《三因方》曰“五臟皆有上氣喘咳”，認(rèn)為臟腑陰陽失調(diào)與哮病發(fā)病密切相關(guān)。李教授認(rèn)為肺與肝、脾、胃、腎、大腸之間的異常關(guān)系均會影響哮病之發(fā)作。肝主升發(fā)，肺主肅降，在生理上兩臟相互協(xié)調(diào)，若肝肺之氣升降失調(diào)，可出現(xiàn)木火刑金、肝郁氣逆，極易引起肺系疾患。肺為氣之主，脾為生氣之源，肺主通調(diào)水道，脾主運(yùn)化水濕；肺氣不足，脾氣虛弱，子母相及，終致肺脾兩虛；脾失健運(yùn)，水不化津，濕濁內(nèi)生，聚為痰飲，貯存于肺，使肺失宣降，而出現(xiàn)咳喘。肺為氣之主，腎為氣之根，腎之精氣不足，攝納無權(quán)，氣浮于上，或肺氣虛損，久病傷及腎氣，導(dǎo)致腎氣虛衰，氣失攝納，氣不能歸根，因此可出現(xiàn)喘促等腎不納氣之候［7］。肺與大腸相表里，肺主宣發(fā)肅降，大腸以通為用，大腸之氣通降正常，肺氣才能維持其宣降之性，若大腸傳導(dǎo)功能失?？芍路螝馐в谛?。

2 臟腑論治哮喘

2.1 調(diào)暢氣機(jī)，從肝論治 肝主升發(fā)，肺主肅降，肝升肺降，在生理上兩臟相互協(xié)調(diào)，調(diào)暢全身氣機(jī)。氣機(jī)調(diào)暢，氣血流暢，臟腑安和，肝與肺的升降得宜關(guān)系到人體的氣機(jī)升降運(yùn)動。在病理上兩臟相互影響，肝肺之氣升降失調(diào)，可出現(xiàn)木火刑金、肝郁氣逆，極易引起肺系疾患。情志刺激是哮病重要的誘發(fā)因素之一，而肝主情志，《素問·經(jīng)脈別論》曰“有所墮恐，喘出于肝”，情志失常使得肝肺二臟氣機(jī)逆亂，氣血失調(diào)。肺在志為憂，若肺失清肅，肺熱內(nèi)盛，也可影響及肝的升發(fā)，而致肝氣郁結(jié)，在咳喘的同時，還可出現(xiàn)胸脅脹滿引痛的癥狀。肝脈布于兩脅，上注于肺，情志刺激，肝失調(diào)達(dá)，氣郁化火，氣火循經(jīng)上逆犯肺，灼津為痰，痰阻氣道，發(fā)為咳喘。李教授在臨證診治哮喘時，尤其重視肝在哮喘發(fā)病中的作用，辨治哮喘時常常加用柴胡、郁金、香附、陳皮等疏肝理氣的藥物，以調(diào)暢氣機(jī)，疏肝解郁。此外李教授在臨床上常見哮喘合并失眠的女性患者。李教授認(rèn)為此乃思慮悲哀過度，耗傷陰血，肝失所養(yǎng)，氣郁不舒，疏泄失常所致，臨床上此類女性患者除了表現(xiàn)咳喘之證以外，還具有睡眠不安，心中煩亂，悲傷欲哭，不能自主，舌質(zhì)淡紅，脈弦細(xì)的特點。在治療時李教授常用柔肝養(yǎng)肝之品，以除煩安神，調(diào)節(jié)睡眠。

2.2 培土生金，顧護(hù)脾胃 肺司呼吸而攝納清氣，脾主運(yùn)化而化生水谷，脾胃同居中焦，在水谷納運(yùn)、氣機(jī)升降等方面相互作用，影響著肺臟的功能［8］?！镀⑽刚摗吩啤捌⑽笧楹筇熘荆俨〗杂善⑽柑撊醵??？梢娖⑽钢畾獾氖⑺ビ绊懼膊〉陌l(fā)生?！夺t(yī)碥》曰“飲食入胃，脾為運(yùn)行其精英之氣，雖曰周布諸臟，實先上輸于肺，肺先受其益，是為脾土生肺金，肺受脾之益，則氣愈旺，化水下降，澤及百體”。飲食不當(dāng)是哮病的發(fā)病因素之一，過食生冷，或嗜食肥甘厚味，或進(jìn)食魚蝦蟹等海鮮發(fā)物，損傷脾胃，致氣血生化不足，肺脾失去濡養(yǎng)，而導(dǎo)致肺脾虧虛型的哮喘發(fā)生；或脾失健運(yùn)，水液停滯，痰濁內(nèi)生，上干于肺，壅阻肺氣而發(fā)為喘；若脾胃升降失常亦可致氣機(jī)壅滯，影響肺氣宣發(fā)肅降，而出現(xiàn)肺失宣降諸證。李教授認(rèn)為肺屬金，脾屬土，脾為肺之母，肺為脾之子，二者具有土生金的關(guān)系，在診治內(nèi)傷脾胃所致的哮病患者時，首先應(yīng)健脾養(yǎng)胃，取培土生金之法，方用六君子湯合三子養(yǎng)親湯加減以治之。二方合用，一來可健脾胃化痰濕，以消生痰之源，二來脾胃之氣盛可以養(yǎng)肺氣，使肺之宣發(fā)肅降功能得以恢復(fù)。

