鐘娟平,程斐然,王興蕾,楊紅,張麗紅,孫璐, 豆欣蔓,楊子萱

(1.蘭州大學 護理學院,甘肅 蘭州 730011;2.蘭州大學第二醫(yī)院 護理部,甘肅 蘭州 730030;3.蘭州大學 第二臨床醫(yī)學院)

操作性疼痛是指在疾病的診療、護理和衛(wèi)生保健過程中,而產(chǎn)生的急性、短暫性疼痛,包括疫苗接種、靜脈穿刺、靜脈采血、肌肉注射、吸痰、氣管插管等[1]。研究[2-3]表明,在進行疼痛相關操作時,患兒通常以哭鬧的方式表示拒絕與反抗,不僅給醫(yī)護人員的操作帶來極大的挑戰(zhàn),還會導致患兒血壓增高、脈搏與呼吸加快等生理反應,甚至造成呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)受損。因此,虛擬現(xiàn)實技術、萬花筒、小丑照護等非藥物干預方案在兒童操作性疼痛中的應用引起了廣泛關注[4]。小丑照護是指具有一定專業(yè)知識與實踐能力的人員裝扮成小丑形象,將幽默、滑稽、夸張的專業(yè)表演與多種技巧相結(jié)合來吸引患兒注意力,誘導患兒表達積極情緒,忘記軀體疼痛以及心靈上的創(chuàng)傷,從而緩解患兒緊張情緒的一種方法[5-6]。為此,本文通過檢索國內(nèi)外相關文章,從小丑照護的概述、作用機制、干預方法等方面進行綜述,以期為相關研究的開展與臨床實踐提供參考。

1 概述

1.1 小丑照護 小丑照護又稱為小丑療法、醫(yī)療小丑,是將馬戲團的小丑技術應用于疾病的診療與護理過程中,以減輕醫(yī)療環(huán)境帶來的壓力、轉(zhuǎn)移患兒注意力使患兒心情愉悅,從而達到護理與治療效果[7-8]。目前,從事小丑照護的人員多為小丑護士、小丑醫(yī)生以及非專業(yè)小丑志愿者[9]。1968年,美國醫(yī)生亨特·帕奇亞當斯將小丑照護引入醫(yī)院,并進行推廣[10]。目前,歐洲大多國家將小丑照護作為一個專門的職業(yè),并且一些著名院校開設了醫(yī)療小丑專業(yè),以培養(yǎng)小丑照護的專業(yè)人才[11]。2013年,小丑照護在我國內(nèi)地逐漸開展,但是小丑照護團隊以志愿者為主,多應用于兒童與老年患者[12]。目前,國外將小丑照護應用于兒童侵入性操作的研究較多,且應用效果已得到證實[7]。由于我國醫(yī)療機構(gòu)中的小丑照護與舞臺上的小丑存在較大差異,戲劇性的表演可能會加大醫(yī)患之間的距離;此外,受傳統(tǒng)文化的影響,國人相對保守、內(nèi)斂,面對陌生人突如其來的表演會不知所措。因此,需借鑒國外的小丑照護方案,探索出適合我國國情的兒童疼痛相關操作的干預方案。

1.2 小丑照護在兒童操作性疼痛中的作用機制 痛苦的就醫(yī)記憶會引起患兒神經(jīng)系統(tǒng)功能的改變,進而增加醫(yī)療保健過程中的焦慮,導致患兒產(chǎn)生一系列不良反應[13]。研究[14-15]顯示,小丑照護可以刺激機體的免疫系統(tǒng)與內(nèi)分泌系統(tǒng),從而誘發(fā)患兒產(chǎn)生積極的、快樂的、幸福的情緒。首先,從生理方面看,小丑照護可以刺激患兒發(fā)出笑聲,促進大腦分泌更多的β-內(nèi)啡肽,β-內(nèi)啡肽的作用類似于阿片類藥物,可降低肌肉、神經(jīng)的緊張性,從而減輕疼痛[16];同時,β-內(nèi)啡肽有助于緩解焦慮和抑郁,是人體天然緩解情緒、導致愉悅感的物質(zhì)[9]。其次,從心理方面來看,醫(yī)療小丑可以轉(zhuǎn)移患兒的注意力,分散其對疼痛的感知以及減輕焦慮[17]。有研究[18]表明,小丑照護還可顯著降低住院兒童操作性疼痛時應激因子唾液皮質(zhì)醇的水平。雖然研究[7]顯示,小丑照護可以有效緩解疼痛、減輕焦慮、改善患兒的不良情緒,也提出了可能的作用機制,但是對于小丑照護在改善患兒不良情緒方面的具體作用機制尚缺乏統(tǒng)一性,未來可開展相關的機制研究。

