劉泳杏，楊風(fēng)，呂朋朋，柏慧，楊婧

基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)PEST模型分析與對(duì)策研究

劉泳杏1,2，楊風(fēng)2，呂朋朋1,2，柏慧1,2，楊婧1,2

1.桂林醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院，廣西桂林 541199；2.桂林醫(yī)學(xué)院人文與管理學(xué)院，廣西桂林 541199

分級(jí)診療制度實(shí)施至今，我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)取得了較大的成績(jī)，但仍存在居民在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診率不達(dá)標(biāo)、醫(yī)護(hù)人員?？浦R(shí)水平較低、逐利經(jīng)營(yíng)等問(wèn)題，影響基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。本文將PEST模型引入基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量管理中，分析政治、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)與技術(shù)4大因素對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展的影響，并提出提高其質(zhì)量的策略建議。

PEST模型；基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；策略建議

黨的二十大報(bào)告[1]指出，“推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)，提高基層防病治病和健康管理能力；發(fā)展壯大醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍，將工作重點(diǎn)放在農(nóng)村和社區(qū)”。新醫(yī)改以來(lái)，我國(guó)不斷推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，分級(jí)診療制度、家庭醫(yī)生簽約制度、醫(yī)聯(lián)體制度等在不斷提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力方面發(fā)揮重要作用。但目前，我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)仍存在諸多問(wèn)題，包括患者在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的首診率低、全科醫(yī)生數(shù)量少且知識(shí)水平低、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏監(jiān)管等[2]。已有學(xué)者從質(zhì)量評(píng)價(jià)、人群、政策分析等方面對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)開(kāi)展研究，但鮮有學(xué)者對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系所處的宏觀環(huán)境進(jìn)行分析[3]。為更好地推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，需要從多元化角度開(kāi)展基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀及其影響因素的分析。

PEST模型是進(jìn)行戰(zhàn)略分析與組織外部環(huán)境分析，從政治、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、技術(shù)4個(gè)方面對(duì)主體所處的宏觀環(huán)境進(jìn)行總結(jié)分析的方法，為決策者快速了解主體所面臨的外部環(huán)境狀況、做出后期的經(jīng)營(yíng)決策提供參考。PEST模型分析已經(jīng)成為一種戰(zhàn)略思維框架，并隨著社會(huì)研究理論的發(fā)展，被廣泛應(yīng)用于衛(wèi)生健康領(lǐng)域。本文將其引入我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)中，以期了解基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的現(xiàn)況及存在的不足，提出提高其質(zhì)量的策略，為政策制定者提供參考。

1 我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展現(xiàn)狀

我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)主要由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供，包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、街道衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、門診部、診所（醫(yī)務(wù)室）等。據(jù)《2021年我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》[4]數(shù)據(jù)顯示，與全體總量相比，我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)為977 790個(gè)，占比94.48%，是我國(guó)數(shù)量最多的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)類型；但其診療量?jī)H為42.5億人次，占比50.2%；衛(wèi)生人員為443.2萬(wàn)人，占比31.7%。近年來(lái)，為保障基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)性地位，充分發(fā)揮“守門”功能，主要實(shí)施了分級(jí)診療制度、家庭醫(yī)生簽約制度、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)等。在分級(jí)診療方面，有調(diào)查顯示，居民基層首診率有所提高，但始終無(wú)法達(dá)到《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》中所設(shè)定的65%的目標(biāo)[5]。雙向轉(zhuǎn)診工作權(quán)責(zé)劃分不清、利益分配不均，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的利益無(wú)法得到保障。為鞏固分級(jí)診療成果，我國(guó)進(jìn)一步推行家庭醫(yī)生簽約制度、醫(yī)聯(lián)體制度、醫(yī)共體制度，為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量保駕護(hù)航，積極引導(dǎo)居民到基層首診，推動(dòng)形成“小病在社區(qū)，大病去上級(jí)”的就醫(yī)局面。但家庭醫(yī)生數(shù)量不足，居民“簽而不約”，患者轉(zhuǎn)診“只上不下”及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位空置率高、周轉(zhuǎn)率低等問(wèn)題日漸凸顯[6]。

2 基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的PEST分析

2.1 政策方面

政策環(huán)境與法制建設(shè)是政治環(huán)境中的關(guān)鍵因素。在政策環(huán)境中，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)基層衛(wèi)生健康司負(fù)責(zé)組織制訂并發(fā)布基層醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)的相關(guān)政策文件，指導(dǎo)全國(guó)基層衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展。國(guó)家領(lǐng)導(dǎo)人多次強(qiáng)調(diào)，要加強(qiáng)基層衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，提示基層衛(wèi)生健康一直是我國(guó)新醫(yī)改關(guān)注的重點(diǎn)領(lǐng)域[7]。政府許多衛(wèi)生法律法規(guī)中均提及基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的相關(guān)組建，良好的政策環(huán)境的創(chuàng)造對(duì)保障我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生的公平性、基礎(chǔ)性地位發(fā)揮巨大作用。良好的政策環(huán)境需要法律的保障，除現(xiàn)行的《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》外，基層醫(yī)療衛(wèi)生單位主要依據(jù)國(guó)務(wù)院頒布的條例、制度?；鶎俞t(yī)療醫(yī)護(hù)準(zhǔn)入、藥品使用、醫(yī)療器械管理、服務(wù)價(jià)格管理等缺少具體的法律依據(jù)，缺乏權(quán)威的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。行政法規(guī)的約束效力低，導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系面臨缺乏監(jiān)管、服務(wù)質(zhì)量參差不齊等困境[8]。綜上，我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系法律建設(shè)需進(jìn)一步完善。

