王亞瑞 李芳琳 孟志強(qiáng) 陳文霞，2△

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450000；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

閉塞性細(xì)支氣管炎（BO）是一種以直徑＜2 mm 的終末細(xì)支氣管炎性損傷所致的慢性氣流受限綜合征［1］，臨床表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽，喘息氣促，呼吸困難，活動(dòng)不耐受等癥狀?；純撼Ｒ蚍磸?fù)肺部感染、持續(xù)氣促、低氧血癥、肺心病等多次住院，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，甚至威脅生命安全，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。目前全球尚無(wú)公認(rèn)臨床治療指南，主要應(yīng)用糖皮質(zhì)激素輔以支氣管擴(kuò)張劑，小劑量阿奇霉素等對(duì)癥支持治療，療效并不理想，且個(gè)體差異化較大，復(fù)發(fā)率較高［2］。該病反復(fù)不愈，后期可向肺纖維化進(jìn)展，預(yù)后較差，死亡率高［3］。近年來(lái)，中醫(yī)治療本病展現(xiàn)出一定的優(yōu)勢(shì)，且各有側(cè)重，王孟清教授認(rèn)為閉、痰、瘀、虛為病機(jī)關(guān)鍵，倡導(dǎo)開閉、化痰、通絡(luò)、補(bǔ)虛為治療大法［4］；吳力群教授從窠囊痰瘀論治，其認(rèn)為窠囊的形成與受外感、內(nèi)傷、久病遷延等因素有關(guān)［5］。筆者不揣淺陋，根據(jù)古今醫(yī)家論述及臨床跟師陳文霞教授經(jīng)驗(yàn)，試從玄府-肺絡(luò)理論出發(fā)，探析該病的分期辨治思路，以饗同道。

1 “玄府-肺絡(luò)”理論基礎(chǔ)

玄府之名首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問(wèn)·水熱穴論》曰“所謂玄府者，汗空也”。此玄府只在狹義上意為肌表之汗孔。金元時(shí)期，劉完素創(chuàng)立玄府學(xué)說(shuō)，并廣其意而用之，在《素問(wèn)玄機(jī)原病式》記載“玄府者，謂玄微府也。然玄府者，無(wú)物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬(wàn)物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也”，認(rèn)為玄府分布廣泛，結(jié)構(gòu)微細(xì)，為氣機(jī)運(yùn)行、精血津液、榮衛(wèi)神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)的道路門戶，貴開忌闔。玄府郁閉則氣失宣通、津液不布、血行不暢、神無(wú)所用，導(dǎo)致臟腑功能失常，百病叢生［6］。肺絡(luò)系指沿肺經(jīng)分布深延于里且與肺臟有功能聯(lián)系的絡(luò)脈［7］，有在氣在血之分。氣絡(luò)與肺臟解剖中的各級(jí)氣管、支氣管類似；血絡(luò)與肺內(nèi)的血管及微循環(huán)類似［8］。肺絡(luò)通暢，則氣血津液滲灌有序，營(yíng)衛(wèi)出入升降相因，五臟六腑氣機(jī)和調(diào)。然肺絡(luò)纏繞呈網(wǎng)狀、縱橫交錯(cuò)且絡(luò)體細(xì)小，易滯易瘀、易入難出［9］，故病邪易在肺絡(luò)深入結(jié)聚?！靶庇奈㈦y見又無(wú)處不及，“肺絡(luò)”纖細(xì)悠長(zhǎng)又迂曲交錯(cuò)，二者協(xié)同以行宣通氣液、灌滲氣血、運(yùn)轉(zhuǎn)神機(jī)之用，在結(jié)構(gòu)和功能上又相互補(bǔ)充，共同構(gòu)成肺部的微循環(huán)系統(tǒng)［10］。兒童BO 的發(fā)病，其微觀本質(zhì)是玄府-肺絡(luò)的病變。《溫病條辨·解兒難》言“小兒臟腑薄，藩籬疏，易于傳變；肌膚嫩，神氣怯，易于感觸”。小兒臟腑發(fā)育尚未完善，藩籬疏松，玄府不固，易感外邪，導(dǎo)致肺玄府郁閉，氣血津液周流受阻，停滯體內(nèi)，日久化生濕熱濁毒，損傷肺臟氣絡(luò)、血絡(luò)，導(dǎo)致肺主氣司呼吸，朝百脈功能失常，進(jìn)而出現(xiàn)氣滯、津停、痰結(jié)、血瘀、絡(luò)虛等病理變化，成為兒童BO發(fā)病的重要病理基礎(chǔ)。

