李 翔，江淼淼，王東洋，李恩耀

鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450002

中軸骨是人體龐大的骨骼體系中十分重要的組成部分，主要包括顱骨和軀干骨骼，共51塊。如此眾多的骨骼不僅能很好地支撐和保護(hù)人體的臟器、神經(jīng)、血管等結(jié)構(gòu)，也在人體運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)中發(fā)揮著十分重要的作用。在運(yùn)動(dòng)過程中，中軸骨通過韌帶和深層肌肉筋膜的連接和支撐形成一個(gè)整體，上部通過胸鎖關(guān)節(jié)和肩胛胸壁關(guān)節(jié)與人體的上肢相連，協(xié)助人體完成上肢精細(xì)運(yùn)動(dòng)；下部通過骶髂關(guān)節(jié)連接骨盆，再通過髖關(guān)節(jié)協(xié)同下肢運(yùn)動(dòng)，完成行走、蹲起、跑跳等粗大運(yùn)動(dòng)。因此，中軸骨在人體運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)中起到了承上啟下的連接傳遞作用，其穩(wěn)定性是人體完成各種動(dòng)作的重要保證，也是維持人體核心穩(wěn)定性的重要環(huán)節(jié)。目前國內(nèi)外很多文獻(xiàn)顯示，核心穩(wěn)定性能夠協(xié)調(diào)身體各部分的肌肉功能，對人體的運(yùn)動(dòng)功能具有重要作用［1］。然而，傳統(tǒng)康復(fù)療法側(cè)重四肢運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)及糾正，對核心穩(wěn)定性訓(xùn)練，尤其是中軸骨穩(wěn)定性訓(xùn)練的關(guān)注不足，從而忽略其重要性［2］?；诖?，本研究對腦癱患兒進(jìn)行中軸骨穩(wěn)定性訓(xùn)練，并進(jìn)行粗大運(yùn)動(dòng)功能和精細(xì)功能評估，以觀察其對腦性癱瘓兒童運(yùn)動(dòng)功能的療效，從而為今后臨床治療及研究提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年10 月—2021 年9 月鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院收治的44例腦癱患兒作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合臨床診斷過程中對腦癱的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)［3］。（2）對照組采用傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練法治療的患兒，觀察組在傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練中加入中軸骨穩(wěn)定性訓(xùn)練的患兒。（3）連續(xù)治療3 個(gè)月及以上，且治療前后都進(jìn)行了兩種評估。（4）患兒家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不符合以上條件。（2）中途中斷治療超過一周。最終篩選出符合標(biāo)準(zhǔn)的患兒共44例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對照組，每組各22例。觀察組男17 例，女5 例；治療前月齡（1.0～5.7）歲，平均月齡（2.73±0.72）歲。對照組男13 例，女9 例；治療前月齡（1.1～5.5）歲，平均月齡（2.39±0.67）歲。兩組患兒一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)樣本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.2 治療方法

兩組患兒治療均持續(xù)3個(gè)月，除周六周日外，患兒每天進(jìn)行1 次30 min 的訓(xùn)練。針對患兒表現(xiàn)出的姿勢異常、肌肉控制能力不足，以及穩(wěn)定性、平衡性、協(xié)調(diào)性差等問題，對照組采用傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練法治療，主要包括Bobath技術(shù)、Vojta技術(shù)等。

觀察組患兒加入的中軸骨穩(wěn)定訓(xùn)練。（1）側(cè)方臀橋：令患兒側(cè)臥，一側(cè)上肢支撐，將髖關(guān)節(jié)向另一側(cè)頂起，至使軀干和下肢成一條直線，之后回落，如此往復(fù)，左右分別進(jìn)行訓(xùn)練。（2）坐位轉(zhuǎn)體：患兒取坐位，屈膝，雙手抱臂，雙腳觸地，旋轉(zhuǎn)軀干使左右側(cè)肘部依次碰觸對側(cè)膝關(guān)節(jié)，能力較好的患兒可使雙腳離地進(jìn)行。（3）臀橋：患兒取仰臥位，屈膝，雙腳分離與肩同寬，雙上肢平放于身體兩側(cè)，上抬臀部，至使下肢于軀干成一條直線，之后回落，如此往復(fù)，能力較好的患兒可抱臂或者肩部墊平衡墊進(jìn)行。（4）跪位呼吸：患兒取四點(diǎn)跪位，腹部發(fā)力盡量呼出氣體，并盡量保持一段時(shí)間，期間進(jìn)行微弱呼吸保持腹腔壓力。（5）腹部拉伸：患兒俯臥位，上肢伸直支撐地面，抬頭挺胸呈海豹樣，軀干向后伸展拉伸腹部肌肉，期間保持均勻呼吸。（6）平板支撐：患兒俯臥位，屈肘支撐，前臂和腳支持身體離地，并持續(xù)保持一條直線。（7）十字挺身：患兒取俯臥位，四肢伸展，一側(cè)下肢與對側(cè)上肢同時(shí)抬起，后分別換另一側(cè)交替抬起，上抬時(shí)吸氣，下落時(shí)呼氣。（8）小燕飛：患兒取仰臥位，雙臂向后伸展盡力去觸摸腳、雙肩后縮、膝蓋不接觸地面，不要仰頭。（9）呼吸訓(xùn)練：包括腹式呼吸訓(xùn)練、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、呼吸訓(xùn)練借助法、抗阻呼氣訓(xùn)練等，并根據(jù)患兒呼吸能力，適當(dāng)調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度［4］。