2.2 經(jīng)濟(jì)方面

我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)需求較大，但城鄉(xiāng)間、區(qū)域間發(fā)展不平衡。近年來(lái)，隨著“全民參與健康”“社區(qū)健康促進(jìn)計(jì)劃”等基層舉辦的健康促進(jìn)活動(dòng)的不斷深入，居民的衛(wèi)生消費(fèi)習(xí)慣正在由因病被動(dòng)就醫(yī)轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸挝床　?、健康體檢等主動(dòng)消費(fèi)。然而，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品質(zhì)量低，無(wú)法滿足居民快速增長(zhǎng)的衛(wèi)生服務(wù)需求。因此，部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為了盈利，允許未取得相應(yīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的衛(wèi)生人員上崗操作。調(diào)查結(jié)果顯示，基層醫(yī)療衛(wèi)生處罰案件中數(shù)量最多的是非法行醫(yī)類案件[9]。雖然政府對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入不斷增加，但醫(yī)?？傤~測(cè)算與公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)分配標(biāo)準(zhǔn)的不均衡使基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)始自謀收入[10]?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為了獲取更大的受益，出現(xiàn)拆分、編碼衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的行為，出現(xiàn)亂收費(fèi)現(xiàn)象，患者并沒(méi)有感受到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的實(shí)惠與便利。醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體內(nèi)部雙向轉(zhuǎn)診存在利益分配不均的問(wèn)題，大醫(yī)院定點(diǎn)幫扶未落實(shí)到位，雙方信息系統(tǒng)未聯(lián)通，基層患者一旦上轉(zhuǎn)后就會(huì)被上級(jí)醫(yī)院徹底接管[11]。因此，居民對(duì)于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的獲得感低、滿意度低，在消費(fèi)基本衛(wèi)生服務(wù)時(shí)傾向于選擇產(chǎn)品質(zhì)量更好、更穩(wěn)定的醫(yī)院。

2.3 社會(huì)方面

我國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì)，這是我過(guò)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)無(wú)法逃避的問(wèn)題。據(jù)調(diào)查顯示，我國(guó)2/3的老年人患有慢性疾病，其中1/4的老年人患有兩種及以上的慢性疾病[12]。老年人已經(jīng)是我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)救治的重要群體。慢性疾病雖然是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的主要診治病種，且家庭醫(yī)生簽約制度已實(shí)施多年，但老年人的家庭醫(yī)生使用率僅為45%[13]。劉雨曦等[14]研究認(rèn)為，居民一直以來(lái)的無(wú)論“大病小病”只相信權(quán)威的就醫(yī)習(xí)慣依然存在，認(rèn)為在大醫(yī)院能夠獲得基層提供不了的服務(wù)與藥品，從而出現(xiàn)了大醫(yī)院“門庭若市”、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“門可羅雀”的現(xiàn)象。我國(guó)正處于轉(zhuǎn)型期，居民的價(jià)值追求、行為生活方式發(fā)生變化，存在社會(huì)整體誠(chéng)信度下降等問(wèn)題。

2.4 技術(shù)方面

政府對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的投入不足是影響基層衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)的首要因素?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)備陳舊、新型設(shè)備空置，較多的基礎(chǔ)檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目仍依賴于人工，效率低，準(zhǔn)確率亦低[15]?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療設(shè)備均為政府采辦，但未配備技術(shù)人員，發(fā)生故障時(shí)主要依靠使用者經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行初步維修或等待維修，維修周期長(zhǎng)?；颊邔?duì)基層衛(wèi)生服務(wù)的感受度與滿意度較差。基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的從業(yè)人員專業(yè)水平也是制約基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的重要因素。調(diào)查顯示，我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員的學(xué)歷多為大專及以下，中高級(jí)職稱占比少[16]。衛(wèi)生技術(shù)人員專業(yè)基礎(chǔ)較差，且繼續(xù)教育情況亦不容樂(lè)觀。目前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)仍有部分醫(yī)生未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，而具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師也未及時(shí)學(xué)習(xí)新診療技術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)[17]。對(duì)于基層醫(yī)療衛(wèi)生人員的激勵(lì)機(jī)制不夠完善。研究表明，即使是定向培養(yǎng)的全科醫(yī)師在合約期滿后，超過(guò)40%的人選擇離開(kāi)所在基層，特別是在偏遠(yuǎn)的農(nóng)村地區(qū)[18]?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)得不到保障，服務(wù)質(zhì)量也就無(wú)法得到保障。