2 從“玄府-肺絡(luò)”認(rèn)識(shí)兒童BO病因病機(jī)

古代醫(yī)籍中并無(wú)“閉塞性細(xì)支氣管炎”的病名記載，現(xiàn)代醫(yī)家多根據(jù)其臨床癥狀將其歸屬于中醫(yī)學(xué)中“肺痹”“肺炎喘嗽”“喘證”“肺脹”“馬脾風(fēng)”等范疇［11］。陳文霞教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為“肺炎喘嗽”“肺痹”更能闡釋BO間質(zhì)性病變的獨(dú)特性及病理特點(diǎn)。其認(rèn)為兒童BO的發(fā)病，其病位在肺，以肺虛為先，毒、熱、痰、瘀互結(jié)為標(biāo)，終致玄閉絡(luò)阻，病情遷延。兒童以感染后閉塞性細(xì)支氣管炎最為常見［12］。玄府作為“門戶”，生理機(jī)能類似于免疫屏障，作為機(jī)體的第一道防線，受邪則首當(dāng)其沖［10］。小兒為稚陰稚陽(yáng)之體，風(fēng)寒濕熱等外邪每易乘虛而入，首先侵犯玄府，故出現(xiàn)玄府閉塞，氣液失宣，蘊(yùn)而化熱為毒。由于病程短，患兒體內(nèi)邪實(shí)正不虛，毒依邪勢(shì)，邪仗毒威，病情傳變迅速，毒勢(shì)迅疾，直中氣絡(luò)。熱毒內(nèi)蘊(yùn)，煉津成痰，痰成之后，又助毒勢(shì)，熱、毒、痰相合而復(fù)識(shí)，壅滯肺腑，多形成痰熱或毒熱閉肺證，故見高熱、痰鳴如吼、氣息喘促等癥狀。玄府閉塞日久，毒邪久郁息積，漸入肺之血絡(luò)，久之化熱化火，熱毒熏蒸，煉津成痰，搏結(jié)血脈，煉血成瘀，痰、瘀與毒三者互為因果，相互膠結(jié)，影響肺之氣機(jī)宣降，故見喉中痰多，肺部痰鳴音久不消退。后期患兒經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期治療，咳嗽、喘憋癥狀基本消失，病情處于相對(duì)平穩(wěn)狀態(tài)，總體上以正虛為主，并伴有痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物?！霸?dú)饧忍摚夭荒苓_(dá)于血管，血虛無(wú)氣，必停留而瘀”，以致血絡(luò)瘀滯，絡(luò)中津液氣血的滲灌被阻斷，絡(luò)脈失養(yǎng)，肺內(nèi)氣血交換受限，氣道重塑及纖維化累及肺絡(luò)，造成微循環(huán)障礙，故臨床表現(xiàn)為反復(fù)胸悶、短氣、運(yùn)動(dòng)后不耐受等。

3 從“玄府-肺絡(luò)”分期辨治兒童BO

因玄府與肺絡(luò)關(guān)系密切，故在治療上玄絡(luò)不分家，須統(tǒng)籌兼顧，以開玄通絡(luò)為主線，開玄以通絡(luò)，治絡(luò)以養(yǎng)玄，調(diào)節(jié)玄府的啟閉，從而使肺絡(luò)氣液得以流通、氣血得以滲灌。陳文霞教授在臨床中根據(jù)其病程多將其分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和遷延恢復(fù)期3 期論治［3］。急性發(fā)作期首當(dāng)泄肺開玄，滌痰平喘，祛除有形實(shí)邪以攻其急；慢性持續(xù)期須豁痰祛瘀，疏通肺絡(luò)，以暢通氣機(jī)為主；遷延恢復(fù)期應(yīng)當(dāng)養(yǎng)肺通絡(luò)，扶正固本，恢復(fù)周身正氣以善其后。具體治療如下。

