韋宗勇，零佩東

南寧市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣西南寧 530022

膝骨性關(guān)節(jié)炎主要為患者膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面軟骨出現(xiàn)原發(fā)性或者繼發(fā)性的退變，并造成結(jié)構(gòu)紊亂，加上軟骨剝脫、軟骨下骨質(zhì)增生，極易使患者關(guān)節(jié)畸形或受損，最終引起膝關(guān)節(jié)功能障礙，直接降低生存質(zhì)量[1]。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，我國60 歲以上人群發(fā)生膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率占50%，而70 歲以上人群的發(fā)生率達(dá)到78%左右[2]。針對此，臨床應(yīng)盡早選擇適宜的治療方案，以此達(dá)到控制病情、保障患者預(yù)后的目的。目前，臨床多選擇藥物、手術(shù)、非藥物等方式進(jìn)行治療，其中玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的效果明顯，但僅能減輕疼痛及腫脹情況，效果較為局限，甚至延長治療周期，不利于病情的盡快康復(fù)。近幾年，中醫(yī)技術(shù)不斷發(fā)展，提出溫針灸治療方法，其作為中醫(yī)常見的外治療法，若能夠與關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射聯(lián)合治療，可顯著提升療效，促進(jìn)病情盡快恢復(fù)[3]。其中溫針灸融合了針刺與艾灸兩種療法，治療期間針刺對應(yīng)穴位后，通過艾灸的方式，使得艾灸產(chǎn)生的熱力從針體到達(dá)穴位深處，以此達(dá)到去濕除寒、疏經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀的作用。因此，本文對溫針灸聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療效果進(jìn)行綜述，旨在為該類患者的治療提供新方向。

