向泓宇，黨 政，上官建營，肖 毅，牛 剛，秦建偉

1.西北民族大學(xué)醫(yī)學(xué)部，甘肅 蘭州 730000；

2.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九四〇醫(yī)院肝膽外科，甘肅 蘭州 730000

急性膽管炎是細菌感染膽道系統(tǒng)所致的急性炎癥，通常伴有膽道梗阻，1877 年由Charcot 首次提出，臨床上表現(xiàn)為右上腹疼痛、寒戰(zhàn)高熱與黃疸，即charcot 三聯(lián)癥。1959年Reynolds與Darganin提出，在急性膽管炎的基礎(chǔ)上同時合并精神癥狀與休克即可診斷為急性梗阻性膽管炎，其臨床表現(xiàn)也被稱為Reynolds 五聯(lián)癥［1-2］。急性膽管炎通常起病急、進展快，如未及時解除梗阻，病情可快速發(fā)展為急性梗阻性化膿性膽管炎，嚴重威脅患者生命安全。2013 東京指南（TG13）報道，2000 年以后急性膽管炎的死亡率約為2.7%～10%［2］，而一項在日本和臺灣地區(qū)進行的多中心回顧性觀察研究中得出，根據(jù)TG13 嚴重程度分級，輕度、中度、重度急性膽管炎患者30 d 死亡率分別為：1.4%、2.7%與5.2%［3］。所以早期正確地診斷、及時有效的治療可大大改善患者預(yù)后，降低患者死亡率。

1 急性膽管炎的病因及病理生理

膽道梗阻、膽汁感染是導(dǎo)致急性膽管炎發(fā)作的兩大因素。引起膽道梗阻的最常見病因為膽總管結(jié)石，其次是膽道支架阻塞與膽道腫瘤，以及膽道蛔蟲、膽管狹窄、醫(yī)源性膽道損傷、Oddi括約肌水腫痙攣等［3-4］。此外，TG13在更新的指南中還提出Mirizzi 綜合征與Lemmel 綜合征也是誘發(fā)急性膽管炎的病因。

急性膽管炎的基本病理改變是膽道梗阻導(dǎo)致膽道壓力增高，正常情況下，膽管的壓力為10～15 cmH2O，同時膽汁的通暢流動與膽管上皮細胞的免疫防御功能可保持膽道無菌，當(dāng)膽管壓力大于25 cmH2O 時，過大的壓力可破壞該防御功能，逆行的細菌即可誘發(fā)膽道感染［5］。當(dāng)膽管壓力大于30 cmH2O 時，肝膽汁的分泌則將受到抑制，此時帶細菌的膽汁可逆行引起肝內(nèi)膽管和周圍肝細胞的炎性病變，甚至誘發(fā)肝膿腫。大量病菌還可通過毛細膽管進入肝血竇，或者經(jīng)膽小管黏膜進入相鄰門靜脈分支，或直接進入肝內(nèi)淋巴管，從而導(dǎo)致膽源性膿毒血癥，甚至出現(xiàn)感染性休克、多器官功能衰竭，嚴重者還可導(dǎo)致患者死亡［6-7］。近年來，也有學(xué)者提出急性膽管炎的發(fā)展還可能與迷走神經(jīng)興奮性的增加相關(guān)［8］，但由于其相關(guān)研究相對較少，迷走神經(jīng)在急性膽管炎中的作用還需我們進一步探討。

2 老年患者的臨床特點

全國第7 次人口普查顯示，我國60 歲及以上人口占18.70%，其中65 歲及以上人口占13.50%，我國人口老齡化程度進一步加深。隨著我國老齡化進程的逐步加快，老年人的醫(yī)療保健問題日益嚴峻，對老年患者實施合理、精細、個體化的醫(yī)療則尤為重要。老年患者通?；A(chǔ)疾病多，具有手術(shù)及麻醉風(fēng)險高，術(shù)中易出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定、肺部及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥［9-10］、術(shù)后脫機拔管困難等風(fēng)險。同時由于老年患者自身器官功能衰退，機體的感應(yīng)能力也隨之下降，對疼痛與感染的反應(yīng)性降低，臨床上往往表現(xiàn)為癥狀、體征與實際病理變化不一致，甚至以休克、神志改變?yōu)槭装l(fā)癥狀。并且大多老年患者機體防御與免疫功能較低下，如不及時診治，病情可快速發(fā)展，病死率高［11-14］。

3 治療

3.1 病情評估與初始治療

2018 東京指南（TG18）認為早期膽道引流與抗生素治療是急性膽管炎的治療原則，并強調(diào)一旦確診為急性膽管炎就應(yīng)開始初始治療，包括補液、嚴密監(jiān)測血壓、心率、呼吸、尿量等，同時還主張早期應(yīng)用除阿片類鎮(zhèn)痛劑及與之類似藥物之外的鎮(zhèn)痛藥［15］。由于老年患者大多伴有基礎(chǔ)疾病，有學(xué)者指出還需積極控制術(shù)前并存病，以保障老年患者圍術(shù)期的安全［14］。