1.3 小丑照護的表現(xiàn)形式 目前,小丑照護的扮演者不僅僅是接受過小丑專業(yè)課程培訓的志愿者、非專業(yè)藝人或者小丑訓練的藝人,還可以是醫(yī)生或護士,他們利用戲劇療法、表演、笑話、游戲等方法,以幽默的“快樂療法”幫助患兒克服內(nèi)心的焦慮與恐懼情緒,將小丑技術與積極心理學知識相結(jié)合,幫助患兒減輕疾病所帶來的痛苦及壓力,提供治療以外的情感支持[7]。小丑照護者通常采用紅鼻子、彩色服飾、夸張的面部表情、肢體語言結(jié)合面部繪畫等扮演成小丑,結(jié)合自身良好的共情能力、同理心,敏銳捕捉患兒的情緒,通過多種多樣的表演(如鬧劇、啞劇、雜耍、角色扮演、動畫音頻、視頻、講故事等),旨在轉(zhuǎn)移患兒就醫(yī)時的注意力[12]。

2 小丑照護在兒童操作性疼痛中的應用

2.1 靜脈穿刺 Javed等[19]在巴基斯坦開展的一項關于小丑照護用于經(jīng)外周置入外周靜脈導管的研究,采用隨機抽樣的方法將6～12歲的76名兒童分為實驗組與對照組各38例,試驗組采用小丑照護與肥皂泡互動,對照組采用常規(guī)護理,采用視覺模擬焦慮量表與Wong-Baker Faces疼痛量表對其進行評估,結(jié)果表明,醫(yī)療小丑和肥皂泡分散注意力是一種有效的非藥物方法,可以降低侵入性操作對兒童的焦慮和疼痛水平。Fusetti等[7]開展的一項Meta分析,共納入6項隨機對照試驗、517名靜脈穿刺的兒童,結(jié)果顯示,小丑照護可有效減輕兒童在靜脈穿刺過程中的疼痛,特別是對于年齡較大的患兒,但由于納入的研究存在高偏移風險,應謹慎考慮所得結(jié)果。Kristensen等[20]開展的質(zhì)性研究以38名4～15歲的急診入院且需靜脈穿刺的兒童為研究對象,研究者通過參與式觀察和非正式訪談收集了為期10個月的數(shù)據(jù),并輔以視頻記錄,結(jié)果顯示,靜脈穿刺過程中發(fā)現(xiàn)患兒和醫(yī)療小丑之間建立的互動對兒童有益,該研究強調(diào)了在患兒和醫(yī)療小丑之間建立信任關系并進行互動非常重要,小丑照護增強了患兒的疼痛管理能力和應對能力。

2.2 靜脈采血 Meiri等[21]采用隨機對照試驗的研究設計,將小丑照護應用于2～10歲兒童靜脈采血的過程中,結(jié)果顯示,局部麻醉可以緩解靜脈穿刺過程中的疼痛,同時,小丑照護也可以縮短兒童的焦慮時間。Sridharan等[22]研究也指出,小丑照護可以減輕兒童在靜脈穿刺時的疼痛。Kurudirek等[23]選取了166名7～12歲需要靜脈采血的兒童,試驗組采用小丑照護,對照組采用常規(guī)護理,采用視覺模擬量表和兒童恐懼量表進行評估,結(jié)果表明,干預組兒童疼痛和恐懼感明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義,該研究強調(diào)進行小丑照護時,小丑醫(yī)療團隊首先要營造積極輕松的氛圍。

2.3 預防接種 目前,國內(nèi)外將小丑照護應用于預防接種方面的研究相對較少。李軍莉等[24]結(jié)合兒童心理特點及我國3～6歲兒童預防接種流程,制定適合我國兒童預防接種的小丑照護干預方案后,選取100名3～6歲進行預防接種的兒童為研究對象,對照組采用常規(guī)護理,試驗組采用常規(guī)護理聯(lián)合小丑照護,結(jié)果顯示,小丑照護不僅可以減輕兒童預防接種時的疼痛,還能提高兒童接種依從性、縮短哭鬧時間;可能的機制是小丑照護通過刺激機體的內(nèi)分泌系統(tǒng),促進患兒產(chǎn)生積極的情緒,降低啼哭的發(fā)生率[25]。

2.4 換藥 李榮等[26]開展的一項家庭參與式小丑照護用于腫瘤患兒經(jīng)外周置入中心靜脈導管置入和維護中的研究,采用便利抽樣的方法選取就診患兒120例,分為實驗組和對照組各60例,實驗組采用家庭參與式小丑照護團隊進行干預,在患兒置管后1 d,對患兒父母進行導管維護相關知識教育,在維護結(jié)束后與患兒達成約定,給予言語和小禮物鼓勵,最后向患兒父母發(fā)放導管維護操作手冊,對干預措施進行反饋評價;對照組采用常規(guī)護理,結(jié)果顯示,小丑照護能夠緩解兒童PICC置管時的疼痛,增加患兒家屬對靜脈穿刺滿意度,提高患兒導管維護的依從性,差異有統(tǒng)計學意義。Felluga等[27]的一項研究調(diào)查了小丑照護在燒傷、傷口包扎患兒中的應用情況,研究者采用兒童數(shù)字評分表和Wong-Backer量表評估患兒焦慮水平,結(jié)果顯示,小丑照護能夠極大緩解患兒的焦慮,得到了患兒及其父母的贊賞,但對減輕疼痛的效果并不明顯。Yildirim等[28]探討醫(yī)院小丑護士對兒童換藥時依從性的影響,該研究納入3～7歲的50名兒童進行干預,試驗組與對照組各25名,試驗組在進行燒傷敷料換藥時有小丑護士,對照組采用常規(guī)護理,結(jié)果顯示,試驗組兒童換藥依從性好,情緒更加穩(wěn)定。