3 發(fā)展建議

3.1 完善相關(guān)法律法規(guī)

提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，離不開(kāi)國(guó)家的頂層設(shè)計(jì)的關(guān)注，離不開(kāi)法律的保障。首先，從法律上明確基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的基礎(chǔ)性地位，補(bǔ)充基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的相關(guān)法律法規(guī)，確保良好的政策環(huán)境長(zhǎng)期存在，保障從業(yè)人員的收入與福利。其次，完善相關(guān)法律法規(guī)為政府監(jiān)管帶來(lái)依據(jù)，有利于政府更好地履行職能，整頓基層醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)亂象，引導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展。第三，基層衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量是關(guān)系國(guó)民就醫(yī)負(fù)擔(dān)、民生福祉、社會(huì)穩(wěn)定的重大部署，分級(jí)診療是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要舉措。制定專項(xiàng)的法律有利于完善我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，加強(qiáng)可操作性和適用性，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

3.2 加強(qiáng)現(xiàn)有政府職能

政府應(yīng)組織行業(yè)專家制定基層醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)與指南，供基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供參考。政府應(yīng)定期對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療器械、藥品使用、項(xiàng)目收費(fèi)等行為進(jìn)行監(jiān)管，開(kāi)通群眾舉報(bào)熱線或平臺(tái)，加大處罰力度，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行全方位監(jiān)管，從而保障基層衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)的扶持。通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體建設(shè)，將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行綁定，明確雙向轉(zhuǎn)診權(quán)責(zé)界限，將促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展的責(zé)任交于上級(jí)醫(yī)院，對(duì)醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體機(jī)構(gòu)進(jìn)行指標(biāo)考核，保障醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體內(nèi)部基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的權(quán)益。運(yùn)用醫(yī)保政策進(jìn)行宏觀調(diào)控，引導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)拓展診療業(yè)務(wù)，逐步開(kāi)展基層健康養(yǎng)老與康復(fù)等新興健康業(yè)務(wù)。

3.3 營(yíng)造良好社會(huì)氛圍

一方面，在提高居民健康觀念的同時(shí)，大力宣傳我國(guó)是基層醫(yī)療衛(wèi)生體制政策，提高居民對(duì)基層衛(wèi)生服務(wù)的認(rèn)知與感受。在城鎮(zhèn)地區(qū)，以街道為單位，大力宣傳家庭醫(yī)生簽約制度，讓居民真正了解該政策的利民之處，逐步提高社區(qū)居民的基層首診率；在農(nóng)村地區(qū)，家庭醫(yī)生定期到村出診，為行動(dòng)不便的村民提供基本的衛(wèi)生服務(wù)，提升農(nóng)村人口對(duì)家庭醫(yī)生的認(rèn)知與感受。另一方面，政府定期表彰先進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生單位及“醫(yī)聯(lián)體”、“醫(yī)共體”，激發(fā)醫(yī)院的責(zé)任心與幫扶積極性，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員的職業(yè)認(rèn)同感，從而緩解職業(yè)倦怠感。大力弘揚(yáng)社會(huì)主義核心價(jià)值觀，引導(dǎo)良好社會(huì)輿論走向，對(duì)于失信個(gè)人與基層醫(yī)療單位給予處罰，營(yíng)造“尊醫(yī)重衛(wèi)”的社會(huì)氛圍。

3.4 提高技術(shù)服務(wù)能力

政府應(yīng)加大投入，升級(jí)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)與設(shè)備。政府可通過(guò)與大數(shù)據(jù)、藥品供應(yīng)、醫(yī)療器械等企業(yè)合作，給予優(yōu)惠政策，將最新的信息技術(shù)與設(shè)備機(jī)器引入基層，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，確保衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，將技術(shù)便利落實(shí)到居民身邊。提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，關(guān)鍵是要解決基層醫(yī)療衛(wèi)生人才的引進(jìn)與穩(wěn)定問(wèn)題。政府部門應(yīng)改革現(xiàn)有基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)績(jī)效工資制度，核定績(jī)效工資總量，提高基層從業(yè)人員的職業(yè)認(rèn)可度。此外，還需建立基層醫(yī)療衛(wèi)生人員教育機(jī)制。加大全科醫(yī)學(xué)高等教育體系建設(shè)，基層衛(wèi)生人員繼續(xù)教育體系建設(shè)，形成系統(tǒng)化、連續(xù)化、常態(tài)化的培訓(xùn)發(fā)展規(guī)劃，確?；鶎有l(wèi)生服務(wù)質(zhì)量與行業(yè)最新標(biāo)準(zhǔn)與進(jìn)展同步，構(gòu)建多元化的全科醫(yī)生人才培養(yǎng)機(jī)制。

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（2023–06–21）

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R19

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.26.031

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（71864009）

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