對于剛?cè)朐旱睦夏昊颊?，若懷疑出現(xiàn)膿毒癥，除進行TG18 膽管炎嚴重程度分級外，還可行快速膿毒癥相關(guān)序貫器官衰竭（qSOFA）評分，即收縮壓≤100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、呼吸頻率≥22 次/分、格拉斯哥昏迷評分＜15分，若滿足兩個或兩個以上標準，則提示該患者死亡風(fēng)險增加，這有助于臨床醫(yī)生識別危重患者，同時對于少于兩個qSOFA評分標準的患者仍需予以重視，并積極治療［16-17］。由于qSOFA評分敏感性較低，如有條件可對患者行SOFA評分，若SOFA評分≥2分，即可診斷為膿毒癥，得分越高提示預(yù)后愈差。在膿毒癥的基礎(chǔ)上，如果出現(xiàn)持續(xù)性低血壓，經(jīng)積極抗休克治療后仍需血管活性藥來維持平均動脈壓≥65 mmHg，且血乳酸水平＞2 mmol/L，則提示膿毒性休克。一旦確診膿毒性休克，在早期使用抗生素的同時還應(yīng)早期進行液體復(fù)蘇、容量替代治療和血管活性藥物的使用，值得注意的是，在容量替代治療時建議使用晶體液，并且不推薦使用羥乙基淀粉（HES），因為使用HES 有更高的病死率以及有連續(xù)腎臟替代治療的風(fēng)險。如果經(jīng)液體復(fù)蘇和血管活性藥物的治療后，血流動力學(xué)仍不穩(wěn)定，可考慮使用糖皮質(zhì)激素，以降低病死率［18］，并積極為早期膽道引流做準備。

3.2 抗生素治療

急性膽管炎抗菌治療的主要目的是限制全身的膿毒性反應(yīng)和局部炎癥，對于一般患者，建議在診斷后6 h 內(nèi)進行抗感染治療，而對于膿毒癥或膿毒性休克的患者，應(yīng)在確診后1 h 內(nèi)開始靜脈注射抗菌藥物治療，相關(guān)文獻指出在出現(xiàn)膿毒癥或膿毒性休克的情況下，每延遲1 h 使用抗生素，死亡率就會顯著增加［19］。急性膽管炎的常見致病菌是大腸桿菌，近年來由于產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）的大腸桿菌和克雷伯菌發(fā)生率的增加，頭孢菌素類、青霉素衍生類和氟喹諾酮類藥物則不敏感，早期行經(jīng)驗性抗感染治療時可選用碳青霉烯類、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星等抗生素，而重癥膽管炎患者的經(jīng)驗性抗感染治療，還應(yīng)加用抗假單胞菌藥物和抗腸球菌的藥物。在選擇經(jīng)驗性抗感染治療時應(yīng)考慮患者感染時的位置（即社區(qū)或者醫(yī)院）、當(dāng)?shù)夭≡w流行率、社區(qū)和醫(yī)院中常見的病原體易感模式以及潛在的藥物不耐受和藥物的毒性，同時還應(yīng)早期行血培養(yǎng)及藥敏實驗，以確定病原菌和藥物敏感性，并及時評估有無“降階梯”可能，縮小抗菌范圍［4，19-20］。

3.3 膽道引流

早期膽道引流是急性膽管炎最重要的治療手段，主要包括外科手術(shù)、內(nèi)鏡治療和經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（PTCD），其中內(nèi)鏡治療被視為急性膽管炎的一線治療方案。一旦被診斷為中、重度膽管炎或輕度膽管炎抗生素治療無效，就應(yīng)考慮膽道引流［21］。

內(nèi)鏡治療可快速解除膽道梗阻，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、操作時間短等特點，對老年患者而言是一種較為安全的術(shù)式，其引流方式可選擇內(nèi)鏡逆行性膽胰管造影（ERCP）+內(nèi)鏡下鼻膽管引流（ENBD）或ERCP+膽道支架引流（ERBD）。ERCP+ENBD能重復(fù)造影，還可通過鼻膽管監(jiān)測膽汁性質(zhì)和沖洗膽管，但患者主觀舒適度差、易導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，而ERCP+ERBD則具有舒適度好，不易丟失電解質(zhì)等特點，但容易堵塞，且較ENBD更有侵入性，所以可根據(jù)膽汁性質(zhì)和患者耐受度等選擇合適的引流方式［21-22］。關(guān)于膽道引流的時機，目前仍無統(tǒng)一定論，Parikh等［23］通過一項回顧性研究提出，入院后24 h內(nèi)行ERCP可縮短住院時間和降低住院費用，但其死亡率較24～48 h 行ERCP患者無明顯差別，而超過48 h行ERCP則增加了患者的死亡率，認為急性膽管炎患者行ERCP 的時限不應(yīng)超過48 h。Lee等［24］也在其文章中提出，ERCP每延遲1 d，持續(xù)性器官衰竭的發(fā)生率就會增加17%，且大于48 h行ER?CP 的患者30 d 死亡率更高。由于急性膽管炎患者大多合并膽管結(jié)石，全身情況較好的老年患者，可考慮膽道引流的同時行內(nèi)鏡下球囊擴張術(shù)（EPBD）或內(nèi)鏡下大球囊擴張術(shù)（EPLBD）取石，但不建議行內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)（EST）取石，因為急性膽管炎是EST 術(shù)后出血的主要原因之一［21］。由于大多老年患者病情較重、全身情況較差，如果取石困難或結(jié)石較大，則建議先行膽道引流，待患者病情穩(wěn)定、一般情況好轉(zhuǎn)后，擇期行進一步治療以去除病因［25］。PTCD作為膽道引流的二線方案，在出現(xiàn)內(nèi)鏡下插管困難、預(yù)測操作時間較長時，為保障患者安全，可選擇PTCD 作為替代治療，對于肝門或肝門以上位置的梗阻所導(dǎo)致的膽管炎，PTCD 可作為首選治療方案［26］，但PTCD 有出血、膽漏、導(dǎo)管脫落、水電解質(zhì)紊亂等風(fēng)險，選擇時仍需綜合評估患者情況。近年來隨著超聲內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，有學(xué)者提出超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下膽道引流術(shù)（EUS-BD）可作為內(nèi)鏡治療失敗后的替代治療，EUS-BD具有操作創(chuàng)傷小、不良事件發(fā)生率低、手術(shù)成功率高、長期成本低等特點，較PTCD 有更大的優(yōu)勢，但由于其較高的技術(shù)及設(shè)備要求，目前一般機構(gòu)尚未普及［27-29］。

