熊彩霞,羅麗波, 屠鳳鳴, 王時,翟忠昌

(1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 婦產(chǎn)科,湖北 武漢 430022;2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 心臟大血管外科)

心臟移植是終末期心臟病患者唯一有效的治療手段[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展,因心力衰竭接受心臟移植的患者逐漸增多,其中有很多是尚未生育的育齡女性,由于心臟移植術(shù)后生活質(zhì)量的改善,希望結(jié)婚生育的心臟移植后患者逐年增加。心臟移植術(shù)后的妊娠具有高度的危險性。孕婦的風(fēng)險包括妊娠期高血壓疾病、排斥反應(yīng)增加和可能導(dǎo)致死亡的移植物功能喪失。胎兒風(fēng)險包括免疫抑制劑藥物的潛在致畸性、出生缺陷、早產(chǎn)、低出生體重及遺傳性心肌病等[2-3]。1988年,國外即報道了首例心臟移植術(shù)后成功妊娠的病例[4]。國內(nèi)最早在2015年有心臟移植術(shù)后成功妊娠的報道[5]。目前國內(nèi)外文章關(guān)于心臟移植術(shù)后妊娠多以個案報道和病例回顧性描述為主[6-8]。鮮有關(guān)于心臟移植術(shù)后妊娠孕婦行剖宮產(chǎn)術(shù)的護(hù)理經(jīng)驗介紹。2022年1月我院收治了1例心臟移植術(shù)后妊娠孕婦行剖宮產(chǎn)的病例。通過精細(xì)化護(hù)理,母嬰恢復(fù)良好,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者,女,37歲,2011年因“三尖瓣下移畸形”在我院行心臟移植手術(shù),術(shù)后給予他克莫司、嗎替麥考酚酯、醋酸潑尼松抗排斥治療。患者心臟移植術(shù)后10年自然受孕,末次月經(jīng)2021年5月20日,孕期規(guī)律服用他克莫司(1 mg,3粒/次,1次/12 h)、醋酸潑尼松(5 mg,2片/次,1次/d)、美托洛爾(50 mg,1次/d),定期復(fù)查血漿腦鈉肽(brain natriuretic peptide,BNP)及他克莫司血藥濃度。孕期產(chǎn)檢胎兒頸項透明層(nuchal translucency,NT)、無創(chuàng)基因檢查、羊水穿刺檢查、排畸B超均未見明顯異常。2022年1月24日,孕婦因“第1/0胎孕35周+3 d待產(chǎn)、心臟移植術(shù)后、心功能Ⅱ級(紐約心臟病學(xué)會New York Heart Association,NYHA分級)、二尖瓣、三尖瓣輕度關(guān)閉不全、高齡初孕婦”收入院。孕婦入院時生命體征:體溫:36.2℃,脈搏:78次/min,呼吸20次/min,血壓145/87 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);孕婦身高:164 cm,體重:70 kg;產(chǎn)科檢查:宮高30 cm,腹圍98 cm,胎心率146次/min。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸 孕婦入院后給予地塞米松促進(jìn)胎兒肺成熟治療,地塞米松6 mg肌肉注射,1次/12 h,共4次。請心血管內(nèi)科、心臟大血管外科、麻醉科、重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit,ICU)、新生兒科等相關(guān)科室會診后,于2022年1月26日在硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù),于當(dāng)日9:06剖出一女活嬰,Apgar評分第1分鐘8分、第5分鐘9分。產(chǎn)婦當(dāng)天11:20一般情況穩(wěn)定后安返病房。新生兒出生體重為2180 g,身長為46 cm,新生兒出生后因“早產(chǎn)、呼吸困難”轉(zhuǎn)新生兒科治療,于2022年1月31日生命體征平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回產(chǎn)科病房,與產(chǎn)婦母嬰同室。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 采用責(zé)任制整體護(hù)理,個案護(hù)理模式,安排高級護(hù)士或者中級護(hù)士作為責(zé)任護(hù)士。嚴(yán)密監(jiān)測母兒安危,并床邊重點交接班。孕婦入院后,給予氧氣吸入2 L/min,3次/d,30 min/次,胎心監(jiān)測1次/4 h。每日行床旁胎心監(jiān)護(hù),胎心監(jiān)護(hù)為無應(yīng)激試驗(non-stress test,NST),呈反應(yīng)型。指導(dǎo)孕婦半臥位休息,值班護(hù)士加強(qiáng)巡視,主動詢問孕婦有無不適。孕婦術(shù)前生命體征平穩(wěn),能安靜入睡。