1 玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療疾病的效果

關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射作為臨床治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的常見療法，不僅能夠控制病情發(fā)展，還可促進(jìn)軟骨再生，廣泛應(yīng)用于臨床。在膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生過程中，患者膝關(guān)節(jié)滑膜細(xì)胞的分泌能力出現(xiàn)異常，從而使骨質(zhì)老化，并造成關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑液的理化特征出現(xiàn)變化，加速滑膜細(xì)胞凋亡，直接破壞其關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑液，構(gòu)成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨呈現(xiàn)持續(xù)性受損的情況[4]。而玻璃酸鈉屬于關(guān)節(jié)滑液的重要成分，也是軟骨基質(zhì)的主要部分，通常分布在滑液、房水、關(guān)節(jié)軟骨、皮膚等多處組織內(nèi)，具有調(diào)節(jié)生物化學(xué)過程的作用，將其注入患者關(guān)節(jié)腔，使其在覆蓋在痛覺感受器的同時(shí)刺激內(nèi)源性玻璃酸鈉產(chǎn)生，改善金屬蛋白酶的活性能力，從而發(fā)揮潤滑效果，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，并減輕關(guān)節(jié)攣縮情況，達(dá)到抗炎效果，控制軟骨變性變化表面，改善病理性關(guān)節(jié)炎。此外，針對該類患者而言，通過玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射能夠避免關(guān)節(jié)軟骨降解，防止軟骨細(xì)胞凋亡，并利用保存線粒體的方式保證軟骨細(xì)胞的正常代謝。同時(shí)可減輕疼痛，增強(qiáng)患者肌動活度[5]。最早于2007 年，我國骨關(guān)節(jié)炎的治療指南上曾建議，對于口服治療不佳的骨關(guān)節(jié)炎患者，可采取玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射進(jìn)行治療，值得注意的是，治療前應(yīng)抽吸關(guān)節(jié)液。直至2016 年，相關(guān)指南中證實(shí)了該療法的效果，并明確了玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射在該病治療中的價(jià)值[6]。在此期間，不斷有學(xué)者對此展開研究，例如陳祖旺等[7]選擇膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎老年患者進(jìn)行觀察，對比常規(guī)西藥與玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射的效果，結(jié)果顯示觀察組骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)、視覺模擬評分（Visual Analogue Scale, VAS）及基質(zhì)金屬蛋白酶-3、基質(zhì)金屬蛋白酶-9、白介素-1β、腫瘤壞死因子-α 均優(yōu)于對照組，且總有效率高于對照組（P＜0.05），進(jìn)一步證實(shí)了玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射的效果，可有效清除炎性反應(yīng)，改善基質(zhì)金屬蛋白酶的表達(dá)。王東偉等[8]的研究中，對膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行常規(guī)西藥與玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療，結(jié)果顯示，觀察組VAS 及膝關(guān)節(jié)評分均優(yōu)于對照組，且關(guān)節(jié)液炎性因子較對照組更低（P＜0.05），說明玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射的效果更為理想。另有研究指出，在患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)注入玻璃酸鈉，能夠減少因代謝產(chǎn)物導(dǎo)致的不良反應(yīng)，并大幅降低關(guān)節(jié)腔中的壓力，促進(jìn)炎性反應(yīng)緩解，同時(shí)修復(fù)滑膜軟骨，改善膝關(guān)節(jié)功能，提升關(guān)節(jié)活動度，控制病情發(fā)展。除此之外，玻璃酸鈉還可保護(hù)并覆蓋關(guān)節(jié)組織，使得內(nèi)源性高分子的玻璃酸鈉產(chǎn)生，從而控制蛋白多糖自軟骨基質(zhì)內(nèi)游離，有效防止關(guān)節(jié)軟骨變性。臨床經(jīng)動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，玻璃酸鈉能夠改善膝關(guān)節(jié)滑膜的厚度，并降低多種炎性因子的表達(dá)，有效減輕疼痛[9]。既往，臨床認(rèn)為類固醇激素的鎮(zhèn)痛效果明顯，但玻璃酸鈉可促進(jìn)患者已經(jīng)出現(xiàn)病理變化的關(guān)節(jié)液趨于正常，同時(shí)顯著提升滑液中內(nèi)源性玻璃酸鈉水平。此外，治療前通過穿刺抽吸關(guān)節(jié)積液，并對其進(jìn)行沖洗，使得炎性物質(zhì)與軟骨碎屑隨著沖洗液流出，可有效改善關(guān)節(jié)腔內(nèi)部環(huán)境，促進(jìn)炎性反應(yīng)減輕，隨后將其注入患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)，可滋養(yǎng)并潤滑關(guān)節(jié)面，防止破壞軟骨基質(zhì)，同時(shí)避免關(guān)節(jié)面軟骨摩擦導(dǎo)致的疼痛出現(xiàn)，有效改善關(guān)節(jié)活動度[10]。由此可見，玻璃酸鈉不僅能夠減輕炎性反應(yīng)，同時(shí)可弱化疼痛受體，提升鎮(zhèn)痛效果，延長鎮(zhèn)痛時(shí)間。

2 溫針灸治療疾病的效果

2.1 疾病的中醫(yī)概述

中醫(yī)上認(rèn)為膝骨性關(guān)節(jié)炎屬于痹癥、骨痹等范疇，病因通常為外感風(fēng)寒濕邪、痹阻筋骨，或者長期勞損導(dǎo)致脈絡(luò)瘀阻、氣滯血瘀，加上老年人群自身體質(zhì)虛弱、肝腎虧虛、筋脈失養(yǎng)，使患者出現(xiàn)紅腫熱痛的癥狀?！稄埵厢t(yī)通》中曾提及“膝為筋之府……風(fēng)寒濕氣襲之”，說明該病的病機(jī)為外邪侵襲、肝腎虧虛[11]。