腹腔鏡下膽總管查探取石術(shù)（LCBDE）具有在膽道引流的同時能一期清除膽管或膽囊結(jié)石、結(jié)石清除率高、術(shù)中可聯(lián)合膽道鏡/液電碎石儀取石、術(shù)后可放置T管監(jiān)測有無結(jié)石殘留及復(fù)發(fā)等特點，LCBDE在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛［30］。此外，術(shù)者還可根據(jù)術(shù)中膽管情況，判斷是否選擇一期縫合，一期縫合較T 管引流在手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等方面具有更大的優(yōu)勢［31］。有學(xué)者提出［32-33］在熟練掌握腹腔鏡及膽道鏡技術(shù)、嚴格把握手術(shù)適應(yīng)癥的前提下對高齡急性膽管炎患者行LCBDE 是可行的。Zheng 等［34］在一項376 例病例的回顧性研究中提出，LCBDE治療高齡患者是安全的、有效的。但也有學(xué)者認為［35］，年齡是進行腹腔鏡手術(shù)評估的重要影響因素，尤其是高齡急性梗阻性膽管炎患者，不建議把腹腔鏡手術(shù)作為其首選治療方案。一旦考慮行LCBDE，還應(yīng)注意膽總管水腫情況、結(jié)石大小及結(jié)石數(shù)量，這被認為是LCBDE 中轉(zhuǎn)開腹的獨立危險因素［36］，特別是老年患者，積極評估術(shù)前、術(shù)中的危險因素，可提高手術(shù)成功率，減少不良事件的發(fā)生。

3.4 營養(yǎng)支持治療

老年急性膽管炎患者大多病情較重、營養(yǎng)欠佳，甚至合并膿毒癥或膿毒性休克，2018 年歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（ESPEN）與2016 年美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（ASPEN）提出，在排除腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥的前提下，臨床重癥患者應(yīng)在48 h內(nèi)開始早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。早期的腸內(nèi)營養(yǎng)具有維持腸道的完整性與通透性，調(diào)節(jié)應(yīng)激、免疫反應(yīng)和降低胰島素抵抗等作用［37-38］。ASPEN指南里的一項薈萃分析指出，相對于延遲腸內(nèi)營養(yǎng)，早期腸內(nèi)營養(yǎng)可以顯著降低患者的死亡率［38］。但對有膽道梗阻的患者而言，腸內(nèi)營養(yǎng)會刺激膽汁分泌，從而加重膽道梗阻，此時應(yīng)慎重考慮腸內(nèi)營養(yǎng)，一旦梗阻解除，就應(yīng)積極啟動腸內(nèi)營養(yǎng)治療。若患者合并膿毒癥或膿毒性休克，在抗休克完成且血流動力學(xué)穩(wěn)定后可早期（48 h內(nèi)）行腸內(nèi)營養(yǎng)治療，如果患者不能或者不耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，不管其營養(yǎng)狀況如何，都不建議使用腸外營養(yǎng)，因為這可能會增加患者感染的風(fēng)險［19，38］。如果患者有高誤吸的風(fēng)險，可使用胃—空腸營養(yǎng)管行腸內(nèi)營養(yǎng)，以降低誤吸風(fēng)險。對于有條件的機構(gòu)，還可聯(lián)合營養(yǎng)科協(xié)同治療，積極改善患者預(yù)后。

4 小結(jié)

綜上所述，老年急性膽管炎患者大多癥狀不典型且病情危重，早期正確地識別與診斷、對癥支持治療的同時積極處理病因，可大大改善患者預(yù)后。同時，隨著社會老齡化進程的加快，對老年患者的臨床診治，值得每位臨床醫(yī)師重視。