2.2 剖宮產(chǎn)術(shù)后護(hù)理

2.2.1 產(chǎn)婦生命體征監(jiān)測及液體管理 心臟移植術(shù)后妊娠孕婦剖宮產(chǎn)手術(shù)期間發(fā)生心律失常的風(fēng)險增加,所以全程要進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測。但是更多的侵入性心血管監(jiān)測通常是不必要的[9]。產(chǎn)婦回病房后上心電監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測生命體征,產(chǎn)婦從手術(shù)室回病房后生命體征為:血壓:128/85 mmHg,心率85次/min,呼吸20次/min,血氧飽和度99%。術(shù)后24 h心率維持在85～98次/min。產(chǎn)婦從手術(shù)回病房后嚴(yán)格控制輸液量,用輸液泵控制輸液速度為40滴/min。產(chǎn)婦手術(shù)當(dāng)天輸液量為1800 ml,尿量2120 ml。

2.2.2 產(chǎn)科專科護(hù)理 產(chǎn)婦回病房后腹部傷口無滲血,腹部切口給予沙袋加壓包扎8 h,回室后前2 h每半小時按壓宮底查看子宮質(zhì)地及陰道出血情況。此產(chǎn)婦回室后宮底平臍,子宮質(zhì)硬,陰道出血少。術(shù)后6 h協(xié)助產(chǎn)婦翻身活動,檢查骶尾部皮膚無壓紅。術(shù)后8 h取沙袋后,協(xié)助產(chǎn)婦床上翻身活動,促進(jìn)血液回流及胃腸通氣。

2.2.3 下肢深靜脈血栓的預(yù)防 孕產(chǎn)婦血液呈高凝狀態(tài),是下肢靜脈血栓的高危人群。研究[10]表明:與非妊娠婦女相比,妊娠期靜脈血栓栓塞癥的發(fā)病率增加4～5倍。心臟移植術(shù)后妊娠孕婦圍術(shù)期存在血栓形成甚至心肺腦等重要臟器血栓等風(fēng)險。產(chǎn)婦術(shù)后經(jīng)下肢靜脈血栓風(fēng)險評估,Caprini評分量表評分為3分,處于中危狀態(tài),且產(chǎn)婦手術(shù)當(dāng)天復(fù)查D-二聚體為6.25 mg/L,需采用藥物+物理預(yù)防。產(chǎn)婦手術(shù)后第1天開始給予依諾肝素鈉注射液4000 IU皮下注射1次/d,直至出院。產(chǎn)婦回室給予間歇充氣加壓裝置按摩雙腿40 min,1次/d。指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行踝泵運動,運動5～10 min/次,3～5次/d。該產(chǎn)婦出院前行雙下肢深靜脈+淺靜脈超聲檢查提示: 雙下肢血流通暢,無血栓形成。

2.2.4 感染預(yù)防 心臟移植術(shù)后使用免疫抑制劑,增加了移植受體機(jī)會性病原體感染的風(fēng)險。剖宮產(chǎn)手術(shù)又為侵入性操作,增加了感染的可能性。有文獻(xiàn)[9]指出:該類孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)前需要預(yù)防性使用抗生素。該孕婦術(shù)前一天開始給予生理鹽水100 ml加注射用頭孢他啶他唑巴坦鈉1 g靜脈注射,2次/d,一直用到術(shù)后第6天。術(shù)后用0.5%聚維酮碘行會陰擦洗,2次/d。手術(shù)后指導(dǎo)產(chǎn)婦勤換會陰墊,保持全身皮膚清潔干燥。告知產(chǎn)婦術(shù)后可以漱口,保持口腔清潔衛(wèi)生。產(chǎn)婦術(shù)后24 h拔除導(dǎo)尿管,鼓勵其盡早下床活動。住院期間監(jiān)測體溫,血常規(guī)及超敏C反應(yīng)蛋白都處于正常范圍內(nèi)。

2.2.5 母乳喂養(yǎng)及預(yù)防接種 通過查閱文獻(xiàn)了解到:目前對于心臟移植術(shù)后妊娠產(chǎn)婦是否可以母乳喂養(yǎng)還沒有統(tǒng)一定論, 國際心肺移植學(xué)會(International Society for Heart and Lung Transplantation,ISHLT)指南不建議心臟移植受者母乳喂養(yǎng),這是因為環(huán)孢霉素和他克莫司能夠分泌到乳汁中去,嬰兒接觸免疫抑制劑的潛在風(fēng)險可能超過益處[11]。然而,據(jù)美國國家移植妊娠登記處(National Transplantation Pregnancy Registry,NTPR)報道[12]:6名服用他克莫司的心臟移植受者母乳喂養(yǎng)了10名嬰兒10周至14個月,隨訪這些孩子1.4～11.2年,沒有任何不良反應(yīng)發(fā)生。該產(chǎn)婦擔(dān)心服用的免疫抑制劑會通過乳汁被寶寶吸收從而影響寶寶健康,且家人擔(dān)心產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)影響休息,從而影響產(chǎn)婦身體恢復(fù),所以一致決定放棄母乳喂養(yǎng),改用奶粉喂養(yǎng)寶寶.經(jīng)與管床醫(yī)生溝通,評估該產(chǎn)婦的心臟功能,指導(dǎo)產(chǎn)婦斷奶方式為口服維生素B6200 mg,3次/d,連服5 d。該產(chǎn)婦住院期間未出現(xiàn)乳房脹痛等情況。新生兒出生后按正常時間接種國家規(guī)定的各類疫苗,因為卡介苗是減毒活疫苗,接種禁忌癥有:免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫治療者。擔(dān)心新生兒出生后免疫功能不穩(wěn)定,且新生兒出生體重不足2.5 kg。按照卡介苗接種要求,推遲卡介苗接種時間,該產(chǎn)婦的寶寶是出生后一個月接種卡介苗,未出現(xiàn)接種不良反應(yīng)。