3.1 急性發(fā)作期：泄肺開玄，滌痰平喘 兒童BO 發(fā)作期由于玄府閉塞，毒邪直中肺之氣絡(luò)，發(fā)病急驟，故病程較短，病位在肺，病機(jī)多以邪實(shí)為主，邪熱熾盛，煉津成痰，多成痰熱或毒熱閉肺證。熱為陽(yáng)邪，易耗陰津，津血同源，故病程中兼有陰虛、瘀血、痰濁等［13］。故本期治療當(dāng)在泄肺開玄，滌痰平喘的基礎(chǔ)上聯(lián)合養(yǎng)陰、活瘀之品。方以麻杏石甘湯、定喘湯、葶藶大棗瀉肺湯等加減為主。如突發(fā)高熱，可加用蘆根、連翹、大青葉、魚腥草等辛涼解毒通絡(luò)之品清氣血分之邪熱，以圖速效，不可不辨寒熱而妄投大劑寒涼之品，以防損傷肺、脾。通常初次診斷者以熱閉為多［4］，而病程日久，外感誘發(fā)者，亦有感寒邪者，治當(dāng)以溫藥和之，臨證多聯(lián)合小青龍湯、小半夏湯或小半夏湯加茯苓、澤瀉等，以溫化寒痰，通絡(luò)平喘。故治療上當(dāng)“隨證治之”，力求頓挫病勢(shì)，不可膠柱鼓瑟，致病遷延。

3.2 慢性持續(xù)期：豁痰祛瘀，疏通肺絡(luò) 痰濁、瘀毒等病理產(chǎn)物多在此期相兼為患，頑固難化，釀變新毒，阻滯氣機(jī)，氣機(jī)升降乖戾，因?qū)嵵绿?，因虛致?shí)，虛實(shí)夾雜，變化多端，形成惡性循環(huán)，致病情纏綿難愈?！兜は姆ā吩弧吧w人身氣道，不可有塞滯，內(nèi)有瘀血，則阻礙氣道，不得升降，是以壅而為咳”。因此治療上在豁痰祛瘀的同時(shí)，也應(yīng)當(dāng)注意疏通肺絡(luò)，暢通氣機(jī)，透邪外出，以恢復(fù)臟腑功能。方選血府逐瘀湯加減，適當(dāng)加用僵蠶、地龍等血肉有情之品，循經(jīng)入肺絡(luò)，有透達(dá)走竄，搜剔病根之效。若咳勢(shì)不劇，伴有痰黃或白者，可聯(lián)合半夏瀉心湯加減，止咳化痰調(diào)理氣機(jī)，使升降達(dá)于平衡；同時(shí)酌情予以破血散結(jié)之品，如澤蘭、牡蠣、枳殼、川楝子等，消除血瘀積聚，以疏通肺絡(luò)［13］。

3.3 遷延恢復(fù)期：養(yǎng)肺通絡(luò)，扶正固本 《素問(wèn)·痹論篇》有云“皮痹不已，內(nèi)合于肺，則為肺痹，淫氣喘息痹聚在肺”。外邪侵襲，玄府郁閉不解，病勢(shì)遷延，以致血絡(luò)瘀滯。故陳文霞教授認(rèn)為此期患兒多虛多瘀，臨床多表現(xiàn)為反復(fù)胸悶、短氣、運(yùn)動(dòng)后不耐受等?！痘钣仔臅吩啤叭艨热站?，津液枯耗，肺經(jīng)虛矣”，所以常表現(xiàn)肺的氣、陰兩虛。肺虛導(dǎo)致氣機(jī)不利而生痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物，日久入絡(luò)，致肺絡(luò)痹阻壅塞。故治療上以自擬養(yǎng)肺通絡(luò)方為主方，該方融合了上焦宣痹湯、沙參麥冬湯、補(bǔ)陽(yáng)還五湯以及血府逐瘀湯之理念化裁而來(lái)，以養(yǎng)肺通絡(luò)，通痹祛痰，扶正固本為治則，臨床常收桴鼓之效，旨在標(biāo)本同治，使扶正而不留邪，驅(qū)邪而不傷正，則肺絡(luò)中氣血充盈，滲灌有序，出入?yún)f(xié)調(diào)。同時(shí)在治療過(guò)程中，應(yīng)不忘顧護(hù)脾胃，適當(dāng)加用健脾、醒脾、運(yùn)脾、開胃之品，如麩炒白術(shù)、焦三仙、陳皮等，健脾和胃，促進(jìn)兒體運(yùn)化，以利于脾臟功能恢復(fù)［13］，以絕生痰之源。另外，可配合現(xiàn)代中西醫(yī)肺康復(fù)技術(shù)太極拳、八段錦、五禽戲等及中醫(yī)特色療法穴位貼敷、小兒呼吸操等提升患兒肺功能，改善此病預(yù)后［14］。諸法相合，則正氣得復(fù)，小兒病體可安。