2.5 其他 Hansen等[29]進行的一項前瞻性隨機對照研究,該研究對60名注射肉毒桿菌素的兒童進行研究,試驗組在治療期間有女性小丑在場,對照組為常規(guī)護理,結(jié)果顯示,小丑的效果與患兒的性別相關,女性小丑對女孩有積極的影響,而對8歲以下的男孩有消極的影響。Meiri等[30]納入2～6歲的93名兒童,隨機分為兩組,一組由兒科醫(yī)生在護理人員在場的情況下體檢,另一組在醫(yī)療小丑的幫助下進行體檢,結(jié)果顯示,小丑組的不適感持續(xù)時間明顯短于對照組,同時改善了患兒及照護者的整體體驗,幫助兒科醫(yī)生進行全面的體檢。此外,小丑照護作為一種干預方案,以上研究結(jié)果均顯示小丑照護組的干預效果都優(yōu)于對照組,小丑照護可作為一種安全、價廉且有效的非藥物干預的補充療法。

3 小丑照護在減輕兒童操作性疼痛中的應用效果

小丑照護干預的主要目的是在兒童操作性疼痛中,減輕患兒疼痛、降低焦慮和恐懼水平、減少啼哭發(fā)生次數(shù)、提高滿意度、改善就醫(yī)體驗。研究[31-32]表明,兒童通常比成人有更高的恐懼與更低的疼痛閾值水平,并且超過90%以上的住院兒童經(jīng)歷過操作性疼痛,其被認為是兒科最大的疼痛來源之一。兒童操作性疼痛成為兒科最常見和最痛苦的經(jīng)歷,這些經(jīng)歷可能會導致針頭恐懼和焦慮等應激反應,主要原因是由于患兒認知能力有限、缺乏自我控制能力、依懶性強[33-34]。余小燕等[5]的Meta分析顯示,小丑照護可以有效緩解患兒在接受侵入性操作時的焦慮與疼痛水平,但是對于緩解父母焦慮的情緒尚缺乏有效的證據(jù)。小丑照護在兒童靜脈穿刺時降低患兒焦慮與恐懼水平方面效果顯著,并且加強小丑照護對患兒父母的研究。Ding等[35]的一項小丑照護緩解兒童疼痛的有效性的Meta分析與系統(tǒng)評價,該研究納入了9項原始研究共852名兒童,結(jié)果顯示,與常規(guī)護理相比,小丑照護有利于緩解疼痛,對2～7歲的兒童效果顯著,同時縮短了哭泣的時間和住院時間。

4 應用小丑照護存在的問題與對策

在兒童操作性疼痛中,兒童的抗拒不配合、父母的焦慮,都會給醫(yī)護人員的工作增加難度。目前,小丑照護在國際醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展成熟且廣泛應用。然而,我國尚缺乏規(guī)范的小丑照護相關規(guī)章制度、教育體制、人才培養(yǎng)方案、資格認證體制。因此,為確保小丑照護在兒童操作性疼痛中順利實施,還需從以下幾方面進行改進:(1)小丑照護的個體化。兒童的個體差異性,不同的年齡組對小丑照護表現(xiàn)出不同的認知水平,因此,建議未來的研究加強小丑照護用于不同年齡組進行干預、評估及評價。(2)小丑照護的本土化。借鑒國外成熟小丑照護模式,開展本土化、個性化的可行小丑照護模式具有重要的臨床價值。(3)小丑照護的專業(yè)化。作為一門跨學科的治療方法,不僅需要進行專業(yè)化的培訓,還要提供個性化全程醫(yī)療服務,向更職業(yè)化的方向發(fā)展。(4)小丑照護的規(guī)范化。由于小丑照護相關人員的培訓、資質(zhì)認證以及臨床實踐等方面還未規(guī)范化,未來還需進一步研究小丑照護培訓方式、培訓內(nèi)容、完善規(guī)章制度,同時還需培訓相關內(nèi)容以及資質(zhì)考核認證。(5)目前的研究大多顯示小丑照護對兒童靜脈穿刺有顯著效果,但是由于納入樣本量有限、研究方法、評價量表間存在差異,確定小丑照護對兒童靜脈穿刺的效果未來還需開展大樣本、多中心的隨機對照試驗或者進行循證的研究,從而推動小丑照護在醫(yī)療環(huán)境中的應用與發(fā)展。