2.3 心臟功能監(jiān)測 妊娠對孕婦心臟的影響包括[13]:血容量增加、心臟負(fù)荷增加、心輸出量增加等。因此,心臟移植后妊娠孕婦在懷孕期間更應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測心臟功能。該孕婦懷孕期間定期復(fù)查BNP及心臟彩超。整個孕期心臟彩超顯示射血分?jǐn)?shù)在59%～68%之間。2022年1月17日,我院心電圖提示:完全性右束支傳導(dǎo)阻滯;心臟彩超提示:心臟呈移植術(shù)后改變,二尖瓣、三尖瓣輕度關(guān)閉不全。整個妊娠期間BNP:135.3～253.8 pg/ml,孕婦入院當(dāng)天查BNP為253.8 pg/ml,手術(shù)后第一天復(fù)查BNP為76 pg/ml,手術(shù)后BNP下降明顯,病情穩(wěn)定。

2.4 免疫排斥反應(yīng)的觀察和護(hù)理 一項觀察性研究報告[11]指出:心臟移植后孕婦妊娠期間免疫排斥反應(yīng)發(fā)生率為4.5%～19%。通常這種免疫排斥反應(yīng)都是低級別的,沒有重大的臨床后果。一般來說,心臟移植后計劃懷孕的孕婦免疫排斥反應(yīng)發(fā)生率較低?？赡芘c孕前評估心臟及移植物功能穩(wěn)定后再懷孕有關(guān)。請心臟大血管外科會診及請教心臟移植病房高級護(hù)士,了解到免疫排斥反應(yīng)的癥狀與體征有:體溫升高、疲乏無力、 嗜睡、納差、呼吸困難等。該產(chǎn)婦在住院期間未出現(xiàn)免疫排斥反應(yīng)。

2.5 免疫抑制藥物的管理 患者心臟移植術(shù)后定期服用免疫抑制藥物,因結(jié)婚后有懷孕意愿,與醫(yī)生溝通后備孕期間停用嗎替麥考酚酯,每1～2周復(fù)查一次他克莫司血藥濃度。自然受孕后規(guī)律服用免疫抑制藥物他克莫司、醋酸潑尼松至手術(shù)當(dāng)日早晨。孕婦懷孕期間他克莫司血藥濃度維持在4.0～8.5 ng/ml。術(shù)后第1日復(fù)查他克莫司血藥濃度為10.8 ng/ml。服用抗排斥藥物須按照醫(yī)囑,定時定量,如果漏服,在6 h以內(nèi),按照原劑量補(bǔ)服,如果超過6 h則不再補(bǔ)服,下次服藥也不能擅自加量。他克莫司屬于親脂性藥物,藥物濃度受食物影響較大,最好是在餐前1 h或者餐后3 h服藥。該產(chǎn)婦整個妊娠期間抗排斥藥物都是固定10:00和22:00時服用,手術(shù)當(dāng)天是6:00及22:00服用,術(shù)后第1天繼續(xù)恢復(fù)到原來服藥時間。在住院期間,產(chǎn)婦測量他克莫司血藥濃度1次/3 d。早晨抽血時間一般在服藥前1 h。

2.6 心理護(hù)理 心臟移植術(shù)后妊娠的病例不多,且風(fēng)險極高,不論產(chǎn)婦還是家屬都要承擔(dān)極大的心理壓力。因為一直在使用抗排斥藥物,擔(dān)心藥物對胎兒有影響,又擔(dān)心胎兒遺傳母親的心臟病,對能否分娩健康嬰兒信心不足。同時,新生兒出生后轉(zhuǎn)新生兒科觀察及治療,產(chǎn)婦擔(dān)心孩子預(yù)后不好,存在焦慮等不良情緒。護(hù)理人員應(yīng)耐心傾聽產(chǎn)婦傾訴,向其介紹國際及國內(nèi)已經(jīng)成功的案例,告知緊張、焦慮的情緒易導(dǎo)致血壓上升,不利于恢復(fù),使其以積極的心態(tài)配合治療;主動與新生兒科取得聯(lián)系,了解新生兒情況,及時反饋給產(chǎn)婦,滿足產(chǎn)婦關(guān)注孩子健康的心理;指導(dǎo)產(chǎn)婦提升自我護(hù)理及照顧新生兒的能力,減少產(chǎn)褥期并發(fā)癥的發(fā)生,提高母嬰健康水平。