2.2 溫針灸

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，臨床發(fā)現(xiàn)溫針灸在該病治療中發(fā)揮重要作用。既往《素問》中曾表示“氣血者……溫則消而去之”，說明溫針灸是在針刺基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，于針尾點(diǎn)燃艾灸，通過針體將熱量傳入穴位深處，成為中醫(yī)較常見的外治療法[12]。臨床經(jīng)不斷研究，發(fā)現(xiàn)溫針灸融合了針刺與艾灸的雙重功效，經(jīng)針刺得氣后，將艾絨搓成團(tuán)，置于針柄上點(diǎn)燃，使得熱力傳入對應(yīng)穴位，不僅能夠減輕疼痛，消除炎性反應(yīng)，改善滑膜厚度，使得關(guān)節(jié)腔積液減少，同時(shí)可增強(qiáng)關(guān)節(jié)活動度，為預(yù)后提供保障[13]。此外，治療期間，持續(xù)不斷的熱力可發(fā)揮止痛除痹、溫經(jīng)通脈的效果，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)上看，溫針灸能夠控制氧化反應(yīng)，促進(jìn)患者機(jī)體中自由基代謝改善，防止膝關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞受損的同時(shí)進(jìn)行修復(fù)，以此發(fā)揮治療目的[14]。顧利軍等[15]曾選擇風(fēng)寒濕痹型膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行研究，分別予以常規(guī)中藥與溫針灸治療，結(jié)果顯示觀察組總有效率、膝關(guān)節(jié)功能評分均高出對照組（P＜0.05），但不良反應(yīng)較少，同時(shí)基質(zhì)金屬蛋白酶抑制物-1 改善程度均優(yōu)于對照組（P＜0.05），證實(shí)溫針灸的效果明顯，可改善患者膝關(guān)節(jié)功能，安全性高。侯海斌等[16]的研究中，對112 例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行觀察，對比常規(guī)西藥與溫針灸的效果，結(jié)果顯示觀察組總有效率為96.4%，高出對照組的76.8%，且治療后的膝關(guān)節(jié)評分、骨代謝指標(biāo)、血清炎性因子均優(yōu)于對照組（P＜0.05），提示溫針灸可改善骨代謝指標(biāo)，增強(qiáng)關(guān)節(jié)功能，效果理想。隨著臨床不斷深入研究，發(fā)現(xiàn)針刺是選擇膝蓋周圍相關(guān)穴位，利用捻、提、轉(zhuǎn)、插等手法，可對針刺位置發(fā)揮止痛、活血祛瘀的效果，同時(shí)可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫能力；而溫針灸具備針刺與艾灸的雙重效果，除了常規(guī)針刺的作用之外，還存在艾灸的熱力、藥力以及紅外輻射，有效促進(jìn)血液循環(huán)，并可清除膝關(guān)節(jié)周邊軟組織的炎性反應(yīng)。潘勝蓮等[17]為對比溫針灸與常規(guī)針刺的效果，選擇80 例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)入試驗(yàn)，持續(xù)治療28 d 后，發(fā)現(xiàn)觀察組的VAS、生活質(zhì)量、骨性關(guān)節(jié)炎評分均優(yōu)于對照組，且總有效率90%高出對照組的50%（P＜0.05），提示溫針灸的療效明顯，可促進(jìn)患者生活質(zhì)量提升，并改善骨關(guān)節(jié)的活動度，快速減輕疼痛。另外，電針也是在常規(guī)針刺上發(fā)展而來的，并與現(xiàn)代電針儀器相聯(lián)合，利用儀器對針刺穴位產(chǎn)生電刺激，以此提升針感，為患者提供更為精確的治療。王禹[18]的研究中，針對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者開展電針、溫針灸療法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組膝關(guān)節(jié)功能評分、總有效率、炎性因子水平均優(yōu)于對照組，且膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬緩解時(shí)間短于對照組（P＜0.05），說明溫針灸可促進(jìn)疼痛、僵硬癥狀快速減輕，同時(shí)減輕炎性反應(yīng)，增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)功能。總而言之，相較于針刺、電針，溫針灸的效果更好，能夠快速減輕疼痛，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能改善，促進(jìn)生活質(zhì)量提升，值得推廣。

2.3 取穴特點(diǎn)

2.3.1 常規(guī)取穴 目前，臨床針對溫針灸多選擇膝關(guān)節(jié)周邊的穴位，例如內(nèi)外膝眼、血海、足三里、曲泉、梁丘、陰陵泉、鶴頂、阿是穴等，均具備活血祛瘀、疏通經(jīng)絡(luò)、除痹散結(jié)的作用，同時(shí)可改善局部血液循環(huán)[19-20]。除了上述穴位之外，還可按照穴位的遠(yuǎn)治原則，通過辨證增加遠(yuǎn)端穴位，以此提升療效。曾有學(xué)者選擇梁丘、血海、陽陵泉、委中、犢鼻穴進(jìn)行溫針灸，同時(shí)按患者具體病情及身體狀況選擇其他穴位進(jìn)行輔助治療，此外，通過辨證取穴的方式，針對寒盛者采取腎俞、關(guān)元穴；風(fēng)盛者選擇風(fēng)池、風(fēng)府穴；熱盛者增加大椎、曲池穴；濕盛者選擇陰陵泉與足三里[21-22]。