2.3 扶正固本，溫補(bǔ)腎陽 哮病的病理變化為痰伏于肺，而痰的產(chǎn)生與津液代謝異常有關(guān)。腎主水，具有主司和調(diào)節(jié)全身水液代謝的功能?！端貑枴つ嬲{(diào)論》曰“腎者水藏，主津液”。肺為水之上源，腎為主水之臟，肺氣宣發(fā)肅降而行水的特性有賴于腎氣及腎陰腎陽的促進(jìn)。腎陽虛衰，氣失攝納，溫化失常，水泛成痰，上迫于肺，致使哮喘不愈，或腎陽不足，陰寒內(nèi)生，無以溫暖肺陽，肺陽溫煦無源而致肺陽虛［9］。而哮病久發(fā)，精氣虧虛，肺腎攝納失常，氣不歸原，津凝為痰，癥見短氣息促，動則為甚，呼多吸少，咳痰質(zhì)黏起沫，腰膝酸軟，不耐勞累等［10］?！毒霸廊珪吩弧胺蛱导此?，其本在腎……故治痰者，必當(dāng)溫脾強(qiáng)腎以治痰之本”。《金匱要略》則指出“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”。李教授認(rèn)為腎乃先天之本，腎陽虛，水失蒸化，上泛為痰，復(fù)感誘因，則發(fā)為哮喘。在治療肺腎虧虛的哮病時，李教授認(rèn)為應(yīng)扶正固本，溫補(bǔ)腎陽，《醫(yī)理真?zhèn)鳌吩啤瓣柼撝?，總宜溫補(bǔ)”。在臨證中李教授善用金匱腎氣丸加減，以補(bǔ)腎助陽，化生腎氣，扶正固本，并根據(jù)患者癥狀隨證加減，如添加淫羊藿、補(bǔ)骨脂、鹿角片、肉桂等溫補(bǔ)腎陽之品。

2.4 宣肺通腑，肺腸合治 手太陰肺經(jīng)與手陽明大腸經(jīng)通過經(jīng)脈的相互絡(luò)屬，構(gòu)成臟腑表里關(guān)系，肺與大腸在生理及病理上相互影響。肺主宣發(fā)肅降，大腸為六腑之一，以通為用，大腸之氣通降正常，肺氣才能維持其宣降之性。若腸腑熱結(jié)不通，上迫于肺，則肺失宣降而致咳喘?，F(xiàn)代研究亦表明肺與大腸相互影響，通過對腸道微生物及其代謝產(chǎn)物的研究發(fā)現(xiàn)，腸道菌群對肺的生理和免疫系統(tǒng)發(fā)育及調(diào)節(jié)具有重要的影響［11］。

肺氣失宣、腸腑不通的患者在臨床上往往表現(xiàn)為喉中痰鳴如吼，喘而氣粗，嗆咳陣作，咯黃黏稠痰外，同時伴有腑氣不通，大便秘結(jié)的癥狀。李教授認(rèn)為此類患者在臨證診治時宜采用宣肺通腑，肺腸同治之法。在用宣肺降氣平喘的中藥基礎(chǔ)之上，根據(jù)患者實際情況適量加用承氣湯類的方藥，如大黃、芒硝、瓜蔞、枳實等以通腑利肺。腑實得下，則肺氣宣降；肺氣清肅，則腑氣通，此乃臟腑合治。正如《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》所言“大便秘結(jié)，服定喘藥不哮，而用利導(dǎo)之藥而安者”。吳鞠通也在《溫病條辨》中論述過從腸論治肺病的方藥“喘促不寧，痰涎壅滯，右寸實大，肺氣不降者，宣白承氣湯主之”。李教授效仿此法，但又不拘泥于此法，她認(rèn)為哮喘伴有腸腑不通的患者，在癥狀減輕之后，尤需注意飲食調(diào)攝，切忌酸咸甘肥及海膻發(fā)物，以免誘發(fā)哮喘?，F(xiàn)代研究也表明，肺腸合治的哮喘小鼠模型在炎癥因子釋放及肺部炎癥反應(yīng)方面要優(yōu)于單純治肺的哮喘小鼠［12］。