兩組患兒訓(xùn)練過程中，治療師均時(shí)刻注意患兒姿勢及動(dòng)作是否正確，并及時(shí)糾正異常姿勢，抑制代償發(fā)生。訓(xùn)練內(nèi)容符合兒童粗大運(yùn)動(dòng)發(fā)育規(guī)律，遵循由簡入繁、由低級到高級、由穩(wěn)定到不穩(wěn)定的原則，并根據(jù)患兒能力利用輔助器械降低或提高難度。

1.3 評定方法

訓(xùn)練前后兩組患兒運(yùn)動(dòng)功能的評定均由鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院專業(yè)人員執(zhí)行。采用《0～6 歲小兒神經(jīng)心理發(fā)育檢查表》以及Peabody 運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表（第二版）評估分別得出粗大運(yùn)動(dòng)功能評分和精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能評分、Peabody 粗大運(yùn)動(dòng)發(fā)育商（GMQ）和精細(xì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育商（FMQ）。每位患兒的評估可在監(jiān)護(hù)人陪同下獨(dú)立進(jìn)行。期間保持安靜，環(huán)境簡潔且適合患兒集中注意力。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（BZ_12_2050_543_2065_576）表示，同組指標(biāo)訓(xùn)練前后比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，指標(biāo)組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

訓(xùn)練前：兩組患兒粗大運(yùn)動(dòng)評分、精細(xì)運(yùn)動(dòng)評分以及Peabody GMQ、FMQ 組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。訓(xùn)練后：兩組患兒粗大運(yùn)動(dòng)評分、精細(xì)運(yùn)動(dòng)評分和Peabody GMQ、FMQ 較訓(xùn)練前均有顯著提高。訓(xùn)練后，觀察組精大運(yùn)動(dòng)評分（41.5±10.45）精細(xì)運(yùn)動(dòng)評分（34.18±6.49）、Peabody GMQ（95.32±2.08）、FMQ（93.59±8.36），對照組粗大運(yùn)動(dòng)評分（25.68±7.19）、精細(xì)運(yùn)動(dòng)評分（22.82±7.19）、Peabody GMQ （90.00±1.02）、FMQ（83.95±5.02），觀察組各指標(biāo)均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.774、2.323、10.764、4.636，P＜0.05）。

3 討論

軀干的穩(wěn)定性主要來自主動(dòng)的肌肉收縮。肌肉提供的軀干穩(wěn)定性常被稱為核心穩(wěn)定，這種穩(wěn)定性可使軀干即使在不穩(wěn)定的外力影響下也能處于幾近靜態(tài)的姿勢。軀干的穩(wěn)定肌包括內(nèi)在和外在兩種。內(nèi)在穩(wěn)定肌包括相對較短、較深的單節(jié)肌肉，主要附著于脊柱上。外在穩(wěn)定肌包括較長的肌肉，通常一部分或全部附著在脊柱以外的結(jié)構(gòu)上。每條肌肉的力線在空間中的位置都會(huì)在脊柱上產(chǎn)生獨(dú)有的穩(wěn)定效果，同時(shí)又會(huì)在脊柱兩側(cè)形成對稱的力線，向中間擠壓椎間關(guān)節(jié)，并控制椎間關(guān)節(jié)間的剪切力。這樣除了能有效確保垂直方向和水平方向的穩(wěn)定性外，也能使整個(gè)脊柱伸直、側(cè)彎和自轉(zhuǎn)，還能精細(xì)調(diào)控使多節(jié)的脊柱不容易過度彎曲，從而抑制過多的椎間活動(dòng)，減少脊柱不穩(wěn)定所引起的疼痛。因此，中軸骨作為維持軀干穩(wěn)定的肌肉的附著點(diǎn)，其穩(wěn)定性對核心穩(wěn)定至關(guān)重要。