2.3.2 特殊取穴 近些年，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的完善發(fā)展，提出腹針療法，有報(bào)道針對膝骨性關(guān)節(jié)炎患者選擇腹針療法進(jìn)行治療，治療中選擇大橫、關(guān)元、外陵、中脘穴、健側(cè)氣旁、患側(cè)下風(fēng)濕點(diǎn)進(jìn)行針刺，發(fā)現(xiàn)治療效果明顯[23]。另外還有研究發(fā)現(xiàn)腹針療法能夠改善膝骨性關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)液內(nèi)炎性指標(biāo)的水平[24]。據(jù)相關(guān)資料顯示，溫針灸中選擇中脘、足三里、氣海、外關(guān)、膻中、血海穴作為主穴，同時(shí)配以患側(cè)鶴頂、陽陵泉、梁丘、犢鼻、陰陵泉、血海穴，隨訪中發(fā)現(xiàn)膝骨性關(guān)節(jié)炎患者不僅膝關(guān)節(jié)功能可得到改善，同時(shí)其生活質(zhì)量提升，炎性反應(yīng)減輕，為預(yù)后提供保障[25]。

3 聯(lián)合治療的效果

雖然，溫針灸、玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的療效已經(jīng)臨床證實(shí)，但實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，部分患者經(jīng)單一治療的效果并不理想，對此有學(xué)者提出將兩者聯(lián)合，發(fā)現(xiàn)其可發(fā)揮協(xié)同增效的作用，不僅能改善膝關(guān)節(jié)功能，同時(shí)安全性高，不良反應(yīng)少，可成為綜合療法中較理想的方案之一[26]。馬美玉等[27]將膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者118 例納入研究，對比單一關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射與其聯(lián)合溫針灸的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)研究組總有效率為91.5%，高于對照組的67.8%，且治療后的VAS 評分以及不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對照組，而膝關(guān)節(jié)功能評分高于對照組（P＜0.05），說明研究組安全性高，同時(shí)可快速減輕疼痛，增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)功能。由此可見，溫針灸具備溫經(jīng)散寒及止痛的效果，可有效控制關(guān)節(jié)軟骨退變，與關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射聯(lián)合使用后，效果更為理想，可明顯增強(qiáng)患者的關(guān)節(jié)功能，不良反應(yīng)少，安全性高，為患者預(yù)后提供保障[28]。

4 小結(jié)

綜上所述，膝骨性關(guān)節(jié)炎的早期癥狀并不典型，且病情進(jìn)展速度較為緩慢，不僅給患者帶來極大痛苦，同時(shí)可能提升臨床治療的困難程度。既往常規(guī)西醫(yī)療法取得過一定的應(yīng)用價(jià)值，尤其是玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的效果顯著，可有效減輕疼痛，但單一治療的局限性較大，且長時(shí)間使用可能引起較多不良反應(yīng)，不利于病情盡快康復(fù)。隨著中醫(yī)技術(shù)的進(jìn)步，臨床發(fā)現(xiàn)在此基礎(chǔ)上聯(lián)合溫針灸的效果更好，其中針刺可促進(jìn)血液循環(huán)，消除炎性反應(yīng)，緩解疼痛、腫脹及肌肉痙攣程度，而艾灸能夠發(fā)揮疏通經(jīng)絡(luò)、溫陽散寒的目的，可有效增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)能力，溫針灸將艾灸與針刺融合，能達(dá)到協(xié)同治療的效果，促進(jìn)病情與癥狀明顯減輕，同時(shí)降低關(guān)節(jié)液內(nèi)的炎性表達(dá)，使得病變位置的組織病理產(chǎn)物消失，不僅改善局部代謝，同時(shí)達(dá)到消炎止痛的目的。除此之外，溫針灸還可促進(jìn)軟骨樣蛋白聚糖發(fā)生合成反應(yīng)，為關(guān)節(jié)軟骨輸送營養(yǎng)，有效修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨，促進(jìn)病情早日好轉(zhuǎn)，值得推廣。