4 特色用藥

針對(duì)玄府郁閉，劉完素提出“以辛散結(jié)”“令郁結(jié)開通，氣液宣行”，主張“辛藥通玄”［15］。針對(duì)絡(luò)病，葉天士指出“久病在絡(luò)，氣血皆窒，當(dāng)辛香緩?fù)ā?，提出“絡(luò)以辛為泄”［10］。根據(jù)BO 患兒臨床痰濁、瘀血貫穿疾病始終的病理特點(diǎn)，陳文霞教授認(rèn)為臨床各期治療均應(yīng)不離辛藥，辛可行氣，氣行則血行，以達(dá)到化瘀散邪，開玄通絡(luò)的目的。辛藥在臨床應(yīng)用中，又以風(fēng)藥、蟲藥、藤藥為主。《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》中記載“凡藥之質(zhì)輕而氣盛者，皆屬風(fēng)藥”。風(fēng)藥，味辛，具有升發(fā)、條達(dá)之性，猶如春氣之上升［16］。如麻黃、荊芥、防風(fēng)等辛散類藥，味薄氣輕，可通經(jīng)絡(luò)竅道，疏瘀滯閉塞，使氣血津液暢行。蟲類藥為血肉有情之品，以蟬蛻、僵蠶、地龍等為代表，具有透達(dá)走竄、循經(jīng)入里之性，入絡(luò)可化痰飲、行瘀血，使絡(luò)脈得通，同時(shí)可以搜剔絡(luò)脈至虛之處伏藏之邪，上行下達(dá)，通透內(nèi)外，從而達(dá)到逐邪拔根之效。正如《臨證指南醫(yī)案》所云“每取蟲蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無(wú)凝著，氣可宣通，與攻擊除堅(jiān)，徒入臟腑者有間”。陳文霞教授常加用忍冬藤可清熱解毒、疏風(fēng)通絡(luò)，加用雞血藤可補(bǔ)虛、化瘀、通絡(luò)?！侗静荼阕x》言“凡藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)”。藤類藥物生性盤根錯(cuò)節(jié)，迂曲縱橫，蔓延縈繞，形似網(wǎng)絡(luò)，隨處即至，在形態(tài)上與絡(luò)脈相似［15］。絡(luò)脈以通為用，故臨證治療時(shí)常加用藤類藥物引諸藥直達(dá)病所，通絡(luò)活血。

5 典型案例

患某，男性，10歲，主訴“反復(fù)咳嗽、喘息9年，再發(fā)1 月余”?；颊? 年前因受涼后出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱，以“重癥肺炎”為診斷就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，此后多次因反復(fù)呼吸道疾病住院，3 歲時(shí)確診為BO，平均每年住院2～3 次。1 月前患兒外感發(fā)熱后，咳嗽、喘息再發(fā)，院外查胸部CT 示：兩肺多發(fā)斑片影。纖支鏡結(jié)果示：氣管、支氣管黏膜炎癥；左上葉支氣管管腔稍擴(kuò)張。肺功能示：存在重度阻塞伴輕度限制性通氣功能障礙。院外相關(guān)對(duì)癥療2 周后，體溫降至正常，咳喘仍未緩解，為求中醫(yī)藥治療，遂于門診就診?？滔掳Y見：神志清，精神疲倦，面色稍晦暗，咳嗽劇烈，喘息氣促，無(wú)發(fā)熱，喉中痰多，伴有咽癢，鼻塞，流黃膿涕，打噴嚏，納食少，眠欠安穩(wěn)，二便可，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈浮數(shù)。體格檢查：雙肺聽診呼吸音粗，可聞及中細(xì)濕啰音、喘鳴音及哮鳴音。西醫(yī)診斷：BO。中醫(yī)診斷：肺痹，氣虛血瘀兼痰熱閉肺證。治以泄肺開玄、滌痰平喘。處方：蜜麻黃6 g，炒紫蘇子10 g，炒白果仁10 g，蜜款冬花10 g，法半夏6 g，蜜桑白皮6 g，炒杏仁9 g，黃芩10 g，煅赭石30 g，地龍10 g，炒桃仁6 g，紅景天9 g，炙甘草6 g。3 劑，水煎服，每日1劑，早晚分服，患兒有鼻部不適，配合門診特色治療鼻腔沖洗清除鼻部分泌物。二診（2022 年3 月23 日）：訴服藥3 劑后咳嗽、喘息已明顯改善，喉中痰多，納一般，二便可，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦數(shù)。體格檢查：雙肺可聞及少量痰鳴音，未聞及喘鳴音。治以豁痰祛瘀，疏通肺絡(luò)。處方：原方蜜麻黃減至3 g，去煅赭石、地龍，加當(dāng)歸、川芎各10 g。5劑，煎服法同前。三診（2022年3月28 日）：患兒基本不咳，未訴喘息再發(fā)作，稍有活動(dòng)后不耐受，舌質(zhì)淡，苔薄白，納眠可，大便稍干，小便可。體格檢查：雙肺未聞及喘鳴音及痰鳴音。治以養(yǎng)肺通絡(luò)，扶正固本。處方：炙黃芪10 g，麥冬10 g，北沙參10 g，醋五味子6 g，重樓10 g，郁金10 g，丹參5 g，連翹10 g 石菖蒲6 g，片姜黃10 g，雞血藤10 g，蟬蛻6 g，大黃3 g，炒僵蠶10 g，煅紫石英15 g，絲瓜絡(luò)10 g，甘草3 g。7 劑，煎服法同前。此后守上方隨證加減鞏固治療半年，囑患兒忌食辛辣刺激及甜食，適寒溫，門診隨診，電話隨訪至今，未再有咳喘發(fā)作及住院治療。