3 醫(yī)案舉隅

患某，女性，56 歲，2019 年10 月20 日初診。既往支氣管哮喘病史9 年，咳嗽、咯痰、發(fā)作性喘息半個月。本次因進(jìn)食鮮蝦海蟹而出現(xiàn)上述癥狀，喉中時有哮鳴音，咯白痰，痰多質(zhì)稀，乏力，飲食欠佳，大便溏薄，小便正常，舌質(zhì)淡胖，苔白，脈濡緩。查體：雙肺可聞及少許干啰音。輔助檢查：肺部CT 示無異常；血細(xì)胞分析無異常。西醫(yī)診斷：支氣管哮喘。中醫(yī)診斷：哮病，辨證為脾胃虛弱，肺氣虧虛。治法：培土生金、顧護(hù)脾胃。處方：六君子湯加減。藥物組成：麻黃5 g，陳皮20 g，半夏10 g，茯苓20 g，白前15 g，杏仁15 g，白術(shù)20 g，山藥20 g，薏苡仁30 g，黨參20 g，黃芪20 g，萊菔子20 g，甘草10 g。8 劑，水煎服，早晚各300 mL 飯后溫服。囑患者忌生冷油膩、辛辣刺激食品及海鮮發(fā)物。2019年10月29日二診：咳嗽、發(fā)作性喘息癥狀較前減輕，咯痰量減少，乏力緩解，飲食一般，患者自述偶有自汗，四肢寒冷，原方去麻黃，加桂枝10 g，浮小麥20 g，山楂20 g，神曲20 g，麥芽20 g。10劑，煎服法同前。2019年11月9 日三診：患者諸癥緩解，囑患者繼續(xù)服用參苓白術(shù)散和玉屏風(fēng)散1個月，平日注意飲食調(diào)護(hù)。1個月后隨訪，哮病未發(fā)作。

按語：患者哮病病史較長，脾胃本虛，進(jìn)食鮮蝦海蟹后飲食不當(dāng)，損傷脾胃而誘發(fā)哮病，脾胃虛弱健運(yùn)無力，飲食不規(guī)正化，氣不化津，水液停滯，痰濁內(nèi)生，肺氣上逆，壅阻氣道而發(fā)為咳喘；脾虛運(yùn)化無力，痰濕蘊(yùn)肺，故患者咳痰色白量多。乏力，飲食欠佳，大便溏薄，舌質(zhì)淡胖，苔白，脈濡緩，均為脾胃虛弱之證。故用六君子湯加減以健脾胃，補(bǔ)肺氣，宣肺平喘，以消除痰濕，培土生金。二診去麻黃，加桂枝以溫陽通脈，加浮小麥以益氣固表止汗。三診繼續(xù)服用參苓白術(shù)散和玉屏風(fēng)散，旨在補(bǔ)益肺脾。李教授認(rèn)為對于哮病病史較長，素體脾胃虛弱之人，首當(dāng)顧護(hù)脾胃，脾胃和則痰濕去，則哮病諸癥緩解。

4 結(jié) 語

哮喘是一種反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈的疾病，臟腑虛弱，陰陽失調(diào)是哮喘發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵內(nèi)在因素。周仲瑛教授認(rèn)為哮喘臟腑功能失調(diào)可內(nèi)生五邪，而內(nèi)生邪氣又進(jìn)一步影響臟腑功能，如此惡性循環(huán)最終致虛實錯雜，所以診治哮喘時需注重虛實相因，結(jié)合臟腑、氣血、陰陽辨治［13］。在臨證診治過程中李教授發(fā)現(xiàn)同樣的飲食及外界環(huán)境影響下，臟腑虧虛的哮喘患者極易發(fā)病，其根本在于臟腑陰陽失調(diào)，痰濁內(nèi)生伏肺，肺失宣降所致。李教授認(rèn)為在臨床中診治此類患者時需仔細(xì)詢問病史，辨清臟腑，治療時不應(yīng)拘泥于一臟一腑，而是隨著患者病情變化，調(diào)整各臟腑之間的關(guān)系，從整體進(jìn)行辨治。