對于患兒而言，核心穩(wěn)定的好壞決定了患兒是否能夠正常發(fā)揮精細(xì)和粗大運(yùn)動(dòng)功能［5］。大量研究發(fā)現(xiàn)，腦癱患兒可通過訓(xùn)練核心穩(wěn)定性提高平衡和肢體運(yùn)動(dòng)功能，也可顯著改善生活適應(yīng)性，在腦癱患兒康復(fù)中應(yīng)用價(jià)值較高［6］。左惠蘭等［7］發(fā)現(xiàn)人體在穩(wěn)定狀態(tài)或非穩(wěn)定狀態(tài)下進(jìn)行核心穩(wěn)定性訓(xùn)練可協(xié)調(diào)核心肌群，有助于四肢協(xié)調(diào)及控制能力的提高，從而改善肢體運(yùn)動(dòng)功能。因此我們可以推斷，通過提高中軸骨的穩(wěn)定性可以增強(qiáng)人體核心穩(wěn)定性，進(jìn)而提高人體粗大和精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能。本研究結(jié)果顯示，觀察組和對照組訓(xùn)練后粗大和精細(xì)運(yùn)動(dòng)評分均有顯著升高，且觀察組經(jīng)過中軸骨穩(wěn)定性訓(xùn)練后粗大和精細(xì)運(yùn)動(dòng)評分均顯著高于對照組，說明中軸骨穩(wěn)定性訓(xùn)練有助于提高人體粗大和精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能，與以往文獻(xiàn)分析得出的結(jié)論一致。

穩(wěn)定軀干的肌肉收縮保證了中軸骨的穩(wěn)定性，進(jìn)而增強(qiáng)了機(jī)體的核心穩(wěn)定性。這不僅使軀干能夠完成精準(zhǔn)的運(yùn)動(dòng)控制，還可為連接其上的四肢提供更穩(wěn)定的支撐，從而為四肢進(jìn)行更復(fù)雜、精細(xì)、高級的運(yùn)動(dòng)解除了“后顧之憂”，因此脊柱在四肢的運(yùn)動(dòng)中也起到了傳遞及控制肌力的作用［8］。臨床研究顯示，維持核心穩(wěn)定性能夠使上下肢在發(fā)力的過程中擁有更穩(wěn)定的發(fā)力點(diǎn)，穩(wěn)定的軀干能夠更好地將上下肢連接起來，并傳遞運(yùn)動(dòng)信息，使上下肢的運(yùn)動(dòng)更加契合；同時(shí)核心穩(wěn)定也說明了骨盆和脊柱的穩(wěn)定，保證了運(yùn)動(dòng)過程中即使始終存在姿勢變化、重心移動(dòng)以及軀干調(diào)整，患兒依然能保持穩(wěn)定和平衡，從而訓(xùn)練提高其粗大運(yùn)動(dòng)功能［9］。這些研究結(jié)果與本研究中觀察組訓(xùn)練后粗大運(yùn)動(dòng)評分顯著高于對照組的結(jié)果一致。

研究發(fā)現(xiàn)，為了更好地進(jìn)行上肢運(yùn)動(dòng)，患兒軀干保持穩(wěn)定十分必要，只有這樣患兒才能進(jìn)行更加精細(xì)復(fù)雜的活動(dòng)［10］。任麗等［20］研究發(fā)現(xiàn)，維持軀干穩(wěn)定可以使上肢在運(yùn)動(dòng)過程中擁有更好的發(fā)力點(diǎn)。因此患兒軀干越穩(wěn)定，與其相連的上肢可進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的范圍越大，從而保證患兒精細(xì)運(yùn)動(dòng)如抓握、伸手、捏物等的發(fā)展，提高精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能，使其能夠更好地進(jìn)行日常生活活動(dòng)。江溪［12］也得出相同的研究結(jié)論。這與本研究中觀察組訓(xùn)練后精細(xì)運(yùn)動(dòng)評分顯著高于對照組的結(jié)果一致。

脊柱的穩(wěn)定性需要腹肌、盆底肌、膈肌和胸腰筋膜等肌肉發(fā)力產(chǎn)生的腹內(nèi)壓生理性擠壓腰椎，限制其發(fā)生節(jié)段運(yùn)動(dòng)來達(dá)成［13-14］，異常的呼吸模式會(huì)導(dǎo)致這些肌肉無法正常維持、調(diào)節(jié)腹內(nèi)壓。例如當(dāng)軀干旋轉(zhuǎn)時(shí)，腹內(nèi)外斜肌同時(shí)收縮可有效維持腰椎穩(wěn)定。但是，其過度收縮會(huì)抑制脊柱伸展，從而無法調(diào)節(jié)腹內(nèi)壓，導(dǎo)致椎體負(fù)荷增加，降低核心穩(wěn)定性［15］。呼吸訓(xùn)練可改善異常的呼吸模式，降低異常呼吸肌張力，避免其影響脊柱生理穩(wěn)定性［16-17］。基于此，本研究在觀察組中軸骨穩(wěn)定性訓(xùn)練的方案中加入了呼吸訓(xùn)練，以期全面提高觀察組患兒的中軸骨穩(wěn)定性。研究結(jié)果與文獻(xiàn)一致。

綜上所述，腦癱患兒康復(fù)訓(xùn)練可通過加入中軸骨穩(wěn)定性訓(xùn)練增強(qiáng)其核心穩(wěn)定性，改善患兒上下肢運(yùn)動(dòng)的穩(wěn)定性，有利于上下肢的活動(dòng)，從而增強(qiáng)其粗大運(yùn)動(dòng)和精細(xì)運(yùn)動(dòng)能力，促進(jìn)其運(yùn)動(dòng)功能發(fā)展，有助于患兒的康復(fù)。