按語(yǔ)：根據(jù)患兒主訴“反復(fù)咳嗽、喘息9 年，再發(fā)1月余”，可知疾病日久，肺氣已虛，瘀血、痰濁等病理產(chǎn)物留滯玄府-肺絡(luò)未能盡除，當(dāng)遇風(fēng)熱邪毒而誘發(fā)，氣血皆化為熱也，形成玄府閉塞，陽(yáng)氣拂郁，氣液郁滯不通的局面，可知初診時(shí)疾病處于急性發(fā)作期。當(dāng)疾病活動(dòng)以喘息氣促、痰鳴如吼為主時(shí)，首當(dāng)治以泄肺開玄，滌痰平喘，祛除有形實(shí)邪以攻其急，以防病勢(shì)深入。方以定喘湯加減，麻黃與白果二者一散一收，加強(qiáng)平喘之功，又可防止肺氣耗散；炒紫蘇子、炒杏仁、法半夏、蜜款冬花、代赭石降氣平喘，止咳祛痰；蜜桑白皮、黃芩清瀉肺熱、止咳平喘；以蟲類藥地龍松透病根，祛經(jīng)絡(luò)之邪；炒桃仁、紅景天活血、通脈平喘。諸藥合用，使肺氣宣降，玄府得開，喘咳痰多得以改善。二診患兒咳嗽、喘息已得明顯改善，仍有喉中痰多，治以豁痰祛瘀、疏通肺絡(luò)為要，因此在原方基礎(chǔ)上減麻黃，去煅赭石、地龍，而加以當(dāng)歸、川芎，即為輕平喘之功而增強(qiáng)化瘀通絡(luò)之力。三診患兒癥狀平穩(wěn)，遺留有活動(dòng)后不耐受等，以肺虛為本，脾腎受累，以氣陰兩虛兼有痰濁、絡(luò)瘀為主，治以養(yǎng)肺通絡(luò)、通痹祛痰、扶正固本，方選養(yǎng)肺通絡(luò)方加減，意在標(biāo)本兼治，通補(bǔ)兼施。痰濁、瘀血留滯血絡(luò)難除，非久久為功不能速祛，守方臨證加減鞏固半年諸癥漸除。

6 結(jié) 語(yǔ)

兒童BO多發(fā)生在感染后，是兒童罕見且難治的慢性阻塞性肺疾病，一旦氣道阻塞及肺纖維化形成，則病情不可逆轉(zhuǎn)，因此早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是疾病的關(guān)鍵階段。近年來(lái)，中醫(yī)藥辨證論治BO 的研究日益增多，且展現(xiàn)出一定的優(yōu)勢(shì)。從“玄府-肺絡(luò)”角度分析該病的病機(jī)演變，分期辨證指導(dǎo)臨床診治，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，以及早頓挫病勢(shì)，減少遠(yuǎn)期BO肺纖維化形成的風(fēng)險(xiǎn)，使中醫(yī)藥更好地服務(wù)于臨床。